La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval

1. La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

2. LAVAL Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

3. Plan • Introduction : Le Centre Hospitalier de Laval • Le contexte Législatif et Réglementaire en France • La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval • Conclusion : de la V1 à la V2 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

4. Le Centre Hospitalier de LAVAL, 6 sites principaux 1176 lits ( 650 lits MCO, psychiatrie, Soins de Suite et Réadaptation), 92 places, 10 postes 24 932 entrées 35 896 passages aux urgences 1965 accouchements 2000 agents hospitaliers 143 Praticiens Hospitaliers 128 315 991 € de dépenses d’exploitation (tous budgets confondus) 29 824 R.U.M. (Résumé d’Unité Médicale)

5. Le contexte Législatif et Réglementaire en France • 1991 : La loi de 1991 portant réforme hospitalière définit déjà l’évaluation, avec mise en place de structures telles que : l’ A.N.D.E.M., les Commissions Régionales de l’Evaluation Médicale, les C.S.S.I., les Conseils de Services. • 1996 : Les ordonnances de 1996 définissent la mise en place d’un système qualitédans tous les établissement de santé et promulguent les A.R.H. et l’A.N.A.E.S., les commissions de conciliation, la représentation des usagers au sein des C.A. • 2004 : La loi du 13 août (titre II) définit l’évaluation du service médical renduavec mise en place de l’H.A.S. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

6. Les missions de l’H.A.S. (source : H.A.S.) • Evaluer l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie; • Mettre en œuvre la certification des établissements de santé ; • Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public.La Haute Autorité de Santé reprend ainsi les missions de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), celles de la Commission de la transparence et de la Commission d'évaluation des produits et prestations, et s'en voit adjoindre de nouvelles. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

7. L’accréditation V1 socle de l’accréditation V2 AccréditationV1 Evaluation de la dynamique qualité Accréditation V2 Evaluation des pratiques professionnelles Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

8. La démarche qualité au Centre Hospitalier de Laval Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

9. Le contexte 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Mise en place comité de pilotage qualité, cellule qualité… Auto-évaluation « à blanc » Engagement procédured’accréditation Mise en œuvre des actions d’amélioration auto-évaluation « à blanc » Mise en place d’un Comité de Gestion des Risques (COGERISQ) Auto-évaluation Visite d’accréditation Mise en œuvre plan d’amélioration Projet d’établissement (2002-2007) Contrat d’objectifs et de moyens Projet architectural Nouvelle gouvernance Projet « Hôpital T2A 2007 »

10. Dynamique qualité : principes de la Roue de DEMING Améliorer, Prévenir (Act) A Prévoir, Planifier (Plan) P C D Développer la mise en œuvre (Do) Contrôler, Évaluer (Check) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

11. 1999 Mise en place d’une structure qualité avec : • Création d’un comité de pilotage - 8 membres (aujourd’hui 17 membres dont 1 représentant des usagers). • Création d’une cellule qualité - 2 membres (aujourd’hui 3 membres). Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

12. Structure de la démarche qualité Décisionnel (veille méthodologique, valide l’auto-évaluation, prioirise les actions d’amélioration) Opérationnelle (met en œuvre les actions décidées par le Comité de pilotage, organise les groupes de travail, communique ) Comité de pilotage qualité Cellule qualité Groupes de travail Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

13. 2000 • Auto-évaluation « à blanc » sur 6 mois,réalisée à partir des référentiels A.N.A.E.S. V1 • 2001 • Propositions d’actions d’amélioration par des groupes de travail pluridisciplinaires • 2002, 2003 • Mise en œuvre des actions d’amélioration Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

14. Organigramme qualité Direction du C.H de LAVAL CA,CME,CTE,CHSCT,CSSI Comité de Pilotage Qualité Comité de Gestion des Risques (coordination des vigilances) Cellule Qualité Déclarations E.I. Déclarations E.I. Encadrement = référents qualité  groupe de travail Usagers Ensemble du Personnel  groupe de travail  groupe de travail  groupe de travail  groupe de travail

15. Les groupes de travail • Constitution : Groupes pluridisciplinaires, constituéssur la base du volontariat, après appel à candidatures. • 2 types de groupes : - Groupes d’auto-évaluation (évaluation globale, périodique, à partir des référentiels H.A.S.) - Groupes d’amélioration (propositions d’actions d’amélioration, mise en œuvre des actions, évaluation…). 120 personnes (150 en période d’auto-évaluation ), soit plus de 6% de la population de l’Etablissement, participent activement et continuellement à la démarche par le biais des groupes de travail. 10% des praticiens hospitaliers Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

16. Le plan d’amélioration 2000/2004 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

17. Les thèmes d’amélioration 6 thèmes articulés autour de 2 axes • La communication • Le dossier patient Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

18. La communication Information patient Points à améliorer:Taux de retour des questionnaires de fin de séjour (3%) Actions: - Evaluation et amélioration du livret d’accueil patient (droits des patients) - Evaluation et amélioration du questionnaire de fin de séjour - Procédure de distribution du livret d’accueil Evaluation : Evaluation et Analyse annuelles du taux de retour Résultats : Taux de retour des questionnaires de fin de séjour stationnaire Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

19. La communication (suite) Accueil des professionnels Point à améliorer:Conditions d’accueil des professionnels médicaux et non médicaux Actions: -Elaboration du guide du personnel - Procédure d’accueil des nouveaux professionnels (en cours) - Commission d’accueil et des effectifs médicaux Evaluation : Enquête de satisfaction du guide : 95 % des professionnels trouvent le guide utile, 85% le trouvent convivial, 80% le trouvent intéressant. .

