MASSIMO CLERICI Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli studi di Milano BIcocca

1. Scuola Superiore di Formazione in Medicina. “Terza Scuola Invernale di Psichiatria sull’analisi del DSM IV.TR – I Disturbi d’Ansia”Zafferana Etnea (CT), 2-6.02.2008 Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze nel DSM IV-TR e nell’ICD-10 MASSIMO CLERICI Dipartimento di Neuroscienze e Tecnologie Biomediche Università degli studi di Milano BIcocca

2. ….l’evoluzione del problema Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

3. …aree di confine in psichiatria… la “doppia diagnosi”, oggi Abuso e Dipendenza da sostanze devono, inevitabilmente, essere considerati un disturbo del cervello, quanto ogni altro disturbo mentale Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), 2004

4. COMORBIDITY AND SUBSTANCE USE DISORDERS (Clark & MCClanahan, 1998) • NEGLI ULTIMI VENTI ANNI LA NOZIONE DI “DOPPIA DIAGNOSI” E’ STATA COMUNEMENTE IMPIEGATA PER INDICARE UN GENERICO CONCETTO DI “DISTURBO CORRELATO A SOSTANZE SOVRAPPOSTO AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI, O VICEVERSA” • SCARSAMENTE APPROFONDITO RIMANEVA - NELLA CONDIZIONE DI DD - LO STUDIO DI ASPETTI RILEVANTI QUALI: • LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA EFFETTI PSICHICI • DELLE SOSTANZE E SINTOMI DEL/DEI DISTURBI • PSICHIATRICI CONCOMITANTI • - LE QUESTIONI EZIOPATOGENETICHE • GLI EFFETTI A LUNGO TERMINE DELL’USO DI SOSTANZE • NEI DISTURBI MENTALI

5. LE POLITICHE IN MATERIA DI SOSTANZE IN EUROPA. LA SITUAZIONE DALL’OSSERVATORIO DI LISBONA • IL CONSUMO DI DROGHE NON ACCENNA A DIMINUIRE: NEI GIOVANI RISULTA, IN PERCENTUALE, DOPPIO RISPETTO AGLI ADULTI • SI STIMA CHE UNA PERSONA SU CINQUE IN EUROPA ABBIA PROVATO ALMENO UNA VOLTA NELLA SUA VITA UNA DROGA ILLECITA • I TOSSICODIPENDENTI “CRONICI” RAPPRESENTANO SOLO LO 0,5% DELLA POPOLAZIONE EUROPEA

6. Are Alcohol Figures Comparable between E-U Countries?

7. Studi epidemiologici di popolazione EPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, anni 80-92) • Il 20% di chi ha assunto almeno una volta una droga ha poi sviluppato un DCS • A partire da una diagnosi primaria di disturbo psichiatrico il 15% circa mostra co-diagnosi di disturbo correlato a sostanze (DCS) per droghe e il 30% circa per alcool

8. Progress in Addiction Medicine and Psychiatry(el-Guebaly, 2005; Section on Addiction Psychiatry – WPA) NEGLI ULTIMI 20 ANNI, L’ALLARGAMENTO DEL MERCATO HA SENZA DUBBIO FACILITATO L’INGRESSO NEI SERVIZI DI POPOLAZIONI CLINICHE A MAGGIORE VULNERABILITA’ BIOPSICOSOCIALE IN PRECEDENZA NON INTERESSATE DAL PROBLEMA: CIO’ HA SENSIBILMENTE COMPLICATO LE COSE

9. BACKGROUND • L’esperienza italiana nel campo dei disturbi correlati a sostanze è abbastanza diversa da quella della maggior parte degli altri paesi • One of the most peculiar elements of Italian health culture in the addiction field has been an ideologically oriented approach to addiction as a phenomenon, and to the organization of related services (Carrà G. & Clerici M, 2003; 2006) Addiction; Am J Addiction

10. ….l’organizzazione diagnostica attuale e i suoi limiti Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

11. Lo spettro dell’ansia comorbidità disturbo sintomi Ansia fisiologica Uso di sostanze e malattie organiche In campo psichiatrico nessun sintomo è patognomonico di uno specifico disturbo

12. I disturbi d’ansia nel DSM IV DSM II (1968): 3 categorie diagnostiche DSM IV TR (2000): 13 categorie diagnostiche

13. I disturbi d’ansia (DSM IV-TR) Attacco di panico Agorafobia Disturbo di panico senza agorafobia Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Fobia specifica (semplice) Fobia sociale Disturbo ossessivo - compulsivo Disturbo post-traumatico da stress Disturbo acuto da stress Disturbo d’ansia generalizzato Disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica Disturbo d’ansia indotto da sostanze Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

14. Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi (ICD-10) SINDROMI FOBICHE (agorafobia, fobie speciali, fobie specifiche/isolate, altre, non specificate) ALTRE SINDROMI ANSIOSE (sindrome da attacchi/ansia episodica parossistica, sindrome ansiosa generalizzata, sindrome mista ansioso-depressiva, altre sindromi ansiose miste, altre specificate, non specificate) SINDROME OSSESSIVO-COMPULSIVA (prevalenti ruminazioni e pensieri ossessivi, prevalenti atti compulsivi/rituali ossessivi, associazione di pensieri ossessivi ed atti compulsivi, altra, non specificata) REAZIONE A GRAVI STRESS E SINDROMI DA DISADATTAMENTO (reazione acuta da stress, sindrome post-traumatica da stress, sindromi da disadattamento, altra, non specificata)

15. Sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi (ICD-10) SINDROMI DISSOCIATIVE (da conversione: amnesia dissociativa, fuga dissociativa, stupore dissociativo, sindrome di trance e di possessione, sindromi dissociative motorie, convulsioni dissociative, anestesia e perdita sensoriale dissociative, sindromi dissociative/da conversione miste, altre, non specificate) SINDROMI SOMATOFORMI (sindrome di somatizzazione, sindrome somatoforme indifferenziata, sindrome ipocondrica, disfunzione vegetativa somatoforme, sindrome somatoforme da dolore persistente, altra, non specificata) ALTRE SINDROMI NEVROTICHE (nevrastenia, sindrome di depersonalizzazione-derealizzazione, altre specificate, non specificate)

16. Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive (ICD-10) • SINDROMI E DISTURBI PSICHICI E COMPORTAMENTALI DOVUTI ALL’USO DI…. un quarto e quinto elemento vanno aggiunti al codice per specificare la condizione clinica: • Intossicazione acuta • Uso dannoso • Sindrome di dipendenza • Stato di astinenza • Stato di astinenza con delirium • Sindrome psicotica • Sindrome amnesica • Sindrome o disturbo psichico residuo o ad esordio tardivo • Sindromi e disturbi psichici e comportamentali di altro tipo • Sindromi e disturbi psichici e comportamentali non specificati

17. Quali sistemi di classificazione per la DD? ICD-10 • Viene classificata nel gruppo diagnostico denominato”Sindromi e Disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive” • Prevede per ogni sostanza 10 sottoclassi, descrittive delle caratteristiche del quadro clinico • Viene inquadrata sulla base di un principio eziopatogenetico, dove l’assunzione di sostanze sarebbe primaria e il disturbo psicopatologico secondario CRITICHEstabilisce a priori un nesso di causalità; l’abuso/dipendenza non viene considerato di per se stesso come disturbo psichiatrico indipendente DSM IV: il sistema più usato in campo di ricerca • Disturbi da uso di sostanze (abuso, dipendenza) • Disturbi indotti da sostanze (intossicazione, astinenza, disturbi sindromici secondari) • Entrambi questi tipi di disturbo possono coesistere con qualsiasi altro disturbo di asse I CRITICHE tende a produrre diagnosi multiple; la doppia diagnosi finisce per avere un approccio eccessivamente medico e psichiatrico.

18. Considerazioni sui disturbi come presenti dal DSM IV Positive: • Migliorate conoscenze sui disturbi da un punto di vista fisiopatologico Negative: • Alto livello di comorbidità tra le varie forme • Overlapping dei sintomi • Frammentazione delle forme cliniche • Gradi di risposta terapeutica non specifici

19. PER QUANTO STABILE LA DIAGNOSI? • 44.3% mantengono la diagnosi di DCS • 40.2% hanno un disturbo dell’umore o d’ansia attuale • 66% mantengono la loro diagnosi di Asse II Verheul, R. Kranzler, H.R., Poling, J et al, (2000) Axis 1 and Axis II disorders in alcoholics and drug addicts: fact or artifact? J. Stud Alcohol 61, 101-110

20. Europ - ASI ASI – Addiction Severity Index European Official Version (Kokkevi & Hartgers, 1995; Pozzi & Tempesta, 1995) of Addiction Severity Index ASI McLellan AT, Kusher H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grisson G, & Pettinati H (1992) The fifth edition of the Addiction Severity Index: Historical critique and normative data; Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199-213

21. Maudsley Addiction Profile-MAP MAP - European Official Version Marsden, J., Nizzoli, U., Corbelli, C., Margaron, H., Torres, M., Prada De Castro, I., Stewart, D. & Gossop, M. (2000) New European instruments for treatment outcome research: reliability of the Maudsley Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal. European Addiction Research, 6, 115–122

22. ….la rilevanza epidemiologica Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

