1 / 156

Anestesia e neurochirurgia pediatriche

Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS. Anestesia e neurochirurgia pediatriche.

absolom
Download Presentation

Anestesia e neurochirurgia pediatriche

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Dr. Dino Pedrotti U.O. Anestesia- T.I. Ospedale S. Chiara Trento APSS Anestesia e neurochirurgia pediatriche

  2. dp tn “…there being more differences between a 2 day-old and a 2 year-old, than a 2 year-old and a 20 year-old.” (Sumner Hatch, Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)

  3. Neuroanestesia pediatrica: “unica”, applicazione clinica su fisiopatologia del S.N. con potenziale, profonda influenza su circolazione cerebrale, metabolismo e volume intracranico Ottimizzare intervento chirurgico con qualita’ outcome “…it’s not going to sleep that counts…it’s waking up intact.”(Anonimo)‏ dp tn

  4. dp tn Anatomia

  5. dp tn Anatomia/neurochirurgia Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra anestetici e fisiologia cerebrale Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il nostro cervello cresce, in termini di peso, dell’ 80% Lavoro equipe: anestesista, nch, radiologo

  6. dp tn Anatomia cranio,cervello,midollo Nascita 330 gr circa = 10-15% totale Entro 6 mesi raddoppio 1 anno 900 gr 12 anni 1200-1400 gr = 2% Neonato: midolloL3; a 8 anni(adulto)L1-L2 Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture craniali si fondono in adolescenza)‏

  7. dp tn Anatomia cervello Nascita numero neuroni quasi completa (crescita gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione); numero globale cellule= 25% Crescita differenziata (es cervelletto: completa in 1 anno, corteccia e midollo poi)‏ Cervello 70-80%, sangue 5-10%, liquor 10-15% Superficie cranio 25% (doppia di adulto)‏

  8. dp tn Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)‏

  9. dp tn CBF=20% gittata=20% glucosio=20% ATP Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti Muscolo 10x e fegato 100x per unita’ di massa Consumo glucosio a 6 anni= 6,8mg/100gr/’ (adulto 3,5)‏ Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni= 5,8ml/O2/100gr/’ (adulto 5,5)‏ Aumentato metabolismo in bambini

  10. dp tn CBFCerebral Blood Flow nelle varie fascie di eta’ 40ml/100gr/’ neonato 90ml/100gr/’ 6mesi 100-110ml/100gr/’ 3-4 aa 80ml/100gr/’ 9 aa 50ml/100gr/’ adulto

  11. dp tn CBF dipende da: CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2 CPP =MAP – press.venosa cer. con cranio intatto=ICP PaCO2 PaO2 Altri fattori

  12. dp tn Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con differenti valori pressori)‏

  13. dp tn CBF, CPP e ischemia cerebrale CBF CPP ml/100gr/’ mm/Hg 50 100 EEG normale 25 50 20 40 sofferenza neuroni/EEG anomalo 15 30attivita’ elettrica k.o./EEG piatto 10 20stato di penombra morte cerebrale CBF a 15 ml’/100gr/’=cessa att. elettrica CBF 6-15=energia solo per integrita’ cellulare,no att. sinaptica, “penombra” CBF<6=infarto irreversibile anche se subito riperfusione

  14. dp tn CBF resta uguale con MAP: 40-90 mm/Hg neonati (animali)‏ Non nota appieno bambini 50-150 adulti Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2 minuti)‏

  15. dp tn se CBF sopra/sotto i limiti ? Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion Pressure)‏ Se ↓ CBF = ipossia/ischemia cerebrale Se ↑ CBF = edema (emorragia)‏

  16. dp tn CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2) nelle varie fascie di eta’ 2,3 ml/O2/100gr/’ neonato 5,2 3/12 anni 3-4 adulto Bambini =aumento metabolismo = piu’veloce ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

  17. dp tn CO2 CO2 = vasodilatazione CO2 = vasocostrizione Tra 20 e 80 mm/Hg : variazioni 1 mm/Hg CO2= 4% CBF Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice (neonato variazioni a 15 mm\Hg)‏

  18. dp tn O2 CBF meno sensibile variazioni O2 CBF non ↑ se O2 non ↓ a 50 mm\Hg (poi crescita esponenziale: 5X a 25 mm\Hg)‏ Iperossia (adulto)= calo CBF 10 % Neonato risposta pronta (maggiore affinita’ O2 Hb fetale? Eta’ sconosciuta quando risposta = adulto)‏

