Keuhkoleikkauspotilaan anestesia

1. Keuhkoleikkauspotilaan anestesia Juhani Pajula Sydänanestesiologi Sydänkeskusliikelaitos PSHP - Tampere

2. Sydänkeskuksen thoraxkirurginen resursointi • Käytössä yksi sali kahdesti viikossa (ti, to), kaksi tmp/päivä • Ympärivuorokautinen päivystysvalmius • Sydänteho (7 paikkaa): postoperatiivinen respiraattorihoitovalmius, toimii myös post.op. heräämönä • Sydänvalvonta: hengityksen tukihoidon valmius (CPAP, NIV) • Hengitysvajauksen tehohoito Teho-osastolla

3. Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus Vuosi Tilaus Toteutuma 2004 183 234 2005 165 183 2006 197 197 2007 211 253 2008 211 235 (30.09. mennessä)

4. Yleisthoraxkirurgia/Sydänkeskus 2007 Elekt.Päiv. Mediastino-/bronkoskopia 28 13 Pieni thorakoskopia 27 4 Laaja thorakoskopia 21 3 Pieni thorakotomia 53 36 Iso thorakotomia 46 21 175 77

5. V. 2006 uudet hoitoprotokollat sekä lääkäreille että hoitajille • Toiminnan yhtenäistäminen • Ennakoitavuus • Oppimiskäyrällä hyvään tasoon • Laatukontrolli • Jatkuva päivitys

6. Keuhkoleikkauspotilaan piirteet • Syöpäkirurgiaa tai infektion saneerausta • Useilla COPD, tupakointi • Keuhkofunktiot alentuneet

7. Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia • Suorituskykyarvio NYHA-luokituksen perusteella • Krooninen vs. akuutti oireilu • Tupakoinnin oltava loppu! • Huomattava ylipaino ja toisaalta kakeksia lisäävät komplikaatioita ja respiraattorihoidon tarvetta

8. Potilasvalintaan liittyviä yleisiä näkökohtia • FEV1 < 50% viitearvosta → komplikaatioriski ↑ • FEV1 < 0,5 litraa = leikkaustoiminnan ulkopuolella • Hiilidioksidiretentio ja FEV1 < 1 litra → morbiditeetti ja mortaliteetti ↑↑ • Mikäli suorituskyvyn ja spirometrian välillä ristiriitaa → rasitusergometria

9. Elektiivisen keuhkoleikkauksen kontraindikaatiot • Akuutti keuhkoinfektio (varoaika vähintään viikko oireiden loppumisesta) • Lähianamneesissa hengitysoireiden voimakasta vaihtelua • Akuutti obstruktio • Tupakointi alle 4h leikkausta edeltävästi

10. Leikkaukseen valmistelu • Tupakoinnin lopettaminen • Tupakointi lisää komplikaatioriskiä 2 – 6 kertaisesti • Keuhkofunktioiden optimointi • Keuhkoklinikan konsultaatio herkästi • Preoperatiivinen lääkitys • Omat lääkkeet leikkaukseen asti • Kortisonisubstituutio • Laboratorio- ja kuvantamislöydökset • Tuore thx-kuva yleensä riittää • Kriittisesti sairailta verikaasukontrolli huoneilmalla

11. Esilääkitys • Bentsodiatsepiini ja matala-annoksinen opiaatti sopivat - Vältä pitkävaikutteista opiaattia, etenkin hengitysvajaus- ja uniapneapotilaalle • Pre-emptiivinen kivunhoito - P.o. kipulääkkeet (esim. parasetamoli) esilääkkeen yhteydessä

12. Anestesian yleisperiaatteet • Käytä lyhytvaikutteista, vahvaa analgesiaa • Unen syvyyden mittaus • Hyvä relaksaatio, kumoutuminen varmistettava • Jäähtymisen esto • Epiduraalinen kivunhoito peri- ja postoperatiivisesti • Varhainen extubaatio!

