SİGARAYA (TÜTÜNE) BAĞLI HASTALIKLAR

1. SİGARAYA (TÜTÜNE) BAĞLI HASTALIKLAR Prof.Dr. Celal KARLIKAYA

2. Tütün kullanımı belirgin bir hastalık ve ölüm nedenidir. Bu derste klinisyenler tütün kullanımının sağlığa etkileri konusunda bilgilendirilecek ve insan sağlığına getirdiği riskler tartışılacaktır. Tütünün sağlığa etkilerini bilmek genel hekimlik sorumluluğundan öte sigara bırakmada temel bilgidir. Bu temel bilgi sigara bırakma tedavisinde sigara içen kişilere verilecek hekim öğüdünden, empati yapabilmeye, sigaraya bağlı hastalıkların erken tanısından hastalara yardım edebilmeye kadar çok geniş bir alanda gerekli, yaşamsal bir bilgidir.

3. Amaç: Bu dersi alan sağlık çalışanı, tütünün sağlığa zararlarını kavramış olacak ve hastaları sigara bırakmaya teşvik edecek noktaları vurgulayabilecektir ([i]). Hedefler: Bu kursu tamamladıktan sonra şunları yapabileceksiniz: • Sigaraya bağlı ölüm hızlarını tanımlayacak ve diğer ölümlere göre tütüne bağlı ölümlerin prevalansını, önemini tartışacak • Sigaraya bağlı sağlık sorunlarını sıralayacak ve tütün kullanımına bağlı hastalık riskini verecek • İlişkili sağlık riskinin sigara bırakmayla nasıl etkinlendiğini tartışacak • Hastaların sigarayı bırakmasını sağlamak için tütüne bağlı hastalık ve ölüm bilgisini, kullanacaksınız [i]. www.Tobaccocme.com

4. Sigaraya bağlı ölümler. Birçok insan sigaraya bağlı ölümlerin ne kadar çok olabileceğini bilmez. Bu yanlış algılamanın düzeltilmesi hastaları bırakmaya motive edebilir. • Akciğer kanseri. Akciğer kanseri kanser ölümlerinin ana nedenidir. %90’dan fazlası sigaraya atfedilebilir. Sigara diğer kanser çeşitleri ile de ilişkilidir. • Kardivasküler hastalık. Tütün kardivasküler hastalık riskini belirgin şekilde arttırmaktadır. • Ağız sağlığı. Tütün periodontal hastalık riskine ve erken diş kaybına yol açar. Ayrıca ağız kanseri riskini de arttırır. • Üreme sistemi sağlığı. Tütün kullanımı gebelik komplikasyonları riskini, fetusta gelişimsel riski ve bebekte doğum sonrası sağlık sorunları riskini arttırır. • Diğer sağlık sorunları. Diğer major sağlık sorunları infeksiyon hastalıkları riskinde artış, KOAH ve inmelerdir.

5. Sigaranın yol açtığı ölümler • Sigara tüttürme her 5 ölümden birisinin nedenidir • Dünya genelindeki 4.83 milyon insan her yıl tütün ürünleri nedeniyle ölmektedir ([i]). Avrupa genelindeki 51 ülkede ise 1.2 Milyon insan tütün ürünleri yüzünden ölmektedir ([ii]). 1990’da 440,000 Amerikalının direkt olarak sigaraya bağlı hastalıklardan; kalp hastalıklarından 115.000, akciğer kanserinden 160.000, diğer kanserlerden 32.000, KOAH’tan 115.000, inme nedeniyle 27.500 öldüğü hesaplanmıştır. Bu her 5 ölümden birisinin sigaraya bağlı olduğu anlamına gelmektedir. Ülkemizde ise 70,000-110,000 kişiyi öldürdüğü hesaplanmaktadır. Bu tüm ölümlerin %14-20’sidir. [i]. Ezzati M, Lopez A. Estimates of Global Mortality Attributable to Smoking in 2000. The Lancet 2003; 362: 847-852. [ii]. World Health Organization. World Health Organization Regional Office for Europe European Strategy for Tobacco Control. Copenhagen – 2002.

