Standard pielęgnowania chorego z wszczepionym stymulatorem serca

1. Opracowała mgr Katarzyna Deńca Standard pielęgnowania chorego z wszczepionym stymulatorem serca

2. KARDIOWERSJA Zabieg polegający na jednoczesnej depolaryzacji mięśnia sercowego za pomocą impulsu elektrycznego wywołanego specjalistyczną aparaturą na szczycie załamka R ( synchronizacja z depolaryzacją komór ). Wykonywana u chorych w zaburzeniach rytmu z tachykardią: • częstoskurcz nadkomorowy • migotanie przedsionków • trzepotanie przedsionków • częstoskurcz komorowy

3. Jest najczęściej zabiegiem planowanym, wykonywanym w krótkim znieczuleniu ogólnym. Przygotowanie chorego do kardiowersji • pacjent pozostaje na czczo • zabezpieczamy żyłę • układamy pacjenta na wznak, płasko • podłączamy monitorowanie EKG • monitorujemy RR i SaO2 • elektrody monitorujące EKG przyklejamy wg schematu, omijając okolice przyłożenia łyżek defibrylatora

4. musimy zadbać o czytelny zapis EKG na ekranie monitora, ponieważ tylko wtedy możemy uzyskać prawidłową synchronizację impulsu elektrycznego z załamkiem R • informujemy pacjenta o zdjęciu metalowych przedmiotów i protez zębowych • przed zabiegiem oceniamy stan ogólny chorego, mierzymy RR krwi, tętno oceniamy oddech i dokumentujemy wszystkie obserwacje na karcie • odsłaniamy klatkę piersiową chorego • podajemy na zlecenie lekarza środek do znieczulenia ogólnego • smarujemy żelem skórę w miejscu przyłożenia elektrod do kardiowersji

5. Opieka nad chorym po kardiowersji • pielęgniarka pozostaje przy chorym aż do odzyskania pełnej świadomości • zwraca uwagę na oddech, ewentualnie podtrzymuje kąty żuchwy w celu drożności dróg oddechowych • podejmuje próbę nawiązania kontaktu z pacjentem • w razie potrzeby podajemy tlen • po skutecznej kardiowersji wykonujemy EKG • oceniamy skórę klatki piersiowej ze względu na możliwość wystąpienia poparzeń

6. DEFIBRYLACJA Zabieg polegający na depolaryzacji mięśnia sercowego silnym bodźcem elektrycznym ( krótkotrwały prąd o dużym napięciu ). Wskazania : - migotanie komór - trzepotanie komór

7. ELEKTROSTYMULACJA SERCA Mięsień sercowy pobudzany jest impulsami elektrycznymi, które u zdrowego człowieka podlegają określonym regułą, gwarantującym prawidłowy rzut serca. Parametrem określającym wydolność serca jest rzut minutowy. Wszelkie nieprawidłowości związane ze spontaniczną generacją pobudzeń, powodują obniżenie rzutu minutowego, stając się powodem pogorszenia jakości życia a nawet mogą doprowadzić do śmierci.

8. UKŁADY STYMULUJĄCE SERCE SPEŁNIAJĄ KILKA PODSTAWOWYCH FUNKCJI: - zabezpieczają przed patologiczną bradykardią lub asystolią - utrzymują prawidłowy rytm serca - synchronizują pracę przedsionków i komór - przeciwdziałają arytmii serca - mogą wyciszać patologiczne bodźce w przedsionkach i komorach

9. Stymulatory mogą być stasowane czasowo: • zapewniają stymulację w stanach nagłych np. zawał mięśnia sercowego z przebiegającą czasową bradykardią • zabezpieczają chorego do czasu założenia stymulacji na stałe Wskazania do czasowej stymulacji serca : • w ostrym zawale ściany dolnej serca ( zamknięcie tętnicy zaopatrującej węzeł AV może być przyczyną całkowitego bloku AV i bradykardii )

10. niektórzy pacjenci wymagają pomocy stymulacji czasowej ponieważ RR krwi zwykle utrzymuje się w granicach normy po mimo zwolnionej akcji serca • czasowa stymulacja jest wskazana w bloku AV drugiego i trzeciego stopnia z objawami klinicznymi lub zaburzeniami hemodynamiki • ostry zawał ściany przedniej, bywa często przyczyną hipotonii wynikającej z uszkodzenia lewej komory serca ( zawał może obejmować odnogi znajdujące się w przegrodzie międzykomorowej i powodować bradykardię )

