Anestesia Geral

1. Bruna Santos Filipe Santos Livia Andrade Roberta Ávila Anestesia Geral

2. Definições • Analgesia: ausência de sensação dolorosa sem perda de consciência; • Anestesia: perda completa de sensibilidade; • Anestesia Geral: é definido como a indução de um estado balanceado de inconsciência, acompanhada de ausência de sensação dolorosa e de paralisia do músculo esquelético de todo o corpo;

3. Objetivos • Analgesia • Amnésia • Perda de consciência • Paralisia • Redução das respostas autonômicas

4. Fases da Anestesia Geral • Indução: • Compreende o período no qual leva-se o paciente à inconsciência, e prepara-o para o início da cirurgia. • Pode ser obtida através de agentes inalatórios ou venosos;

5. Fases da Anestesia Geral • Indução: • Paciente fica inconsciente e rapidamente apneico, com depressão da função miocárdica e mudanças importantes do tônus vascular; • Atentar para efeitos hemodinâmicos e para a manutenção da via aérea (perda do reflexo do vômito, perda do estímulo da tosse e redução do tônus do EEI – regurgitação); • É o momento mais crítico da anestesia, uma vez que é nesse período que ocorre a maioria das complicações anestésicas mais catastróficas.

6. Fases da Anestesia Geral • Manutenção: • Período que compreende todo o procedimento cirúrgico e caracteriza-se por assegurar os principais componentes da anestesia geral: analgesia, inconsciência e relaxamento muscular.

7. Fases da Anestesia Geral • Recuperação: • Período que segue o término do procedimento cirúrgico e caracteriza-se pela interrupção da anestesia, com retorno da consciência e do controle muscular, colocando o paciente novamente em harmonia com o ambiente.

8. Estágios e Planos de Guedel • Em 1937, Guedel publicou sua descrição clássica dos sinais clínicos da anestesia pelo éter. • Utilizou sinais físicos claros, como tonicidade da musculatura somática, padrão respiratório e sinais oculares para definir quatro estágios.

9. Estágios e Planos de Guedel • 1° Estágio: Analgesia • Respiração suave e regular com os músculos do diafragma e intercostais e presença de reflexos palpebrais, amnésia completa, analgesia e sedação.

10. Estágios e Planos de Guedel • 2° Estágio: Delírio • Excitação, inconsciência e estado de sonho com atividade não inibida; • A ventilação é irregular e variável; • Ocorre dilatação pupilar, o reflexo palpebral está intacto e o risco de importantes atividades reflexas (e.g. vômito, laringoespasmos ou disritmias) aumentam.

11. Estágios e Planos de Guedel • 3° Estágio: Anestesia Cirúrgica • Consiste em quatro planos progressivos: • 1° Plano: leve relaxamento somático, respiração regular, periódica e atividade da musculatura ocular. • 2° Plano: muda o padrão respiratório, com inspiração mais curta do que as expirações e com uma pequena pausa separando a inspiração e a expiração. Os olhos se tornam imóveis.

12. Estágios e Planos de Guedel • 3° Estágio: Anestesia Cirúrgica • 3° Plano: musculatura abdominal está completamente relaxada e a respiração diafragmática é muito proeminente.O reflexo palpebral está ausente. • 4° Plano: os músculos intercostais estão completamente paralisados e ocorre movimento paradoxal da caixa torácica. A respiração é irregular e as pupilas estão dilatadas.

13. Estágios e Planos de Guedel • 4° Estágio: Paralisia Respiratória • Musculatura se torna flácida e as pupilas bastante dilatadas. Paradas cardiovascular e respiratória podem ocorrer com o colapso cardiovascular.

14. Estágios e Planos de Guedel [Fonte: Miller, Ronald D. et al, Anestesia, 3a edição (1993), pg 1002]

15. Drogas Utilizadas na Anestesia Geral • Mecanismos e Locais de Ação

16. Anestesia Geral: Drogas Venosas INCONSCIÊNCIA HIPNÓTICOS RECEPTORES GABA ANALGESIA OPIÓIDES RECEPTORES OPIÓIDES RELAXAMENTO MUSCULAR BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES PLACA MOTORA

17. OPIÓIDES • Ação: ligação agonista com receptores opióides • Inibição direta da transmissão ascendente nociceptiva do corno dorsal da medula espinhal, ativação dos circuitos de controle da dor do mesencéfalo • Através de seus receptores acoplados à proteína G, inibem a adenilato ciclase, reduzindo o conteúdo intracelular de AMPc. Também exercem efeito em canais catiônicos, pois promovem a abertura dos canais de potássio e inibem a abertura dos canais de Cálcio dependentes de voltagem. Assim, reduzem tanto a excitabilidade neuronal como a liberação de neurotransmisores.

18. OPIÓIDES • Receptores estão localizados em: • Corno dorsal da medula espinhal. • Regiões subcorticais do cérebro (tálamo, substância cinzenta periaquedutal, locais rostrais e ventrais na medula oblonga). • μ (mu) analgesia supra-espinhal, depressão respiratória, euforia e dependência física. • ĸ (kappa) analgesia espinhal, sedação, miose, disforia e depressão respiratória. • δ(delta) alterações no comportamento afetivo, modulação dos outros receptores.

19. OPIÓIDES • Efeitos: analgesia, sonolência, obnubilação mental e alterações de humor. • diminuição da temp corpórea, aumento na secreção de GH/PRL, inibição de GNRH, diminuição do trânsito intestinal, náuseas, vômitos, prurido, retenção urinária, rigidez muscular, hipotensão postural.