23. Percent of persons with mental illnesses who also will develop a substance use disorder Persons with mental illnesses Co-occurring disorder Up to 50%

24. I: Intossicazione A: Astinenza P: probabile I Disturbi indotti da sostanze DSM IV, TR

25. Co-occurrence between psychiatric disorders and substance use disorders in the general population

26. II Life-time prevalence – ECA-study N = 20.000 Substance use disorders • Bipolar disorders 61% • Schizofrenia 47% • Panic disorders 36% • Compulsive disorders 33% • Affective disorders 32% • Anxiety disorders 15%

27. III Pazienti psichiatrici che utilizzano sostanze Lifetime Prevalence and Odds Ratios of Mental Disorders by Substance Use Disorder: ECA Alcohol Drug Comorbid Disorder% O.R. % O.R. Any mental 36.6 2.3 53.1 4.5 Schizophrenia 3.8 3.3 6.8 6.2 Affective 13.4 1.9 26.4 4.7 Anxiety 19.4 1.5 28.3 2.5 Antisocial 14.3 21.0 17.8 13.8 Merikangas, 2004

28. National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)12-month prevalence, n = 43.093 Comorbidity substance use disorders and independent mood and anxiety disorders Independent disorder (DSM IV) • Persist more than 4 weeks after intoxication or • Psychiatric disorder established before abuse. Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

29. NESARC 12-month prevalence Mood disorders 8.2% Anxiety disorders 10.4 % SUD (Substance Use Disorders) 9.4 % • alcohol dependence 3.8 % • alcohol abuse 4.7 % • drug dependence 0.6 % • drug abuse 1.4 % Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

30. NESARC 12-month prevalence Independent mood and anxiety disorders and substance use disorders

31. Prevalence of SUD among persons with independent anxiety disorders Any anxiety disorder 15% • Panic disorder (with agoraphobia)24% • Social phobia 16% • Specific phobia 14% • Generalized anxiety syndrome 19%

32. Prevalence of SUD among respondents seeking treatment for mood and anxiety disorders Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

33. Prevalence of mood or anxiety disorders among respondents seeking treatment for SUD Grant et al., Arch Gen Psychiatry 2004

34. Conclusions Population studies The life-time risk for having a substance use disorder is 2-4 times increased among persons with a life-time mental disorder Clinical studies In general, comorbidiy is more common among those seeking treatment than in population samples

35. Depression Dysthymia Panic/Agoraphobia Social phobia Obsessive Compulsive Disorder Post Traumatic Stress Disorder Generalized Anxiety Disorder ADHD 18,5 % 31,9 % 21,0 % 16,0 % 3,4 % 5,9 % 25,2 % 15,8 % Prevalence of Current Axis-I Disorders (Jellinek sample) Kraanen et al., 2007

36. Prevalence of Co-morbidity (Jellinek sample) • High prevalence of co-current psychiatric disorders • - 47% of schizophrenics- 24% of anxiety disorders- 30% of in-patients in psychiatric hospitals • 50% of patients treated for alcohol or drug dependence has a other psychiatric disorder (Axis-I and/or Axis-II)

37. Are Specific Psychiatric Disorders Associated with Specific Substances?Percent of Patients Using Substance (Jellinek sample) Depression Panic/ Social phob ADHD Agoraphob

38. Co-current Psychiatric Disorder(Jellinek sample) • Panic disorder/ agoraphobia and social phobia primarily associated with tranquilizers • ADHD primarily associated with cocaine and opiate

39. Co-Occurring Disorders (Jellinek sample) • Health and social problems requiring costly care • At risk for homelessness and incarceration • Women are at risk of being victims of sexual abuse and domestic violence • Parents with co-occurring problems risk encounters with child welfare

41. Relazione al Parlamento “sullo stato delle Tossicodipendenze in Italia” – anno 2006

42. Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy Allo stato attuale il tasso di risposta dei DSM è del 55%. La prevalenza di doppia diagnosi è 2,4 per 100 utenti. L’età media dei pazienti è 42 anni (range 19-75), l’80% di essi è maschio; la diagnosi psichiatrica principale più frequente è il disturbo di personalità (37%), seguito da psicosi schizofrenica (31%), psicosi affettiva (17%), disturbo nevrotico (9%) e altre diagnosi (6%). La droga principale di abuso è l’alcool; il 63 % dei pazienti è inoltre dipendente da almeno un’altra sostanza.