11. śmiertelność jest wysoka • stymulacja i leczenie inotropowe, są konieczne w blokach AV drugiego i trzeciego stopnia, nawet przebiegających bezobjawowo • niektóre rodzaje częstoskurczów ( nawrotowy częstoskurcz AV i częstoskurcz komorowy ), można przerwać stymulacją o narzuconym szybkim rytmie - overdrive

12. Stymulatory mogą być stasowane na stałe: • Wszczepialny stymulator elektroniczny, posiadający możliwość programowania wielu parametrów: • Częstość rytmu • Napięcie i czas trwania impulsu elektrycznego • Czułość itp.

13. Przebieg implantacji: • Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym + sedacja • Elektroda lub elektrody wprowadzone są do prawej komory lub prawego przedsionka w zależności od planowanej stymulacji, przez wybraną żyłę • Stymulator wszczepia się najczęściej pod lewym obojczykiem • Żywotność baterii stymulatora może wynosić nawet 8 lat

14. WSKAZANIA DO STAŁEJ STYMULACJI SERCA W CHOROBACH WĘZŁA ZATOKOWEGO I NABYTYM BLOKU PRZEDSIONKOWO-KOMOROWYM

15. NABYTY BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY

16. Podstawowe funkcje i typy stymulatorów: 1. Stymulator składa się z jednej, dwóch lub trzech elektrod 2. generator zawiera baterię, obwody elektryczne i jest połączony z obwodami za pośrednictwem głowicy

17. 3. zwykle wszczepia się go w prawej lub lewej okolicy piersiowej, w wyniku nakłucia przezskórnego lub wenesekcji uzyskuje się dostęp do żyły podobojczykowej, szyjnej lub pachowej w celu wprowadzenia elektrod i uzyskaniu dostępu do jamy, która ma być stymulowana (prawy przedsionek, prawa lub lewa komora serca )

18. 4. stymulator serca wysyła impulsy elektryczne, które depolaryzują mięsień 5. stymulator rejestruje sygnały elektryczne serca i odpowiada na zarejestrowane zdarzenia zahamowaniem lub wygenerowaniem impulsu 6. typ i częstość stymulacji mogą być kontrolowane przez dodatkowe algorytmy

19. PIĘCIOLITEROWY KOD STYMULATORA • Pierwsza litera odnosi się do jamy , która jest stymulowana: A – atrium – przedsionek V- ventricle- komora D - dual – obie jamy • Druga określa jamę w której stymulator rejestruje impulsy ( AVD)

20. Trzecia odnosi się do odpowiedzi na zarejestrowany impuls I – inhibit – hamowanie T – trigger – wyzwalanie D – dual – możliwe obie odpowiedzi • czwarta dotyczy możliwości modulacji częstości stymulacji • Piąta wskazuje stymulację wielopunktową

22. PODZIAŁ STYMULATORÓW • JEDNOJAMOWE – przedsionkowe lub komorowe • rejestrują sygnały pochodzące z mięśnia sercowego danej jamy, a gdy się nie pojawiają z zaprogramowana minimalną częstością, generują impulsy • DWUJAMOWE – czuwanie i stymulacja, następują równo w przedsionku jak i w komorze - w zależności od sytuacji klinicznej i sposobu zaprogramowania urządzenia, rejestrowane sygnały albo wyzwalają albo hamują stymulację

25. AUTOMATYCZNY KARDIOWERTER-DEFIBRYLATOR ICD • urządzenie medyczne, które leczy nieprawidłowe, zagrażające życiu, szybkie rytmy serca • wszczepiane pacjentom, którzy mieli lub zagrożeni są wystąpieniem arytmii nazywanej częstoskurczem komorowym lub migotaniem komór.

26. ICD ZBUDOWANY JEST Z DWÓCH CZĘŚCI: • Elektrody / elektrod - są to specjalnie izolowane kable, wprowadzane do serca drogą żylną, które monitorują rytm serca, dostarczają energii używanej do stymulacji, kardiowersji i/lub defibrylacji • Generatora impulsów - jest to niewielkie urządzenie umieszczane zwykle pod skórą w okolicy podobojczykowej zawierające mikrokomputer, który zbiera i analizuje informacje dostarczane z elektrod i ocenia rytm serca oraz baterie

