Køber-sælger-modeller: teori og erfaring

1. Køber-sælger-modeller: teori og erfaring Terkel Christiansen Institut for Sundhedstjenesteforskning Sundhedsøkonomi

2. Trekantmodellen 3. part • En 3.part er indsat mellem efterspørger og udbyder • 3.part varetager både finansiering og afregning • Muliggør finansiering efter solidarisk princip og ydelse efter behov • Muliggør brug af afregningsformer med indbyggede incitamenter Borgere Patienter Ydere

3. Forskellige udformninger af trekantmodellen • Forsikringsmodel 3. part Udbyder Borger

4. Forskellige udformninger af trekantmodellen • Kontraktmodel 3. part Borger Udbyder

5. Forskellige udformninger af trekantmodellen • Integreret model 3. part Udbyder Borger

6. Vertikal integration eller køber-sælger model • I trekant-modellen er 3.part og yder ofte integrerede: • 3.part varetager finansiering/afregning samt drift • I en køber-sælger model adskilles de to opgaver: • Yderne tilbyder deres ydelser • 3.parts rolle er at indgå kontrakter om køb på borgernes vegne • Resultatet er kontrakter, som nærmere specificerer • - pris • - mængde og kvalitet • - kontraktens varighed

7. Interne markeder for kontrakter • Kontrakter ventes indgået under markedslignende forhold • Et internt marked for kontrakter • Markedet eksisterer i et overordnet politisk system (kvasi marked) • Formål: • gennem konkurrence mellem yderne om kontrakter at skabe • - efficiens • - dynamisk udvikling

8. Principal -agent modellen • Principal-agent forhold findes i situationer, hvor der er sket delegering • Definition: Principal-agent forholdet er en kontrakt: den ene part (principalen) engagerer en anden (agenten) til at udføre en opgave/ levere en række ydelser på principalens vegne (delegation)

9. Principal-agent modellen • Principal-agent forhold er kendt fra alle typer af organisationer • - private og offentlige • - komplekse eller mindre komplekse

10. Principal-agent problemer • Ufuldstændig information kan skabe et problem: agenten har mulighed for at tage beslutning i egen interesse snarere end i principalens. • Formål med kontrakter: • - at sikre, at agenten handler i overensstemmelse med principalens ønsker • Ved udformning af kontrakter er det vigtigt at gennemtænke: • - hvilke typer af kontrakt der anvendes • - hvilken institutionel sammenhæng, kontrakten vedrører

11. To kontrakttyper: klassisk og ”relational” • Klassisk, komplet kontrakt: • Frihed til at indgå kontrakt eller ej m.h.t. • -Modpart • - Indhold • Løsning af interessekonflikt, baseret på kontraktens ordlyd. • Risikoer klarlagt • Den klassiske model er ikke altid • - hensigtsmæssig for et længerevarende forhold • - dækkede for de faktiske forhold • Alternativ: en ”relational contract”

12. Klassisk kontraktmodel • Eksempel: Spot-markedet, • hvor der kontraktes, og dernæst gå hver til sit. • ingen transaktionsspecifikke investeringer

13. Relational contracts • Benyttes hvor der er transaktionsspecifikke omkostninger • Kontrakter er typisk ”relational”, baseret på • - et længerevarende forhold mellem to parter • - udvikling af gensidig tillid • - samarbejde • Dvs. der samarbejdes for at nå et fælles mål, hvor der indtræffer uforudsete hændelser

14. Relational contracts • Retssager undlades ofte : • - er omkostningstunge • - er ødelæggende for et langsigtet, gensidigt forhold • - ikke alle betingelser er specificeret i kontrakten

15. Transaktionsomkostninger • Oliver Williamson : ”transaktionsomkostninger” • Transaktionsomk. = omk. ved at udarbejde kontrakten (søge efter partner, forhandle, skrive, kontrollere, håndhæve) • Williamson inddrager ”relational contracts” i teorien om transaktionsomkostninger: • Hvis transaktionsomkostninger er for høje, vil kontrakter tendere at blive ufuldstændige.

16. Transaktionsomkostninger • Transaktionsomkostninger afhænger af: • 1) adfærdsmæssige og informationsmæssige forhold: • Folk handler ud fra • - en begrænset rationalitet (”bounded rationality”- Herbert Simon) • - opportunisme: søger at tilgodese egne interesser ved falskhed

17. Transaktionsomkostninger (forts.) • Transaktionsomkostninger afhænger af: • 2) produktets/ydelsens karakteristika • - er ydelsen specifik – eller kan den (let) anvendes til andre formål? • - er der usikkerhed forbundet med anvendelsen? • - hvor kompleks er ydelsen? • - i hvor høj grad er der informations-asymmetri? • I fravær af komplette kontrakter må der bygges på ”relational contracts”.

18. Institutionel sammenhæng • Ethvert kontraktmæssigt forhold skal ses i lyset af: • - mikroforhold (ovenfor) • - makroforhold: den institutionelle sammenhæng • Er parterne frit stillet – eller • - kan de tvinges til at indgå kontrakt? • - er de (mere eller mindre) tvunget til at indgå kontrakt med en bestemt modpart? • - er der (stram) regulering af kontraktens indhold? • - kan konflikter løses ved domstole – eller af overordnede myndigheder? • Er der begrænsninger på kontraktsindgåelse, vil det forventede mål næppe opnås.

