Zastosowanie rezonansu magnetycznego w obrazowaniu serca i naczyń

1. Zastosowanie rezonansu magnetycznego w obrazowaniu serca i naczyń Małgorzata Pyda Pracownia Rezonansu Magnetycznego Katedra i I Klinika Kardiologii

2. Metoda rezonansu magnetycznego Badanie serca Chorego umieszcza się w silnym polu magnetycznym wytworzonym przez aparat MR • badanie bramkowane ekg • akwizycja obrazu często na bezdechu • zastosowanie kontrastu gadolinium • czas trwania badania ok. 40 min

3. URZĄDZENIA BEZPIECZNE W POLU MAGNETYCZNYM • Inne • implanty ortopedyczne • wkładki domaciczne • implanty stomat. • Sercowe • druty w mostku • protezy zastawkowe • stenty wieńcowe • stenty naczyniowe, filtry ,zatyczki • okludery • cewniki (bez prowadników) Wywołują artefakty i zanik sygnału

4. STYMULATORYW SYTUACJI WYJĄTKOWEJ • Zasada ogólna – przeciwskazane!!!! • Statyczne pole magnetyczne • Gradienty pola • Fale radiowe

5. Nieinwazyjne obrazowanie w kardiologii

6. Rezonans magnetyczny serca (CMR) • Badanie nieinwazyjne • Brak promieniowania jonizującego • Niska nefrotoksyczność środków kontrastowych • Jakość badania serca niezależna od; • budowy klatki piersiowej, • struktur kostnych • chorób płuc • Wskazania rozszerzane wraz z rozwojem technologii rezonansu magnetycznego • Przeciwwskazania związane z obecnością przedmiotów ferromagnetycznych.

7. Zastosowanie kliniczne CMR Choroba niedokrwienna serca • Ocena globalnej i odc. kurczliwości • Ocena niedokrwienia (testy obciążeniowe) • Ocena lokalizacji i wielkości zawału Niewydolność serca • Różnicowanie kardiomiopatii • Diagnostyka zapalenia m. sercowego Zabiegi elektrofizjologiczne • Lokalizacja ujść żył płucnych • Obserwacja po zabiegach ablacji • Przewidywanie skuteczności CRT Nabyte zastawkowe wady serca • Ocena budowy i czynności zastawek Wrodzone wady serca • Topografia, morfologia, Guzy i inne choroby serca

8. Protokół badania CMR - morfologia serca • Precyzyjne i powtarzalne obrazy, • Brak problemów z oknem akustycznym, • Wysoki kontrast między tkankami, • Obrazowanie PK jest równie dobre jak LK, • Prawdziwa ocena trójwymiarowa (3D). RVIT RVOT

9. Protokół badania CMR – ocena funkcji serca • Technika znacznikowa (myocardialtagging), • Deformacja linii znacznikowych umieszczonych w sposób magnetyczny, • Możliwość analizy w każdym kierunku, włącznie z oceną okrężną, • Możliwość porównania czynności wsierdzia i nasierdzia.

10. Pomiar przepływu metodą „phasecontrastimaging”

11. Trójwymiarowa rekonstrukcja lewej i prawej komory

12. Protokół badania CMR – charakterystyka tkanki AGH AGH AGH Późne wzmocnienie pokontrastowe po gadolinium uwidacznia obszary ze zwiększoną ilością przestrzeni śródmiąższowej (włóknienie, martwica, naciek).

13. Późne wzmocnienie pokontrastowe ”lateenhancement” ostre niedokrwienie mięsień nieuszkodzony zwłóknienie

14. Podwsierdziowa lokalizacja zwłóknienia Zawał mięśnia sercowego

15. Pełnościenna lokalizacja zwłóknienia Zawał mięśnia sercowego Wykrywanie niemego zawału u 10% badanych z czynnikami ryzyka i u 30% badanych z cukrzycą. (Meijs i wsp. Heart 2009)

16. Śródścienna lokalizacja zwłóknienia Kardiomiopatia rozstrzeniowa Różnicowanie między etiologią niedokrwienną i nieniedokrwienną

17. Ogniskowa lokalizacja zwłóknienia Kardiomiopatia przerostowa Stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu (Kwon i wsp. In J Card Imaging 2008)

18. Podnasierdziowa lokalizacja zwłóknienia Zapalenie mięśnia sercowego

19. Rozlana lokalizacja zwłóknienia Amyloidoza serca

20. CMR zalecenia klasy I (ESC 2004) • Ocena globalnej i regionalnej funkcji mięśnia sercowego • Ocena żywotności mięśnia sercowego • Identyfikacja obszarów martwicy mięśnia sercowego • Ocena złożonych wrodzonych wad serca u dorosłych • Różnicowanie niewieńcowych przyczyn niewydolności serca • Rozpoznawanie kardiomiopatii przerostowej koniuszkowej • Rozpoznawanie arytmogennej dysplazji prawej komory • Rozpoznawanie i charakterystyka guzów • Ocena morfologiczna i czynnościowa aorty, pnia płucnego • Ocena morfologiczna i czynnościowa spływu żylnego prawego • i lewego serca

21. Choroba niedokrwienna serca

22. Wskazania do CMR w chorobie wieńcowej (ESC 2004) • Ocena funkcji i masy lewej i prawej komory klasa I • Ocena odcinkowych zaburzeń kurczliwości klasa II • Ocena perfuzji mięśnia sercowego klasa II • Ocena tętnic wieńcowych klasa III • Ocena anomalii tt wieńcowych klasa I • Ocena rozległości przebytego zawału serca klasa I • Ocena żywotności mięśnia sercowego klasa I • Ocena pozawałowego VSD klasa III • Ocena niedomykalności mitralnej klasa III • Ocena skrzeplin wewnątrzsercowych klasa II