20. La communication (suite) Communication externe Point à améliorer:Plan de communication externe Actions: -Mise en place d’un comité de communication - Elaboration d’un guide des activités à destination des correspondants médicaux et paramédicaux externes - Projet de mise en place d’un site internet (réflexion en cours) Evaluation: Enquête de satisfaction des correspondants médicaux et paramédicaux externes (en cours) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

21. Le dossier patient Les prescriptions médicales Points à améliorer:- Généralisation des signatures des prescriptions par les prescripteurs - Hétérogénéité dans la distribution des médicaments (distribution globale, D.J.I.N. : Distribution Journalière Individuelle Nominative…) Actions: - Procédure sur les prescriptions médicamenteuses - Rappels aux praticiens… - Uniformisation des bons de demandes d’examens complémentaires Evaluation: - Evaluations trimestrielles des ordonnances signées - Diffusion des résultats par service dans le journal interne Résultats : 20% d’ordonnances signées en 2000, 80% en 2004, 80 % en 2005. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

22. Le dossier patient (suite) La confidentialité Points à améliorer : Généraliser le respect de la confidentialité, notamment pour les informations écrites (pochettes dossier patient…), les informations orales (téléphone…) Actions:Sensibilisation des professionnels : - Pièce de théâtre caricaturant les ruptures du secret, - Rencontre des membres de la cellule et des professionnels dans chaque service. 3 axes : - Informations écrites - Informations orales - Informations informatisées Evaluations:Annuelles ciblées sur les documents nominatifs dans les lieux de passage du public. Résultats: Moyenne de 13,4 identités lisibles par service relevées en 2001, 5,94 identités en 2005. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

23. Le dossier patient (suite) Le dossier patient unique Points à améliorer : - Hétérogénéité dans la tenue et le contenu - Améliorer le respect de la confidentialité - Préparation à la mise en place du dossier informatisé Actions :- Mise en place d’un dossier patient commun version papier le 1er janvier 2004 - Mise en place du dossier patient accompagné d’un guide de tenue Evaluations : Annuelles (1ères évaluations en 2004, 2nde en cours) - sur la tenue, - sur le contenu, - satisfaction des utilisateurs (90 % des utilisateurs satisfaits à 3 mois de mise en place) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

24. Autres améliorations • Commission de stationnement • Destruction des déchets • Formalisation des protocoles de soins • Gestion documentaire : logiciel (système intranet) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

25. 2003 Comité de Gestion des Risques • Comité décisionnel et opérationnel (fonctionnement par un système de permanence) • Composition 25 membres : Correspondants des Vigilances, de membres du C.H.S.C.T., d’Usagers • Président : Hémovigilant • Principe basé sur la déclaration d’événements indésirables Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

26. Comité de Gestion des Risques (suite) Constatation d’un E.I. potentiel ou avéré Usagers ou professionnels Fiche, téléphone ou mail Membre de permanence Président du Comité de Gestion des Risque et cellule qualité Comité Déclaration Traitement, accusé de réception au déclarant Analyse, statistique Priorisation des actions en fonction de la fréquence et de la gravité Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

27. Résultats 2004 • Nombre de déclarations : 799 • Principaux événement déclarés - Chutes : 72% - Les erreurs médicamenteuses : 9% - Les défauts d’organisation : 3% - Les violences : 3% Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

28. L’auto-évaluation 2004La visite d’accréditation 2005 Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

29. Auto-évaluation 2004 Méthodologie du plan d’amélioration • Reprise exhaustive des actions proposées par les groupes de travail • Priorisation par le Comité de pilotage à partir de 3 critères : - Sécurité du patient et des professionnels,conformité réglementaire - Action permettant de pérenniser la démarche - Action en lien avec une formalisation • Au total : plan de plus de 80 actions à mettre en œuvre d’ici 4 ans • Pas de création de nouveaux groupes de travail mais élargissement des groupes de travail et de leurs missions Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

30. Auto-évaluation 2004Exemples d’actions d’amélioration Actions de 2 niveaux • Relevant d’un processus directionnel (Direction, Service) - Remplacement du logiciel de gestion du personnel - Installation de séparateurs mobiles dans les chambres à 2 lits - Amélioration de l’identification des agents administratifs • Relevant d’une démarche pluridisciplinaire ( Groupe de travail) - Généralisation des conseils de services - Evaluation satisfaction des Usagers et des Professionnels - Information patient (consentement éclairé, traçabilité bénéfices/risques) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

31. La visite d’accréditation • Janvier 2005 • 5 jours • 6 experts visiteurs • Forte mobilisation et grande réactivité des acteurs Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

32. Bilan de 5 ans d’expérience V1 • Démarche transversale favorisant le décloisonnement des services • Démarche participative et créative • Communication et Formations importantes - journal interne, - sensibilisation des professionnels sur 2 ans : 1189 agents sensibilisés, - formations du comité de pilotage, des animateurs des groupes de travail… • Le projet qualité fait partie intégrante du Projet d’Etablissement Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

33. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

34. Conclusion de la V1 à la V2 • Ne pas laisser « retomber le soufflé » • Participation dés janvier 2005 à des Audits Cliniques Ciblés • Débuter la sensibilisation et la formation à la V2 des acteurs dés le second semestre 2005 • Impliquer davantage les Usagers (associations) et les correspondants externes (réseaux) Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval

35. Rencontres Hospitalières de COTONOU 7-11 juin 2005 P. MARIN Centre Hospitalier de Laval