ANESTESIA HIPOTENSIVA

1. ANESTESIA HIPOTENSIVA JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES FEBRERO 2012

2. Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico. Definición PAS: 80 – 90 mmHg PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA ANESTESIA HIPOTENSIVA

3. Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones • Campos Qx limpios • Mejora la visibilidad en microQx. • ORL - Malformaciones AV – Neurocx • Diferenciación de tejido maligno y no maligno • Identificación de estructuras •  Tiempo quirúrgico? Beneficios Anestesia hipotensiva

4. BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA

5. Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio Anestesia hipotensiva

6. CONCEPTOS BÁSICOS • Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS • GC adecuado para: • Proveer O2 y sustratos energéticos • Remover productos de desecho • Efectos adversos según magnitud y duración • Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica Anestesia hipotensiva

7. CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

8. CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

9. CONCEPTOS BÁSICOS Anestesia hipotensiva

10. Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación • Diferencias en regulación según órgano • Aún no esta muy esclarecido hipotensión en microcirculación Dificultades LA DIFICULTAD EN  SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO QUIRÚRGICO Anestesia hipotensiva

11. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Riesgo  Isquemia • Seguridad • PAM  50 - 55 mm Hg • PPC  30 – 40 mm Hg • Vigilar adecuada oxigenación • FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se presenta con nitroprusiato) • Isorane  mantiene metabolismo cerebral con PPC < 30 (neuroprotección?) Anestesia hipotensiva

12. Anestesia hipotensiva

13. Anestesia hipotensiva

14. CORAZÓN • Mantener entrega O2para las necesidades metabólicas • Taquicardia refleja • (Nitroprusiato, Ca++antagonistas) • Isquemia por taquicardia • CI: Enfermedad Coronaria • Robo coronario • Nitroprusiato, Isorane, etc •  de la perfusión < 55 mmHg Anestesia hipotensiva

15. PULMONES • ↑ Espacio muerto (V/Q) • ↑ Shunt intrapulmonar • ↓ oxigenación, ↑CO2 • Ventilación mecánica a todos Anestesia hipotensiva

16. Riñones • Buen mecanismo de autorregulación. • Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión) • PAM < 75 mmHg→TFG. • Rápida recuperación sin secuelas • No aumento de azoados Anestesia hipotensiva

17. Ojos •  PAM →  PIO. • Nutrición ppalmente por vasos uveales. • La PAM  perfusión: complicaciones: • Visión borrosa • Ceguera • Posición en cirugía: • Evitar presión externa. Anestesia hipotensiva

18. USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA

19. Mejorar el campo quirúrgico • Pocos estudios • No criterios claros de hipotensión • Valoración de visibilidad subjetiva • Útil para • Cx endoscópica de SPN • Osteotomía mandibular • Timpanoplastia Anestesia hipotensiva

20. Reducción de sangrado • Reducción hasta del 50% de perdidas • Múltiples estudios lo soportan • Útil en: • Osteotomía mandibular • Cx columna • Artroplastia de rodilla y cadera • Prostatectomía radical Anestesia hipotensiva

21. Reducción de sangrado • Nivel de hipotensión. • Hasta obtener el efecto deseado. • Pérdidas sanguíneas. • Moderadas PA →Significativamente las pérdidas. • Visibilidad quirúrgica. • Generalmente requieren menor presión. Anestesia hipotensiva

22. Reducción de sangrado • Morbilidad T. Alogénica: 1/1000 • Efectos técnica hipotensiva no pueden tener mayor morbimortalidad Anestesia hipotensiva

23. Mortalidad: 0.055% 0.055% Enf coexistentes Hipotensión extrema Mala selección del paciente Morbilidad: 3.3% Mareo Despertar tardío Síncope Isquemia miocárdica Trombosis retina ACV Sangrado POP Anuria Límites y complicaciones Anestesia hipotensiva

24. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL

25. Agente hipotensor ideal • Fácil de administrar • Rápido inicio y rápido fin • Eliminación rápida sin metabolitos activos • Pocos efectos sobre órganos vitales • Efecto predecible y dosis dependiente Anestesia hipotensiva

26. Mecánicas • Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón • Riesgo de embolismo • Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional. • Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático • Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción) Anestesia hipotensiva

