Anestesia

1. Anestesia Dr. Alejandro Portes Castro MRCG.

2. ANESTESIA QUIRURGICAHistoria • Aztecas, chinos, asirios, edad media • En 1799 Sir Humphrey Davy describe los efectos del Oxido Nitroso • En 1848 John Snow reporat la amnesia relacionada con dietil eter • Horace Wells, 1844: propiedades analgésicas • William T. Morton, !846: éter, Mass. Gral. Hosp. • Horace Wendell Holmes: creador del término “anestesia” • Halsted, Billroth, Kocher.etc.

3. Antecedentes históricos de la anestesia y la memoria.

4. Evaluaciòn preoperatoria del riesgo anestèsico. • La mortalidad Qx depende generalmente de tres factores: • Enfermedades concomitantes. • Complejidad de la cirugía. • Efectos adversos de la anestesia: • Pneumonitis por aspiración. • Hipoxemia por incapacidad de mantener VA.

5. Interrogatorio y exploración. • Interrogatorio: • Experiencia con anestesia previa. • Reacciones alérgicas. • Parálisis prolongada tras la administración de bloqueadores musculares. • Ictericia. • Antecedente de parestesias en Ms Ps posterior a bloqueo. • EF: • Sistema cardiovascular. • Pulmones • Vías aéreas superiores. • El 50% de las complicaciones anestésicas se relacionan con incapacidad de mantener vía aérea permeable.

6. Evaluaciòn preoperatoria del riesgo anestèsico.(ASA) A. Fuera de cavidad abd., B dentro de cavidad abdominal.

7. Directrices del Ayuno.

8. Clasificación de Mallampati.

10. Riesgo tromboembólico. Riesgo mínimo menor a 5, moderado de 5 a 14, elevado mayor a 15.

11. Nota preanestésica • Sexo • Edad • Dx • Qx programada • Antecedentes de importancia • EF • Laboratorios • Valoraciones especiales • Valoraciones anestesiológicas. • Sugerencia de tipo de anestesia. • Indicaciones.

12. Nota posanestésica. • Sexo, edad, riesgo Qx. • Monitoreo Tipo I ó Tipo 2. • SV basales • Medicación preanestésica. • Inducción • Narcosis • Intubación y circuito. • Mantenimiento • Hemodinamia • Medicamentos complementarios • Educción (emersión). • Extubación • Aldrete.

13. Escala de sedación de Ramsay. Adecuada sedación en estadio 2, 3 y 4.

14. Etapas de la Anestesia general.

15. Esquema de la vìa aèrea durante la larigoscopìa.

16. Farmacología. • Anestésicos locales: • Mecanismo de acción: impiden el incremento de la permeabilidad de la membrana neural a los iones Na haciendo más lenta la despolarización de modo que nunca se alcanza el umbral del potencial y no se propaga ningún potencial de acción. • Las terminaciones rápidas se bloquean primero.

17. Farmacología. • Anestésicos locales: • Metabolismo • ésteres: son metabolizados por la colinesteresa plasmática, la cual no existe en el LCR. El ácido p-aminobenzóico es el metabolito responsable de las reacciones alérgicas. • amidas: son metabolizadas por las enzimas microsómicas hepáticas, la intoxicación de la benzocaína y la prilocaína da metahemoglobina.

18. Farmacología • Anestésicos locales • Coadyuvantes: • Se puede agregar epinefrina para causar vasconstricción y así disminuir su absorción sistémica y aumentar el tiempo anestésico y disminuir hemorragia. • La adrenalina no deberá exceder los 10mcg-kg en niños y los 200 a 250mcg en adultos. • El bicarbonato aumenta la concentración de base libre no ionizada disminuyendo el periodo de latencia. Se agrega 1mEq por 1ml de lidocaína.