7. Bugün yaşayan 500 Milyon insanın tütün kullanımının sonuçlarından ölmesi beklenmektedir. 21 YY.da 1 milyar insanın tütünden öleceği tahmin edilmektedir. Ölümlerin yarısı 35-69 yaş insanlarda olmaktadır. Dünyada 35 yaş ve üzeri yaşlardaki en önemli ölüm sebebi tütündür ([i]). 1950-2000 yıları arasında sigaranın yol açtığı kümülatif ölüm sayısı 60 milyon civarında bulunmuştur ([ii]). 2020 yılında bu sayının yılda 10 milyonu bulacağı ve bunun da 7 milyonunun gelişmekte olan ülkelerde olacağı söylenmektedir ([iii]). Buna göre Türkiye’de 2025 yılında, tütüne bağlı ölümlerin yıllık 250,000 civarında oması beklenmektedir. • Bir prospektif çalışmada günde 1-20 sigara içen erkeklerin tüm ölüm nedenlerinden ölme riski 2.22 kat, >20 sigara içenlerin 2.43 kat olduğu aynı oranların kadınlar için 1.6 ve 2.10 kat olduğu saptanmıştır (10). Sigara içimi ABD’de en önemli önlenebilir erken ölüm nedenidir (10). Örneğin 25 yaşında ağır bir sigara içicisinin içmeyene göre beklenen yaşam süresi %25 (yaklaşık 23 yıl) daha kısadır. [i]. US Department of Health and Human Services. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, 1989. [ii]. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C, Jr. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press,1994. [iii]. Conclusions of a meeting of international organisation and individuals in Bellagio, from a report of the WHO Programme on Substance Abuse,1995.

8. “Türkiye’de her yıl yaklaşık 110 bin kişi sigara nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Saatte 12 Türk sigaradan ölüyor. Bir günde ise toplam 300 kişi “sigara” nedeniyle yaşamını yitirmektedir. Türkiye’de sigaraya bağlı ölümlerin önemli bir bölümü 35-70 yaş arasındaki kişilerde görülüyor. Ne acıdır ki, bu vatandaşlarımız yaşamlarının en verimli 20-25 yılını sigara nedeniyle kaybediyor. Türkiye’de erkeklerin yaklaşık yüzde 60’ı, kadınların ise yüzde 20’si sigara içiyor. Sigara içen annelerin sütlerinde bulunan ‘dioxin’ maddesi, öldürücü etkiye sahip bir zehirdir. Günde 5 adet sigara içen bir kişi, Çernobil kazasının 100 kilometre çevresinde bulunan biri kadar radyasyon almaktadır.” "-- Recep Akdağ, Sağlık Bakanı. 9 Şubat 2006.

9. Her yıl • Dünya genelindeki 4.9 milyon insan • Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 Milyon • Ülkemizde ise yaklaşık 100,000 kişi (tüm ölümlerin %14’ü). ÖLMEKTEDİR / ÖLDÜRÜLMEKTEDİR.

11. Ülkemiz

12. Sigaranın Sağlık Üzerine Zararlı Etkileri • Sigara direkt ölümle sonlanmayan yaklaşık 50 kadar kronik hastalıkla ilişkilidir (Tablo 2).

16. Sigaranın Sağlık Üzerine Zararlı Etkileri • Sigara akciğer kanseri, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve periferik aterosklerozun (damar hastalığı) ana nedenidir. Kalp-damar ve beyin-damar hastalıklarının ise başlıca nedenlerindendir. • Sigara 20’ye yakın ölümcül hastalıkla ilişkilidir (Tablo 3). Yakın zamanlarda elde edilen kanıtlar kadınların sigaradan daha fazla zarar görme olasılıkları olduğunu göstermektedir.