27. PEEP • ↓ Retorno Venoso → ↓ PA. • ↑ PVC→↓ laPPC. ISQUEMIA CEREBRAL Anestesia hipotensiva

28. Simpatectomía Dilat venosa  RV GC PA. Desventajas: Impredecible. No fácilmente titulable Duración variable Hipotensión marcada Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera Anestesia raquidea Anestesia hipotensiva

29. Iso ↓CMRO2 y PA Bajas dosis, no ↑ PIC Altas dosis: ↑ PIC Perdida de autorregulación Edema cerebral, injuria, isquemia ↓ RVS (Iso) ↓ GC (Halot y Enflu) HTA rebote Taquicardia refleja ↑ simpático Anestésicos Inhalados SNC Cardiovascular Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes

30. Opioides • Como coadyuvantes en AH • X bloqueo simpatico • Morfina, fentanyl, remifentanil • Remi es el más usado actualmente • En adición a sevo y propofol • La mejor técnica hipotensiva, combinado con inhalado o propofol Anestesia hipotensiva

31. Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076

32. NITROPRUSIATO DE SODIO • Dilatación ppalmentearteriolar • Rápido inicio y recuperación, corta acción • No afecta contractilidad cardíaca, pero puede variar el GC según volemia • Riesgo de toxicidad • Activa el eje RAA reflejamente • No afecta el FSC y mantiene la autorregulación Anestesia hipotensiva

33. NITROGLICERINA • Dilatación ppalvenular de capacitancia, con rápido inicio de acción • Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga • Compensación simpática  rta bifásica • Rta alterada BAG Anestesia hipotensiva

34. DERIVADOS PURINICOS • ATP y ADENOSINA • Metabolismo a Ac úrico • Dilatación de vasos de resistencia • Aumento del GC, FSC y PIC • Vasodilatación coronaria  riesgo Robo • Riesgo de Bloqueo AV Anestesia hipotensiva

35. TRIMETAFAN • Bloqueador ganglionar • No selectivo  Parasimpático y Simpático • Corta duración, metabolismo por colinesterasas plasmáticas • Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch • Mezclado con nitroprusiato le disminuye la toxicidad y el riesgo de hipotensión severa Anestesia hipotensiva

36. BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES • FENTOLAMINA • Bloqueo a adrenérgico • ESMOLOL • b bloqueador cardio selectivo • LABETALOL • Bloqueador a1, b1, b2 • Sinergia con agentes inhalador • Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea Anestesia hipotensiva

37. OTROS… • HIDRALAZINA • Relaja músculo liso, disminuyendo RVS • NICARDIPINA • Calcio antagonista • Dialta vasos periféricos • No afecta tanto función miocárdica • PROSTAGLANDINA E1 • En estudios, parece adecuada Anestesia hipotensiva

38. INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA

39. Indicaciones Grandes procedimientos ortopédicos • Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada • Grandes tumores • Cxexanguinante • Cabeza y cuello • Procedimientos de Cx plástica • Testigos de Jehová Anestesia hipotensiva

40. Cirugía Ortopédica • ▼ sangrado – campo qx visible • Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc • ▼ transfusión en 50% • No ▲ sangrado POP • ▲ adhesión del cemento al hueso • ▼ incidencia de TVP • ▼ requerimientos LEV Anestesia hipotensiva

41. Cirugía de ORL • Menos sangrado • Mayor visibilidad QX • Cx oído: microcirugía • Oído medio: menor obliteración y fibrosis • Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado Anestesia hipotensiva

42. TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

43. ORL • Campo Qx exangüe (oído) • Técnicas y acceso Qx difíciles • Imposibilidad de controlar sangrado con clampaje o electro bisturí • Elevar cabecera 15-20º + Farmacos Anestesia hipotensiva

45. Cx pediátrica • Halogenados usados: Iso, Sevo • Remifentanil + sevo: • Oído medio • Adecuado campo Qx • No complicaciones Anestesia hipotensiva

47. Ortopedia

48. Oromaxilofacial Anestesia hipotensiva

49. Urología Anestesia hipotensiva

50. Neurocirugía Anestesia hipotensiva