23. CMR jako „złoty standard” w ocenie strefy zawału - zawał podwsierdziowy Porównanie obrazowania zawału podwsierdziowego w badaniu: • CMR, • izotopowym • pośmiertnym Wysoka rozdzielczość tkankowa w badaniu CMR pozwala wykryć mniej niż 1g blizny zawałowe, w SPECT 10g Późne kontrastowanie po podaniu gadolinium Riccardi Circulation 2001

24. Ocena perfuzji metodą pierwszego przejścia „first pass perfusion” Nijveldt i wsp. JACC 2008 PET CMR Czułość 91% 87% Swoistość 94% 85% Schwitter i wsp.Circulation 2001

25. CMR jako „złoty standard” w ocenie strefy zawału - Ostra faza zawału serca • W ostrej fazie zawału można uwidocznić strefę obrzęku i zapalenia przekraczającą strefę martwicy • („ischemicareaatrisk”) • Przydatne do oceny wyników technik reperfuzyjnych Obrazowanie obrzęku w sekwencjach T2 zależnych

26. Zjawisko No –Reflowlub uszkodzenie mikrokrążenia (MV0) zawał mięśnia sercowego - MVO u 20-60% chorych z OZW, - utrzymywanie dłużej niż tydzień świadczy o większym uszkodzeniu miokardium (Orn S i wsp. Eur Heart J 2009)

27. Obszar martwicy w ścianie LK a poprawa funkcji skurczowej po rewaskularyzacji 78 % Czułość - 84% Swoistość - 63% 2 % Kim RJ i wsp. N Engl J Med. 2000

28. Obrazowanie tętnic wieńcowych„wholeheart” ESC klasa III

29. Nieinwazyjna koronarografia w diagnostyce choroby wieńcowej Metaanaliza 89 badań CT ( n=7516 ), 20 badań CMR ( n=989 ) ESC klasa III Schuez G.M. Ann Intern Med. 2010;152:167-177

30. Różnicowanie Tako -Tsubo z zawałem ESC klasa I

31. Zapalenie mięśnia sercowego ESC klasa I

32. Wady zastawkowe serca • Przewaga TEE nad CMR w ocenie morfologii zastawek (szczególnie niewielkich, szybko poruszających się wegetacji) • Jako badanie dodatkowe w przypadku słabego okna echokardiograficznego, gdy TEE nie jest rozważane • Badania kontrolne w niedomykalności zastawek (szczególnie zastawki aortalnej i pnia płucnego) ESC klasa III

33. Wskazania CMR w wadach zastawkowych wg ESC

34. Nabyte zastawkowe wady sercaocena budowy i czynności zastawek Niedomykalność zastawki mitralnej Złożona wada aortalna Badanie u pacjentów ze złym oknem echokardiogrficznym oraz ocena zastoju w płucach lub tętniczego nadciśnienia płucnego

35. Wady wrodzone- wskazania do CMR • Badanie przed zabiegiem chirurgicznym bądź cewnikowaniem serca • Dokładna ocena anatomii, krążenia obocznego, przepływów • Obserwacja po zabiegach kardiochirurgicznych • Dokładna ocena ilościowa przepływu przez ubytki międzykomorowe i międzyprzedsionkowe ESC klasa I

36. Wada wrodzona - TGA

37. Guzy serca • Zazwyczaj rozpoznawane za pomocą echokardiografii • W przypadku niekompletnej diagnozy: • Infiltracja mięśnia sercowego/śródpiersia • Różnicowanie guzów pierwotnych i przerzutowych • Różnicowanie skrzeplin, tłuszczaków, włókniaków ESC klasa I

38. Charakterystyka sygnału tkanek w MR

39. Śluzak lewego przedsionka

40. Skrzeplinawlewym przedsionku ESC klasa II

41. Różnicowanie kardiomiopatii

42. Koniuszkowa kardiomiopatia przerostowa ESC klasa I

43. Amyloidoza serca

44. Zaciskające zapalenie osierdzia ESC klasa II i III

45. Obrazowanie drogi odpływu lewej komory Jednoczasowe wymiary aorty w pierścieniu zastawki, zatoce Valsalvy, łuku aorty oraz aorcie wstępującej i zstępującej. ESC klasa I

46. Tętniak i rozwarstwienie aorty • Lokalizacja, kształt, rozmiar i zasięg tętniaka • Zmiany zastawki aortalnej i opuszki aorty • Przepływ, obecność skrzepliny • Umiejscowienie i charakter rozwarstwienia • Wysięk osierdziowy Owrzodzenie aorty wstępującej ESC klasa I Ostre rozwarstwienie aorty zstępującej (ESC klasa II)

47. Zabiegi elektrofizjologiczne • Lokalizacja ujść żył płucnych • Obserwacja po zabiegach ablacji ESC klasa I

48. Zatorowość płucna Angiografia metodą rezonansu magnetycz-nego po podaniu kontrastu uwidacznia naczynia płucne Wykonywana u chorych z przeciwwskazaniami do CT (ciąża, uczulenie na kontrast). ESC klasa III

49. Przydatność nieinwazyjnych metod obrazowania serca

50. Podsumowanie - Rezonans magnetyczny serca i naczyń • W sposób bezpieczny ,nieinwazyjny i kompleksowy dostarcza cennych informacji • o budowie i czynności układu sercowo-naczyniowego; • bez promieniowania jonizującego • z użyciem środków kontrastowych o niskiej nefrotoksyczności. • 2. Może być zastosowany u chorych z • protezami zastawek serca, • metalowymi szwami na mostku, • protezami stawów • elektrodami nasierdziowymi • stentami wieńcowymi. 3. Rezonans magnetyczny serca nie zastąpi echokardiografii !!!