17. Tablo 2. Sigaraya bağlı ölümcül hastalıklar

18. Tütün kullanımı nikotin bağımlılığı yapabilir • WHO – ICD-10 • FDA • APA (American Psychiatric Association) – DSM III, DSM-IV • … • Madde Bağımlılığı: Kullanılan bir psikoaktif maddeye kişinin daha önceden değer verdiği diğer uğraşlardan ve nesnelerden belirgin olarak daha fazla öncelik tanıma davranışıdır (DSÖ)

21. Akciğer Kanseri • 1964’teki “Surgeon General” raporu sigara içiminin akciğer kanseri ile nedensel ilişkisini bildirmiştir (ilk resmi rapor). • Tüm akciğer kanseri ölümlerinin %90’dan fazlası sigara ve tütüne bağlanmaktadır • ABD’de 2003’te 157,200 akciğer kanseri ölümü saptanmıştır ki tüm kanser ölümlerinin %28’idir. • Ülkemizde 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda 30.000-40.000 arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir

22. 20 yıllık zaman aralığı

23. 1992-07-22: "Marlboro Man" Wayne McLaren, 51 yaşında akciğer kanserinden ölür.

24. KlasA Karsinojen ABD Çevre Koruma ajansı (EPA) ÇSD.yi 1992’de A sınıfı karsinojen ilan etti. Sadece 15 diğer madde Klas A: ör asbestos, radon, benzene, arsenic, ve hardal gas. MARUZİYET İÇİN KABUL EDİLEBİLİR EŞİK DEĞER YOKTUR!

25. Scientists observed that there was a dose-response relationship between levels of tar and disease

26. Tümör süprese eden gen

27. 22. 11. 2000 • Otopsi

28. Epidemiyoloji • Sigara akciğer kanserinin baş nedenidir

29. Epidemiyoloji • Sigarayı bırakmak akciğer kanseri riskini azaltır

30. n engl j med 354;4, 2006

31. Risk Faktörleri • Tütün % • aktif 85-87 • pasif 3-5 • Radon 3-5 • Endüstriyel kirlilik 0-5 • Diğer 0-9 Chaudhry Mushtaq, MD

32. Sigara bırakma akciğer kanserinde ana tedavidir • Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde, sağkalımı arttıran faktörler: • + % 50 sigara bırakma • + % 7 kemoterapi • + % 0 radyoterapi • Küçük hücreli akciğer kanserinde sigara bırakma: • 2. yılda sağkalım x2 • 5. yılda sağkalım x5

33. Akciğer kanseri riskini hesapla http://www.mskcc.org/mskcc/html/12463.cfm

34. Anahtar nokta Akciğer kanserini önlemede en önemli basamaklar sigaraya başlamamak ve başkasının dumanını solumamaktır.

35. Yeni CalEPA raporu ve Meme Kanseri En az 1,000 çalışmaya dayanarak hazırlanan California EPA raporu Dünya Kongresinde de gündeme gelmiştir Bu rapora göre ÇSD genç kadında meme kanseri riskini %68-120 arttırıyor. Ayrıca erken doğum ve düşük doğum ağırlığı kanıtlanıyor http://www.arb.ca.gov/toxics/ets/finalreport/finalreport.htm

36. Akciğer Kanseri 1986 11/13 risk artışı 5 anlamlı Kohort çalışmlarının 1/3’ü anlamlı Hirayama*, Garfinkle,Gillis Toksikolojik çalışma yok Moleküler ep çalışması yok Meme Kanseri 2006 13/14 risk artışı 7 anlamlı Kohort çalşmalarının 1/3’üanlamlı Hanaoka*, Reynolds, Wartenberg Toksikoloji pozitif Moleküler epi var Genç bayanlardaki meme kanserine dair kanıtlar 1986’daki akciğer kanseri kanıtlarından daha güçlü http://www.arb.ca.gov/toxics/ets/finalreport/finalreport.htm

37. Kardiyovasküler hastalıklar • Sigara kardiyovasküler hastalık için birincil bir risk faktörüdür ([i]). Amerikan Kalp Birliği tüm koroner kalp ölümlerinin %30’unu bir şekilde sigara ile ilişikilendirmektedir