19. Farmacología • Anestésicos locales: • Efectos sistémicos: • Cardiaco: deprimen la automaticidad del miocardio, disrritmias o colapso respiratorio, la bupivacaína produce bloqueo A-V irreversible. • Respiratorios: la lidocaína puede producir apnea por parálisis de los nervios frénicos. • SNC: primero se produce una fase de excitación y posterioirmente se produce con una fase inhibitoria y convulsiones. • Son miotóxicos

20. Amidas. Bupivacaína 2,5 Dubicaína 1 Etidocaína 4 Lidocaína 4,5 Mepivacaína 4,5 Prilocaína 8 Ropivacaína Ésteres Cloroprocaína 12 Cocaína 3 Procaína 12 Tetracaína 3 Farmacología

21. Farmacología • Agentes para el bloqueo neuromuscular: • Bloqueo despolarizante: • Succinilcolina la cual simula la acción de la acetil colina en la membrana postsináptica.

22. Farmacología. • Agentes para el bloqueo neuromuscular: • Bloqueo no despolarizante:(antagonizan los bloqueos de polarizantes en fase 1). • d-tubocurarina • Metocurina • Pancuronio • Doxacorio • Atracurio • Cisatracurio • Vecuronio • Mivacurio • Rocuronio • Rapacuronio

23. Farmacología. • Anticolinérgicos: • Bloquean competitivamente el enlace de acetilcolina impidiendo la activación del receptor. Pueden producir un Sx anticolinérgico el cual se revierte generalmente con fisiostigmina. • Atropina • Escopolamina • Glucopirrolato (no ocasiona sx anticolinérgico central).

24. Farmacología. • Benzodiazepinas: • Potencializan la función del neurotransmisor GABA. • Midazolam • Diazepam • Lorazepam • Su efecto se revierte con el Flumazenil, inhibidor competitivo del GABA.

25. Farmacología. • Opiodes: • Receptor mu: la morfina que es el prototipo del ligando exógeno. • MU-1 analgesia, miosis, nausea, retención urinaria y prúrito. • MU-2depresión respiratoria, euforia, sedación, bradicardia, ileo y dependencia física. • Receptor delta:modulador del MU, son más selectivos para las endoencefalinas. • Kappa: la dinorfina es el prototipo de ligando exógeno, produce disforia. • Sigma: se una a compuestos dextrorrotarios y tiene efectos muy similares a los del SNSimpático.

26. Farmacología. • Opiodes: • Meperidina 0,1 • Morfina 1 • Fentanilo 125 • Sufentanilo 1000 • Alfentanilo 25 • Remifentanilo 250 • Antagonista opiode: Naloxona a dosis de 1-4mcgr-kg.

27. Farmacología • Farmacocinética de la anestesia Inhalada: • Concentración alveolar mínima (MAC): Concentración mínima necesaria para evitar el movimiento en un 50% en respuesta a incisión qx cutánea. Y es reducida por hipotermia (2-5%), anestésicos IV (balanceada), opioides, intoxicación por etanol.

28. Neuroleptoanalgesia neuroleptoanestesia. • Llevar al paciente a un estado de indiferencia al medio mediante la administración de un neuroléptico tal como el droperidol aunado a un analgésico potente como el fentanilo.

29. ANESTESIAQUIRURGICAAgentes anestésicos • Neuroleptoanalgesia • Analgésicos potentes • fentanilo, alfentanilo, sulfentanilo, meperidina, fenoperidina • Dehidrobenzoperidol (droperidol)

30. Anestesia disociativa. • Se logra mediante la administración de la Ketamina y actúa a nivel del sistéma límbico produciendo anestesia somática, dando también estados alucinatorios. • Su metabolito activo es la norketamina2.

31. ANESTESIA QUIRURGICAClasificación • General • inhalatoria • endovenosa • intramuscular • balanceada

32. ANESTESIA QUIRURGICAClasificación • Regional • Hemicorporal • Epidural o subaracnoidea • Bloqueo de plexos • Bloqueo troncular

33. ANESTESIA QUIRURGICAClasificación • Local • Tópica EMLA crema de prilocaína y lidicaína al 2,5%. • Por infiltración • Por bloqueo de campo

34. Topical Anesthesia • A combination of lidocaine, epinephrine, and tetracaine (Pontocaine) may be used for repair of skin lacerations.] A cotton-tipped applicator or cotton ball soaked in the mixture is applied and held in place for 20 to 30 minutes. This procedure is contraindicated in areas supplied by end-arteries (e.g., pinna, nose, penis, and digits). For procedures on intact skin, • EMLA is applied and covered with an occlusive dressing such as Tegaderm. The anesthetic must be left in contact with the skin for one to two hours before beginning the procedure; reapplication for at least 30 to 60 minutes may be necessary. Anesthetic sprays may be used on mucous membranes. The anesthetic is sprayed for 15 to 30 seconds and may be repeated to achieve adequate anesthesia.