43. Area n° DSM aderenti Utenti DD per 100 utenti Nord 12 3.5 Centro 1 0.6 Sud 5 2.3 Totale 18 2.4 Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione DSM e prevalenza utenti con comorbidità per area geografica

44. Diagnosi Totale % Psicosi schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9) 50 28.1 Psicosi affettive (296.0-296.9) 50 28.1 Altre psicosi non organiche (298.8-298.9) 6 3.3 Disturbi nevrotici e somatoformi (300.0-300.9, 307) 22 12.4 Disturbi di personalità (301.0-301.9) 50 28.1 Totale 178 100.0 Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione per diagnosi psichiatrica

45. Profilo di utilizzo Psic. schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9)  n=49 Psicosi affettive (296.0-296.9) n=50 Altre psicosi non org. (298.8-298.9) n=6 D. nevrotici e somatoformi   (300.0-300.9, 307) n=22 D. Personalità (301.0-301.9) n=50 Uso 23 (46.0) 25 (50.0) 1 (16.7) 2 (9.1) 23 (46.0) Abuso 44 (88.0) 38 (76.0) 8 (133.3) 18 (81.8) 63 (126.0) Dipendenza 19 (38.0) 28 (56.0) 7 (116.0) 35 (159.1) 25 (50.0) Studio epidemiologico sulla comorbidità tra disturbi mentali e disturbi correlati all’uso di sostanze (droghe e/o alcool) nei DSM italiani (PADDI Study - Psychiatric and Addictive Dual Disorders in Italy) Distribuzione per diagnosi e profili di utilizzo delle sostanze [1] [1] Tra parentesi è riportata la percentuale del profilo di utilizzo calcolato sul totale di ogni diagnosi psichiatrica (è possibile che tale percentuale sia maggiore del 100% nei casi in cui il soggetto abusi contemporaneamente di più di una sostanza o sia dipendente da altre sostanze)

46. Sostanza Utilizzata Psicosi schizofreniche (295.0-295.9) e stati paranoidi (297.0-297.9) n=49 Psicosi affettive (296.0-296.9)   n=50 Altre psicosi non organiche  (298.0-298.9)  n=6 Disturbi nevrotici e somatoform   (300.0-300.9, 307)  n=22 Disturbi Person. (301.0-301.9)  n=50 Alcool 37 (74.0) 38(76.0) 4 (66.7) 17 (77.3) 33(66.0) Oppioidi 7 (14.0) 11 (22.0) 1 (16.7) 5 (22.7) 10(20.0) Cann.oidi 9 (18.0) 10 (20.0) 3 (50.0) 5 (22.7) 15 (30.0) Cocaina e Stimol. 5 (10.0) 4 (8.0) 1 (16.7) 2 (9.1) 13 (26.0) Allucinog. 4 (8.0) 1 (2.0) 0 (0.0) 1 (4.5) 7 (14.0) Barbitur. 1 (2.0) 2 (4.0) 0 (0.0) 1 (4.5) 10 (20.0) Altro 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (4.5) 0 (0.0) Distribuzione per sostanza utilizzata (abuso o dipendenza) in base alla diagnosi [1] [1] Tra parentesi è riportata la percentuale di uso della specifica sostanza all’interno di ciascun sottogruppo diagnostico

47. ….gli aspetti clinici Calves' Heads and Brains, or A Phrenological Lecture (London: Published for the Artist, 1826) Henry Thomas Alken (1785-1851)

48. DIAGNOSI E TRATTAMENTO …le complesse relazioni tra psicopatologia e disturbi correlati a sostanze: un altro esempio “dell’uovo e della gallina”… from “evolutionistic ornithology” to treatment Meyer RE (ed), Psychopathology and Addictive Disorders, Guilford, New York, 1986

49. Etiology of dual diagnosis:possible explanations A causal relationship of the disorders: Are psychiatric symptoms cause or consequence of substance use problems? Disorders share common etiologic or risk factors, e.g. genetic predisposition, childhood trauma or neglect Self-medication of psychological symptoms that are related to previous trauma or neglect Use of ‘numbing’ substances to self-medicate emotional dysregulation - intense emotions andhyperarousal symptoms - associated with life-events exposure or mental disorders

50. L’auto-medicazione nei Disturbi di Asse I e II: fattori di rischio psicopatologici per i DCS? • Schizofrenia: riduzione dei sintomi negativi e positivi (stimolanti, cannabinoidi) • Depressione, in particolare disturbo bipolare: stabilizzazione o amplificazione del tono dell’umore e “manipolazione delle sensazioni (oppiacei, cocaina) • Disturbi di Personalità: superamento dell’isolamento e dell’insoddisfazione, vissuti a seguito dell’impairment psicosociale correlato al dp, mediante ricerca di alterazioni comportamentali e supporto fornito dall’inserimento in gruppi di pari più tolleranti (poliabuso) • PTSD: Decremento dell’attivazione spontanea (alcool) • ADHD: Incremento della concentrazione e “rallentamento” delle performance (cocaina)