13. Thorakaalinen epiduraali • Asetus ennen induktiota • Istuva potilas

14. Thorakaalinen epiduraali • Asetus ennen induktiota • Istuva potilas • ´Hanging drop´

15. Thoracaalinen epiduraali • Asetus ennen induktiota • Istuva potilas • ´Hanging drop´ • Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti

16. Thoracaalinen epiduraali • Asetus ennen induktiota • Istuva potilas • ´Hanging drop´ • Testiannos ja epiduraalinen infuusio heti • Jatketaan ad. 1 vko

17. Yleisanestesia • Peruskattaus:Induktioon Propofoli Fentanyyli Cis-atrakuuri Ylläpitoon Ultiva®-infuusio Propofoli-infuusio Inhalaatioanesteetti Epiduraalinen infuusio • Jos ei epiduraalia, valitaan pitempivaikutteinen opiaatti (sufentaniili, fentanyyli) + tramadoli, parasetamoli • Uniaineena propofoli ja/tai sevofluraani • Perusnesteytys + menetysten korvaaminen

18. 2-lumen intubaatio • Voimakkaasti ärsyttävä: hyvä relaksaatio ja syvä uni/analgesia! • Puolisuuden ja syvyyden tarkistus fiberoskoopilla – myös asentomuutosten jälkeen • Varottava distaalisen kuffin ylitäyttöä • Vasemman puolen putki helpompi asentaa, vähemmän herkkä syvyyden suhteen • 2-lumen putki soveltuu huonosti spontaanihengitykseen

19. Kylkiasentoon liittyvät ongelmat • Niska-hartiaseudun kiputilat (pään ´roikkuminen´) • Alemman olkanivelen/olkavarren kompressio • Ylemmän olkanivelen hyperfleksio (ei yli 90º) • Plexusvaurio (venytys) • Alaraajojen painaumat • Korvalehden ruston vaurio

20. Anestesian ja asennon vaikutus verenkiertoon… - Laskimopaluu heikkenee (´linkkuasento´) - Cavakompressio (kirurgia) - PEEP:n vaikutus

21. …ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen • Relaksoituneen pallean ja painovoiman vaikutus • Ventilaatiosta n.60% yläkeuhkoon • Perfuusiosta 55 - 65% alakeuhkoon • Oikovirtaus n.10%

22. …ja ventilaatio-perfuusio -suhteeseen

23. Yhden keuhkon ventilaation fysiologiaa Qs/Qt during two-lung ventilation is assumed to be distributed equally between the two lungs (5% to each lung) The 35% of total flow perfusing the nondependent lung, which was not shunt flow, was assumed to be able to reduce its blood flow by 50% byhypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV)

24. Yhden keuhkon ventilaation toteutus • FiO2 ↑ (lisääntyneen oikovirtauksen kompensaatio) • PEEP ´sopivaksi´ • Kertavolyymin redusointi (ylivenytyksen = korkeiden ilmatiepaineiden välttäminen!) • Hengitysfrekvenssin nostaminen

25. Yhden keuhkon ventilaation toteutus • Jos happeutumisongelmaa • Maksimoi FiO2 (ad.0.8) • Tarkista Hkr/Hb • Optimoi PEEP • Lisää yläkeuhkoon happivirtaus (esim. katetrilla) • Kytke yläkeuhkoon CPAP • Ääritilanteessa molempien keuhkojen ventilaatio (intermittoiden tai pysyvästi)

26. Yhden keuhkon ventilaation toteutus • Ei välttämättä pyritä normoventilatioon (ns. permissiivisen hyperkapnian periaate) • Iv-anestesia • Inhalaatioanesteetit suurina pitoisuuksina saattavat heikentää HPV:a • Lopuksi keuhkon rekrytointi näkökontrollissa

27. Lopuksi... Keuhkoleikkauspotilaan hyvinvointi perustuu koko tiimin onnistumiseen! • Leikkausasennon optimoiminen • Säästävä ventilaatio • Ylinesteytyksen välttäminen • Lämpötaloudesta huolehtiminen • Kirurginen tulos • Postoperatiivisesti vapaa hengitys

28. Kiitos!