  19. dp tn Altri fattori/variabili su CBF ↑Ematocrito = ↑viscosita’= meno CBF ↓Temperatura = ↓CBF e CMRO2 Immaturita’ simpatico neonatale (“vasoparalisi” fisiologica = risposta variazioni CO2 incerta)‏

  20. dp tn ICP(IntraCranialPressure)‏ Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0 nei gg. successivi (perdita liquidi, ↓volume cerebrale; rischio emorragia cerebrale)‏ Bambini 2-4 mm/Hg Adulti 8-18 mm/Hg NB valori da supino (eretto= -10mm/Hg adulto)‏

  21. dp tn Compliance intracranica ICP mm/hg 80 60 40 20 0 volume intracranico

  22. dp tn Obbiettivo neuroanestesia Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume = controllo ICP, protezione cervello

  23. dp tn Manovre neuroprotezione Testa sollevata 30º=↑drenaggio venoso, ↓ ICP Ventil. controllata PaCO2 → = o ↓ Miorilassamento no tosse,movimenti ICP Antiipts/diur. ↓% edema,ischemia, emorragia Anticonvulsivi epilessia e ↑ ICP Ipotermia ↓CMRO2 e CMRglucosio

  24. dp tn Farmacologia

  25. dp tn Neurofarmacologia Neonato= immaturita’mielinizzazione e BEE (permeabilita’ farmaci liposolubili, <MAC rispetto lattanti ed oltre)‏ Ristretto margine sicurezza ↑ sensibilita’ sedativi, oppiacei, ipnotici Non studi pediatrici su CBF e CMRO2

  26. dp tn Farmaci anestetici ENDOVENOSI= alterano “poco” CBF e ICP (tranne ketamina = vasodilatatrice, ↑50-60% !), oppioidi ok INALATORI= vasodilatatori(minimizzare usando basse concentrazioni e iperventilazione, evitare se ICP e compliance cranica compromesse)

  27. dp tn Alogenati, CBF, bambini ↑ risposta vapori in pediatria Massima vasodilatazione cerebrale a minori % Desfluorane: basso coefficiente ripartizione ma massimo effetto vascolare Sevo e isofluorane OK

  28. Anestetici: CMRO2, CBF,ICP Anestetico CMRO2 Autoregolazione CBF ICP Propofol ▼▼ mantenuta ▼ ▼▼ Thiopentale ▼▼ mantenuta ▼▼▼▼ Oppioidi ▬ mantenuta ▬ ▬ Lidocaina ▼▼ mantenuta ▼ Benzodiazepine ▼ mantenuta ▼ ▼ Ketamina ▬ sconosciuta▲▲ ▲▲ Protossido azoto ▲ mantenuta ▲ ▲ Isoflurane ▲ mantenuta ▲ ▲ Alotano ▲▲ abolita (2 MAC) ▲▲ ▲ Sevoflurano ▲ mantenuta ▲ ▲ Desflurano ▲ mantenuta ▲ ▲ dp tn

  29. dp tn MAC, attivita’ midollare MAC puo’ non rappresentare lo stato di veglia (movimento= risposte midollari riflesse e non sempre cortico dipendente)‏ Ratti decorticati: MAC=animali sani Se circolazione corticale e midollare separate: livelli anestetici midollo + importanti in abolizione movimento Attivita’: anestesia midollo→ attivita’ corticale (effetto sedativo an. subaracnoidea)‏

  30. dp tn Curari Depolarizzanti: succinilcolina (iperK, aritmie, CBF?, ICP?,) = in urgenza Non depolarizzanti: attenzione a ↑ sensibilita’se assunzione acuta anticovulsivanti, ↑ resistenza se assunzione cronica (tranne mivacurium e atracurium)‏

  31. dp tn Vasodilatatori, ipot. controllata (raro)‏ Vasodilatatori diretti: ↑ CBF e ICP, nitroprussiato 1/γ/kg/’ok Vasodilatatori indiretti: = ↓CBF e ICP, ok labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo 0,05-0,1mg/kg, esmololo 100-500γ/kg poi 50-300γ/kg/’, attenzione trimethaphan (midriasi,cicloplegia, ecc)‏