19. Empiri: Kontrakt i UK om community care • NHS kontrakt om community care (hjemmesygepleje) mellem NHS myndigheder og NHS Trusts til at varetage opgaven • politikere troede det muligt med tiden at at skrive en komplet kontrakt – omend en overgang med ufuldstændige kontrakter • Legale forhold talte imod: • - ikke frivillig • - kontrakt kunne pålægges af overordnede myndigheder • - uoverensstemmelser kunne ikke bringes for retten • - stram regulering (budget, effektivitetskrav)

20. Kontrakt om community care – fortsat (1) • ´Problemer på mikroniveau: • - bounded rationality • - asymmetrisk information (Men køberen ønskede ikke at kende omkostningerne af frygt for, at betalingen var for lav) • - frygt for opportunistisk adfærd (begrundet) • ”It’s like Soviet planning…We have been under enormous pressure to report an efficiency figure. So there is a lot of ’estimates’ of the activity as the data is not complete. We obviously estimate on the right side of the figure. But then you set yourself up with a problem because next year you have to be even higher”.

21. Kontrakt om community care (forts.) • - principalen begrænset til visse udbydere • - umuligt at specificerer produktet ”hjemmesygepleje” præcist • - ikke overvejet at beskæftige sygeplejersker ved andre opgaver

22. Kontrakt om community care – fortsat (2) • Principalen manglede interesse for kvaliteten. • Principalen manglede tillid • Konsekvens: • - der blev alene tildelt et samlet budget til løsning af opgaven • - specifikation af ydelser og deres kvalitet mangelfuld • - priser blev ikke anvendt til at allokere ydelserne efficient • - kontrakter fremmede ikke agentens ansvar for efficient løsning • Men der opnåedes budgetmæssig ansvarlighed. • Konklusion. Formålet med anvendelse af kontrakter blev ikke opnået.

23. Empiri: kontrakter om fund-holding i UK • Fundholding i 1991-reformen: • lægepraksis får en sum penge • Til gengæld skal lægepraksis betale for visse sygehusydelser • Lægepraksis indgår kontrakter med hospitaler

24. Empiri: kontrakter om fundholding (forts.) • Samlet vurdering. • Fundholdig fik større tilslutning end ventet – men fortsat ufuldstændige kontrakter med aspekter af ”relational contracts”: • Visse mål nåedes • Uønskede effekter var begrænsede. • Dog tunge transaktionsomkostninger. • Ingen dokumenteret effektivitesforbedring • Forklaring: et andet principal-agent forhold med færre restriktioner på praktiserende lægers muligheder for kontraktsindgåelse.

25. Empiri: kontrakter mellem NHS myndigheder og hospitaler i UK • Thatcher’s 1991 reform indføre muligheden for kontraksindgåelse mellem NHS myndigheder og selvstændige hospitaler (trusts). • Vurdering: Konkurrencen var begrænset , især til Sydøst England med mange hospitaler. Der benyttedes blokkontrakter, hvor mange opgaver samles i én kontrakt.

26. Empiri: kontrakter mellem NHS myndigheder og hospitaler (forts.) Årsager til, at det ikke virkede efter hensigten: Makroforhold: • Det politisk hierarkiske system Mikroforhold: • Asymmetrisk information • Købernes manglende ekspertise • Høje transaktionsomkostninger • Ideen om konkurrence overførtes fra et væsen med overflod (US) til et væsen med knaphed (UK)

27. Ny NHS reform i 1997 • Dannelse af Primary Care Groups af praktiserende læger, som • Optræder i rollen som kollektive købere. • Nøgleord 1991: Valgfrihed for patienter, konkurrence mellem ydere • Nøgleord 1997: Samarbejde

28. Ny NHS reform 1997 (forts.) • Karakteristika: • Fra interne markeder til ”partnership” • Fra køber/sælger model til stabile rammer, 3 årige kontrakter • Fra ”fundholding” til samlet budget med kollektivt ansvar for områder med 100.000 indb.

29. Ny NHS-reform 1997 (fortsat) • Myndigheders rolle. • Sætter budgettet • Vurderer befolkningens behov • Udformer programmer • Beslutter omfanget af service, der skal leveres Kvalitet søges styrket gennem kvalitetsprogrammer

30. Ny NHS reform 1997 (forts.) Spørgsmål: • hvad vil Labour sætte i stedet for økonomiske incitamenter? • Vil PCG blive drivkraft – eller vil hierarkisk styring tage over? • Vil PCG kontrollere egne kolleger under stramme fælles rammebudgetter?

31. NHS og fremtiden • Det særlige kendetegn ved NHS er: statslig styring med en skattefinansiering og universel dækning. • Den medicinske profession har fået stærk indflydelse på den offentlige politik. • Staten sætter budgetter, læger tager ansvaret for at rationeringen. • Men hvis regeringen intervenerer i den medicinske autonomi, kan det føre til, at læger gør rationering mere synlig og giver myndigheder ansvaret. • Bliver de politiske omkostninger derved for høje, vil politikerne måske genoverveje NHS

32. Konklusion • Kontrakter i NHS fungerer i et politisk-hierarkisk system, hvad der hindrede opfyldelsen af målene dermed. • Kontrakter var hverken rent klassiske eller ”relational”. • Fundholding kontrakter opfyldte næppe målene. • Kontrakter øgede ikke ydernes ansvarlighed. • Mangelfuld specifikation af ydelser og deres kvalitet • Mangel på reel konkurrence • Fokus på budgetoverholdelse. • Høje transaktionsomkostninger ved kontrakter. • Kan målet nås lige så godt i et hierarkisk reguleret system?

33. Organisering og opgavefordeling:stat, amt og kommune • Formål: præsentation af nyeste teori og empirisk forskning • Kjeld Møller Pedersen: Kan vi undvære amterne? • Kurt Houlberg: Store eller små kommuner –spiller det en rolle • Poul Erik Mouritzen: Hvem skal have magten, og hvor meget skal den være spredt? • Terkel Christiansen: Køber-sælger-modeller: teori og erfaring • Dorte Gyrd-Hansen: Hvordan kan befolknings præferencer bestemmes?