27. TYPY ICD: • Jednojamowy - jedna elektroda umieszczona zostaje w prawej komorze • Dwujamowy - jedna elektroda zostaje umieszczona w prawym przedsionku, druga w prawej komorze • Dwukomorowy - jedna elektroda zostaje umieszczona w prawym przedsionku, druga w prawej komorze, trzecia w lewej komorze, a dokładnie w żyle na niej się znajdującej

30. DZIAŁANIE ICD : Częstość i rytm serca monitorowane są bez przerwy, w chwili wykrycia nieprawidłowej pracy serca dostarcza odpowiedniej terapii: • Stymulacja antyarytmiczna – kiedy serce bije zbyt szybko do mięśnia sercowego dostarczana jest seria małych elektrycznych impulsów aby przerwać arytmię

31. Kardiowersja / defibrylacja – kiedy serce bije niezwykle szybko do mięśnia sercowego dostarczane jest wysokoenergetyczne wyładowanie aby przerwać arytmię • Stymulacja przeciwdziałającą bradykardii – kiedy serce bije zbyt wolno do mięśnia sercowego dostarczana jest seria małych elektrycznych impulsów aby utrzymać rytm serca na odpowiednim poziomie (funkcja identyczna z kardiostymulatorem)

32. ZABIEG IMPLANTACJI –przygotowanie chorego • Wyjaśnienie celowości zabiegu • Uzyskanie pisemnej zgody • Szczepienie p/WZW • Odstawienie antykoagulantów 5-7 dni przed zabiegiem • Zastępcza modyfikacja farmakoterapii, heparyną drobnocząsteczkową bądź niefrakcjonowaną- ostatnia dawka 12 h p/zabiegiem- / normalizacja INR / • Indywidualne rozważenie odstawienia leków p/płytkowych

33. Wykluczenie jakichkolwiek cech infekcji u chorego • Wykonanie EKG • Zabezpieczenie żyły • Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych • Wygolenie klatki piersiowej • W dniu zabiegu chory pozostaje na czczo 6-8h • Dożylne podanie antybiotyku przed zabiegiem, płynoterapia (na zlecenie lekarza) • Rozważenie podania środka uspokajającego

34. UDZIAŁ PIELĘGNIARKI PRZY ZABIEGU IMPLANTACJI KARDIOWERTERA • Przygotowanie i sprawdzenie sali elektrofizjologicznej lub hemodynamicznej: • Aparatu do skopii radiologicznej • Monitora EKG z możliwością rejestracji RR i SaO2 • Sprawdzenie defibrylatora /możliwość stymulacji przezskórnej z naklejanymi elektrodami /

35. Zestawu do intubacji • Zestawu leków reanimacyjnych • Zestawu do wkłucia centralnego • Odpowiedniego zestawu narzędzi chirurgicznych 2. Przygotowanie stolika zabiegowego • Jałowe fartuchy, rękawiczki chirurgiczne, maski, czepki, ochraniacze na obuwie • Środki aseptyczne do dezynfekcji pola zabiegowego

36. Stolik nakryty jałową serwetą • Igły i strzykawki do znieczulenia skóry • 1% Lignokainę • Zestaw odpowiednich narzędzi chirurgicznych • Jałowe gaziki • Nici do szycia • Zestaw elektrod i wszczepialne urządzenie ICD • Jałową miskę nerkowatą z NaCL 0,9% + Heparyna

37. Przygotowanie chorego do zabiegu • Sprawdzenie tożsamości chorego wraz z dokumentacją • sprawdzenie pisemnej zgody • Uspokojenie chorego / podanie leków uspakających / • Właściwe ułożenie chorego na stole operacyjnym • Zamonitorowanie chorego

38. Pielęgniarka obserwuje chorego podczas zabiegu • Zakłada jałowy opatrunek • uzupełnia stosowną dokumentację

39. Przebieg zabiegu operacyjnego • Zabieg odbywa się w znieczuleniu miejscowym + sedacja • Lekarz nacina skórę na długości 4-5 cm • Stymulator wszczepia się podskórnie, najczęściej poniżej lewego obojczyka • Operator tworzy lożę pod skórą bądź pod mięśniem piersiowym • U pacjentów po zabiegach na klatce piersiowej lub w przypadku niekorzystnych warunków anatomicznych, implantacja jest zalecana pod skórę brzucha

40. Elektrodę lub elektrody wprowadza się przez naczynia żylne, pod kontrolą RTG /drogi preferowane stanowią żyła odpromieniowa w bruździe naramienno-piersiowej lub żyła podobojczykowa, zaś drogi alternatywne żyła szyjna wewnętrzna, żyła udowa w przypadkach zespołu żyły głównej górnej, żyła szyjna zewnętrzna lub jej odgałęzienia, takie jak żyła tarczowa dolna lub żyła poprzeczna szyi/ a następnie - zależnie od typu stymulacji - do prawej komory, lub także do prawego przedsionka.