35. Local infiltration. • Local infiltration is used when anesthesia is required in small areas (e.g., for repair of minor lacerations, skin biopsies). The anesthetic solution is infiltrated to the deep dermis, where the sensory plexus supplying the skin begins to branch. The amount of solution used depends on the area that needs to be infiltrated; however, extensive local infiltration is not recommended.

36. Field Block. • In the field block, anesthetic is infiltrated to the subcutaneous area surrounding the operative field. The needle is inserted at two points, and anesthetic solution is injected along four lines (walls) that surround the area to be anesthetized

37. ANESTESIA QUIRURGICAObjetivos • Analgesia • Narcosis • Abolición de los reflejos del sistema nervioso autónomo • Relajación muscular

38. ANESTESIA QUIRURGICAFases • Inducción.-periodo comprendido entre es estado de conciencia y la fase tres de la escala de Guedel. • Conducción.-periodo comprendido de la fase tres a la emersión.

39. Sin efectos residuales Versátil Económico No inflamable No irritante Fácil eliminación ANESTESIA QUIRURGICAAnestésico Ideal • Latencia breve • Baja toxicidad • Reversibilidad • Amplio margen de seguridad • Fácil administración

40. ANESTESIAQUIRURGICAAgentes anestésicos • Anestésicos por inhalación • Óxido Nitroso • Halotano • Enflurano • Isoflurano • Metoxiflurano • Sevoflurano

41. ANESTESIAQUIRURGICAAgentes anestésicos • Anestésicos intravenosos • Tiopental sódico • Metohexital sódico • Etomidato • Clorhidrato de ketamina

42. ANESTESIAQUIRURGICAAgentes anestésicos • Anestésicos intravenosos • Propofol • Propanidina • Gamahidroxibutirato de sodio • Flunitracepam

43. ANESTESIAQUIRURGICAAparatos de anestesia • Fuente de oxígeno y de gases anestésicos • Aforímetros, vaporizadores • Circuito de respiración • Abierto • Cerrado (intubación endotraqueal)

44. ANESTESIAQUIRURGICAComplicaciones • De la anestesia general: • Inmediatas • Respiratorias • Cardiovasculares • Neuromusculares • Tardías • Gastrointestinales • Metabólicas

45. ANESTESIAQUIRURGICAPeriodos de la anestesia • I. Analgesia • II. Delirio o exitación • III. Quirúrgico • Primer plano • Segundo plano • Tercer plano • Cuarto plano • IV. Parálisis bulbar

46. ANESTESIAQUIRURGICABloqueadores neuromusculares • No despolarizantes: • Alcuronio • Atracurio • Pancuronio • Vecuronio • Despolarizantes • Decametonio • Succinilcolina

47. ANESTESIAQUIRURGICAAnestésicos locales • Ésteres • Procaína, tetracaína, benzocaína • Amidas • Lidocaína, mepivacaína, bupivacaína

48. Consentimiento informado. • Generalmente se debe de pedir además del consentimiento del procedimiento Qx en sí, para hacerlo se debe de informar de: • Riesgos de la anestesia • Insomnio preoperatorio y su tratamiento. • Medicación preQx • Secuencia de eventos previos a la inducción • Tiempo qx aproximado • Presencia de catéteres • Magnitud del dolor posqx. • Nausea • Posibilidad de transfusión de hemoderivados.

49. Manejo preoperatorio inmediato. • Medicación preoperatoria: • Objetivos: • Disminuir ansiedad • Disminuir secreción salival o gástrica • Inducir amnesia • disminuir el pH gástrico • Prevenir reacciones alérgicas

50. Manejo preoperatorio inmediato. • Medicación preoperatoria: • La sedación se alcanza con benzodiazepinas y/o opiodes.(diazepam 0,12mg/kg 1hr antes). • El midazolam es el amnésico de elección. • La analgesia se logra con el uso de opiodes de preferencia.