38. Kan basıncı ve kalp hızını hemen ve kronik olarak yükseltir • Kalbe dönen kan akımını azaltır • Vücut dokularına oksijen taşınmasını azaltır • Damarlarda aterosklerozu tetikler • Kan pıhtısı oluşma riskini arttırır • HDL (“iyi”) kolesterol seviyesini azaltır

39. Koroner kalp hastaları için ana tedavi sigara bırakmadır • Kalp krizi geçiren bir kişi sigarayı bırakırsa sonraki bir yılda ölüm riskini %50 azaltır. • Sigara bırakmanın etkinliği şu tedavilerden daha etkilidir: • beta-adrenergikreseptör blokeri ilaçlar • Salisilik asid, • antikoagülasyon, • ACE inhibitörler Kaynak: UDSHHS 1990 http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

40. ÇSD.ye bağlı kısa sürede ortaya çıkan kardiyovasküler etkilenmeler • 5 dakikalık maruziyet=1 sigara içmek kadar aort duvarında sertleşme • 20 dk. maruziyet = kan pıhtılaşmasında artış; kalp krizi ve inme riskinde artış • 30 dk. maruziyet = damar çeperinde yağ depozitleri; kalp krizi ve inme riskinde artış • 2 saatlik maruziyet = aritmi olasılığını arttırır; fatal olabilir veya kalp krizini tetikleyebilir • KALP için: PASİF ≈ AKTİF maruziyet 2004’te, CDC Kalp Hastalarına Çevresel sigara dumanına maruz kalmamaları yönünde bir uyarı yayınladı.

41. Solunum Sistemi Hastalıkları • Sigara ve tütün ürünlerinin en fazla zararı solunum sisteminde ortaya çıkmaktadır. Özellikle göğüs hastalıkları uzmanları olarak solunum sistemi hastalıkları ile tütün ilişkisine odaklanmalıyız. Bu konudaki özel derlemenin okunması önerilir ([i]). [i]. C Karlıkaya. Sigara ve Ortak Havayolu. Solunum Dergisi Solunum 2004; 7 (1): 29-40. (Tam Metin)

42. Tütüne bağlı veya tütünün etkilediği üst solunum yolu hastalıkları Premalign lezyonlar: Lökoplaki Eritroplaki Malign hastalıklar Squamöz hücreli kanser Warthin tümörü Malign olmayan hastalıklar Gastroözofajial reflü hastalığı Peridontal hastalık Rinit Sinuzit Soğuk Algınlığı Grip Lenfoid hiperplazi Otitis media Reinke ödemi

43. Sigara ile ilişkili akciğer hastalıkları • Riski olasılıkla azalanlar • Sarcoidoz • Hipersensitivite pnömonitisi Riski artanlar • Kanser • KOAH • Astım • Soğukalgınlığı • Influenza • Bakteriyel pnömoni • Tuberküloz infeksiyonu • Varicella pnömonitis • Pulmoner kanama • Pulmoner metastatik hastalık • Spontan pnömotoraks • Eozinofilik granuloma • Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease • Idiopatik pulmoner fibrozis • Asbestosis • Rheumatoid arthritis-ilişkili interstisiyel hastalık

44. Akut Sigara Dumanı Nötrofil ve makrofajlar için kemotaktik ve bu hücrelerin aktive edici Lipit peroksidasyon ve matriks yıkım ürünlerinin artması ile kendini gösteren doku harabiyeti Eozinofiller ve birçok inflamatuar sitokin üzerinde baskılayıcı etki Düşük dozda akut sigara maruziyeti inflamatuar hücrelerde apoptozise yol açarken fazlası nekroza yola açar Havayolu epitel hücrelerinde permeabiliteyi arttırır. Maruziyetten 1 saat sonra başlayıp 24 saat sonra normale dönmektedir. H van der Vaart, et al.. Thorax 2004;59:713–721

45. Sigara ve Solunum Enfeksiyonları The Common Cold – Soğuk Algınlığı • Sigara içenlerde soğuk algınlığı daha sık ve ciddi seyreder • İlk bulgular büyük epidemiyolojik çalışmalara dayalıdır • Bir araştırmada sigara içen grupta içmeyenlere göre virus maruziyeti ile 2 kat daha sık viral hastalık ortaya konmuştur Cohen and colleagues. Am J Public Health 83:1277-1283, 1993

46. Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Influenza - Grip • 250,000 ABD askerinde yapılan bir araştırmada sigara içenlerde influenza mortalitesinin 1.78 kat daha fazladır [118] • İsrail askerlerinde yapılan bir çalışmada sigara içenlerin daha sık ve daha ağır influenza geçirdikleri gösterilmiştir [82] • Kolej öğrencilerinde klinik hastalık ve subklinik antikor yükselmesinin sigara içenlerde daha fazla olduğu gösterilmiştir [51] • Sigara içenlerde antikor yanıtının daha hızlı söndüğü, bunun da hastalığa duyarlılıktaki immün fonksiyonunun göstergesi olduğu bildirilmiştir [50] • Dahası yüksek risk altındaki gruplarda sigara içen kişilerin grip aşısını daha az yaptırdığı gösterilmiştir [106]

47. Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Tüberküloz • Sigara tüberküloz enfeksiyonu ve aktif tb gelişimi için risk faktörüdür • Göçmen çiftçilerde yapılan bir araştırmada içmeyenlere göre eski tb enfeksiyob riski 1.87-3.11 kat daha sıktır [98] • ABD’de mahkumlarda yapılan bir çalışmada hapis süresince tüberkülin konversiyonu sigara içenlerde 1.78 kat daha fazladır [9] • Ev içi temaslı çocuklarda pasif sigara maruziyetinin aktif hastalık riskini 5.39 kat arttırdığı gösterilmiştir [6] • Ev içi temaslı aktif sigara içen gençler ve genç erişkinlerin aktif hastalık riski fazla bulunmuştur (OR 3.8) [4] • Özellikle 20 yıldan fazla süredir sigara içenlerde riskin daha fazla olduğu bir çalışmada gösterilmiştir [25] • Sigara Hindistan’da tüberkülozdan ölümleri ikiye katlamaktadır Gajalakshmi, et al. The Lancet, 362, 507 - 515, (2003).

48. Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Bakteriyel Pnömoni • Aktif ve pasif sigara bakteriyel pnömoni için risk faktörüdür. Sigara solunum sisteminde bakteriyel kolonizayonu ve TKP’deki bakteriyolojiyi değiştirir • Örneğin bir çalışmada sigara Legioner hastalığı için beğımsız bir risk faktörü olarak bulnmuştur (OR 3.48) [136] • Almirall ve ark [5] sigara içimini TKP için 2 kat risk olarak bulmuş ve çalışma grubundaki TKP’nin %32.4’ünü sigaraya bağlamışlardır • HIV+ hasta grubunda sigaranın özellikle lenfopenik grupta bakteriyel pnömoniyi arttırdığı gösterilmiştir [31] [68] • Sigara içenlerin pnömonisinde geniş spektrumlu makrolidlerin daha uygun olabileceği bir çalışmada bildirilmiştir [13]

49. Sigara ve Solunum Enfeksiyonları Varicella Pneumonitis • Varicella veya suçiçeği özellikle çocuklarda görülen benign seyirli bir hastalıktır. Erişkinlerde daha ağır seyreder. Erişkinler olguların %2’sinden azını oluştururken varicella ölümlerinin 25’i erişkinde olur [49] • Sigara içmek erişkinlikteki varicella morbidite ve mortalitesinde belirgin bir risk faktörü olarak görünmektedir [12]

50. Sigara ve pulmoner kanama • Sigara anti-GBM antikorlu hastalarda akciğer tutulumu (Goodpasture Send) için önemli bir nedendir • Donaghy ve Rees, 1983’te 47 hastasından sigara içen 37 hastanın 37’sinde içmeyen 10 hastanın 2’sinde pulmoner kanama olduğunu bildirmiştir. [43] Oysa içen ve içmeyenlerdeki antikor seviyeleri aynı bulunmuştur • Sigara ile idiopatik pulmoner hemosiderozis arasında da ilişki bildirilmiştir [95]