41. Po umocowaniu elektrody łączy się ja z urządzeniem ICD • W kolejnym etapie poddajemy pacjenta znieczuleniu ogólnemu i przeprowadzamy próbę na tzw. „ próg defibrylacji” / tzn. określa się poziom energii jaki jest potrzebny do przerwania arytmii / • Po właściwym zaprogramowaniu i sprawdzeniu, zaszywa się miejsce implantacji

42. POSTĘPOWANIE PO ZABIEGU: • Wykonać 12- odprowadzeniowe EKG • W przypadku nakłucia żyły podobojczykowej , zdjęcie RTG klatki piersiowej na stojąco w projekcji przdnio-tylnej i bocznej • Dokładna ocena stanu klinicznego chorego, w tym rany i loży rozrusznika • Skontrolować i odpowiednio skorygować poszczególne parametry stymulacji

43. W przypadku konieczności leczenia antykoagulacyjnego, należy indywidualnie rozważyć jego ponowne włączenie • Chorzy z niepowikłanym przebiegiem leczenia pozostają w szpitalu 24 h (wymiana urządzenia ) • Pierwszorazowe niepowikłane wszczepienie – pobyt w szpitalu 48-72 h • Pielęgniarka informuje chorego o konieczności pozostania w łóżku w pozycji leżącej przez około 12 h

44. Chory nie powinien wykonywać gwałtownych ruchów ręką i nie powinien się schylać • Obserwujemy ranę pooperacyjną • Po 7 dniach usuwamy szwy • Informujemy pacjenta o konieczności wykonania testu wysiłkowego kilka po zabiegu, w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń pracy urządzenia • Każdy pacjent ze wszczepionym ICD, opuszczający szpital, musi otrzymać ujednoliconą kartę identyfikacyjną

45. MIĘDZYNARODOWA KARTA IDENTYFIKACYJNA POSIADA: • Dane demograficzne osoby z ICD • Zakodowane dane na temat choroby podstawowej oraz wskazania do wszczepienia • Dane implantu i elektrody, z nazwą producenta i samego urządzenia • Numery seryjne i data implantacji

46. Ciąg dalszy • Dane o wyniku testu progu defibrylacji • Często progu stymulacji oraz o progach rozpoznawania arytmii i zaprogramowanych rodzajach terapii • Dane o typie stymulacji serca ( rodzaj i częstość rytmu ) chory powinien bezwzględnie nosić przy sobie jakiś dokument informujący o posiadaniu ICD, lub bransoletkę albo tzw. medalik z napisem mam wszczepiony kardiowerter-defibrylator

47. POWIKŁANIA • Wczesna • Niezamierzone nakłucie tętnicy • Zatorowość powietrzna • Perforacja jamy serca • Perforacja zatoki wieńcowej • Odma opłucnowa / związana z nakłuciem żyły podobojczykowej / • Krwiak w loży stymulatora / najczęściej w przypadku chorych mających wskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych /

48. Ropień w loży stymulatora / powikłanie wymagające usunięcia całego układu stymulującego oraz wprowadzenie antybiotykoterapii z uwagi na możliwość wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia / • Dyslokacja elektrody • Martwica skóry wymagająca powtórnego zabiegu i repozycji rozrusznika • Stymulacja pozasercowa • Zaburzenia rytmu serca

49. Zaburzenia rytmu serca • Uszkodzenie przewodu piersiowego lub splotu ramiennego • Zakrzepica żyły podobojczykowej • Stymulacja przepony 2. Powikłania późne • Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Uszkodzenie lub złamanie elektrody • Uszkodzenie izolacji

50. Blok wyjścia / nieskuteczna stymulacja w wyniku wytworzenia tkanki łącznej (izolacja elektryczna) w miejscu styku elektrody i wsierdzia/ • Migracja elektrody • Zespół stymulatorowy / polega na niesynchronicznej pracy przedsionków i komór, co skutkuje wystąpieniem objawów zmniejszonego rzutu serca (omdleń, zawrotów głowy, męczliwości) / • Zaburzenia rytmu serca