  32. dp tn Anestesia Pre-operatorio Intra- Post-

  33. dp tn Pre-operatorio

  34. dp tn Valutazione preoperatoria Anamnesi-esame obiettivo Segni ridotta compliance o ↑ICP Rischio rigurgito/aspirazione Posizione pz. su letto operatorio Esami ematici

  35. dp tn Anamnesi, e.o., posizione seduta Farmaci: anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e post,soppressione asse surrenalico)‏ E.O.: vie aeree,stato cardiovascolare, idratazione, status neurologico (GCS pediatrico) NB murmure/soffio sistolico e posizione seduta= cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)‏

  36. dp tn GCS pediatrico 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura occhi (come adulto)‏ Eta’ < e > di 5 anni (risposta M a tatto o dolore), (Ped.GCS modificato a< e> 1 anno)‏ Dolore evocato da forte pressione regione sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia un unghia con matita )‏ M4 segno + affidabile di funzione cerebrale

  37. dp tn Compliance intracranica ICP mm/hg 80 60 40 20 0 volume intracranico

  38. dp tn ↓compliance,↑ICP Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita’…) vedi tab. successiva GCS pediatrico correlato con outcome In adulto GCS<6 = ipts intracranica acuta

  39. Segni ipts cranica lattanti e bambini lattantibambinilattanti e bambini irritabilita’ cefalea coscienza letargica fontanelle bombee’ diplopia paralisi III e VI n.c. suture aperte papilledema sguardo in basso (segno macrocefalia vomito del sole nascente)‏ triade di Cushing diametro pupille NB triade Cushing = ipertensione, bradicardia, midriasi fissa= segni tardivi di imminente erniazione dp tn

  40. dp tn Rischio rigurgito, aspirazione Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero vomito protratto = ipts →induzione rapida= urgenza

  41. dp tn Esami ematici Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo, diuretici, SIADH)‏ Prova crociata (Visita cardiologica/ecocardio)‏

  42. dp tn Intraoperatorio

  43. dp tn Preanestesia Normale ICP = midazolam 0,5-1 mg/kg p.o. (temazepam 0,5 mg/kg)‏ Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC = monitorare pz. (eccessiva sedazione = rischio coning)‏ Malformazioni vascolari (bambini grandi) = β bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x 4/die, esmololo 500γ/kg→50-200γ/kg/’)‏ Ketamina? pz. senza vena, non collaborante

  44. dp tn Induzione Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e soggetto non collaborante Minimizzare rischio ipts endocranica Se urgenza nch. = ipts,(controllo vedi succ.) e rigurgito (vena…!)‏

  45. dp tn Induzione, laringoscopia Stabilità emodinamica: fentanil meglio remi Contro remi: ↓MAP e CBF al bolo, non previene↑rapido CBF in intubazione Pro remi: CSHT costante,minima influenza su risposta CO2, “ideale” per mantenimento

  46. dp tn Controllo ↑ ICP Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg Furosemide 0,25-1 mk/kg Salina ipertonica 3% ?? 1-2ml/kg(rebound, iperNa)‏ Steroidi (neoplasia)‏

  47. dp tn Se non vena… Tiopentale 10% 20-25 mg/kg rettale ; (5’-10’ di attesa)‏ Induzione inalatoria: sevo (attenzione a non superare 1 MAC)‏ Ketamina ?? 5mg/kg/im

  48. dp tn Curari Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino liberatori)‏ Rigurgito = succi, (rocuronio alte dosi=1 ora!)‏ Laringoscopia: fentanil e derivati, lidocaina 1,5 mg/kg; NB! Almeno 2’ prima Tubo tracheale armato

  49. dp tn Anestesia intraoperatoria Infiltrazione scalpo (bupi 0,25% con adrenalina 1:200.0000,5 ml/kg )‏ Alogenati 1 MAC (↑ CBF, CBV, ICP dose dipendente) TIVA es. fentanil 5-10 γ/kg→ 1-3γ/kg/h, in genere tutti oppioidi OK Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)diuretici, controllo pressione arteriosa

  50. dp tn Posizionamento paziente 1 Nch. →lunga durata Protezione articolazioni, occhi,ecc Poca visibilita’ pz. in chirurgia pediatrica

More Related