20. OPIÓIDES • Opióides naturais: são os alcalóides derivados do ópio • Opióides fenantrênicos: morfina e codeína • Opióides semi-sintéticos: (modificações simples da morfina) metilmorfina, heroína • Opióides sintéticos: São derivados da morfina, metadona, benzomorfan e fenilpiridina ( fentanil, alfentanil, sufentanil)

21. FENTANIL • 98% da dose eliminada em 1 hora. • T ½ vida distribuição rápida: 1-2 min. • Lenta: 10-30 min. • Penetram no SNC 150 X mais que a morfina. • Receptores μ. • Alta solubilidade. • T ½ vida de eliminação: 3-6 hs. • 80% ligado a proteínas. • 100x mais potente que a morfina com rápida ação analgésica, estabilidade cardiovascular.

22. SUFENTANIL • Lipossolúvel. • T ½ vida ação rápida: 1,4 min, longa: 17 min. • T ½ vida de eliminação: 164 min. • Grande afinidade receptores opióides. • 93% ligado a prts. • Extração hepática: 80%. • 10X mais potente que fentanil e causa menos depressão respiratória.

23. ALFENTANIL • Clearance é menor que o do fentanil. • T ½ vida de eliminação: 1 a 3hs. • 10 x mais rápido que a morfina. • 10% ligado a proteínas.

25. OPIÓIDES • Na indução minimiza efeitos simpático-estimulantes da IOT • Reduz a necessidade de droga hipnótica em 50 a 60% (doses pequenas) • Reduz estímulos do procedimento cirúrgico

26. OPIÓIDES • Bradicardia e inotropismo negativo dose dependente (antagonizada pela atropina) • Hipotensão quando associado a outros anestésicos. • Rigidez muscular (revertida pelo bloqueador neuro-muscular) • Depressão respiratória (revertida pelo naloxone) • Náuseas e vômitos (estímulo de zona de gatilho quimiorreceptora – assoalho do 4° ventrículo) • Retardo de esvaziamento gástrico- diminuição da motilidade gastrintestinal

27. Benzodiazepínicos • Mecanismo de ação • O GABA e seus agonistas, como BDZ, barbitúricos, derivados imidazopiridinos, além do álcool, agem em uma estrutura transmembrana do receptor GABA denominada complexo GABAA • Complexo GABAA: cinco subunidades protéicas (2 alfas, 2 betas e 1 gama) com receptores extramembrana • Abertura do canal de cloro com conseqüente influxo do anion para dentro do neurônio, hiperpolarizando da célula.

29. Benzodiazepínico • Tolerância: a exposição crônica  da ligação/função dos receptores (down regulation) • Todos os benzodiazepínicos atravessam a barreira placentária são secretados no leite materno

30. Metabolismo • A principal via metabólica é o citocromo microssomal hepático P-450 (CYP3A4) • -1a fase: mais rápida: modificação e/ou remoção do substituinte na posição 1 ou 2 do anel diazepínico, produz metabólitos ativos • -2a fase: hidroxilação da posição 3; em geral produz metabólitos ativos • -3a fase: conjugação de compostos 3-hidroxila, resulta em produtos inativos

31. Classificação • ação de curta duração e tempo de meia-vida de eliminação pequeno: midazolam • ação de média duração e tempo de meia-vida de eliminação médio: lorazepam • ação de longa duração e tempo de meia-vida de eliminação longo: diazepam

32. Efeitos no SNC • Redução da taxa metabólica cerebral ou consumo basal de O2 cerebral • Redução do fluxo sangüíneo cerebral de maneira dose-dependente

33. Efeitos no Sistema Respiratório • Depressão respiratória central dose-dependente (MDZDZP/LZP) • Provável depressão respiratória adicional ou supra-adicional quando associados com opióides

34. Efeitos no Sistema Cardiovascular • Quando agentes únicos, produzem efeitos hemodinâmicos discretos • Pequena diminuição da PAM (maior com MDZ) resultante de pequena diminuição na RVS • Efeitos hemodinâmicos dose-dependentes

35. Efeitos no Sistema Cardiovascular • Não bloqueiam a estimulação adrenérgica em resposta ao estresse da intubação traqueale cirurgia • Efeito potencializador: queda mais acentuada da PAM quando combinados com opióides

36. Diazepam • -Benzodiazepínico de 2a escolha diante de procedimento anestésico em ambiente ambulatorial • -Efeito ansiolítico, anticonvulsivante, miorrelaxante ou sedativo-hipnótico • -Potência hipnótica relativa=1 • -EV, tem início de ação muito rápido (30-60 s) • -Meia vida de eliminação= 43+/- 13hrs

37. Diazepam • Fórmula com um irritante tecidual  dor/desconforto e irritação venosa • Lipodílico e lipossolúvel • Efetivo no efeito miorrelaxante sobre a musculatura lisa das vias aéreas • Seguro para gestantes e lactantes

38. Midazolam • Benzodiazepínico de 1a escolha para medicação pré-anestésica ou agente sedativo para anestesia ambulatorial, podendo ser utilizado em qualquer idade • Utilizado primordialmente como medicação pré-anestésica e droga coadjuvante da indução e/ou manutenção de anestesia • Efeito ansiolítico, sedativo-hipnótico, anticonvulsivante, miorrelaxante e amnéstico (amnésia anterógrada via EV)

39. Midazolam • Meia vida de eliminação= 1,9+/- 1,6 hrs • Anel imidazólico: alcalinidade, estabilidade em solução aquosa e rápido metabolismo hepático • Metabólitos via urinária

40. Midazolam • Pouca irritação à injeção EV ou IM • Idade: acima de 60 anos, diminuir dose • Propofol diminui a depuração plasmática do midazolam pelo fígado • Efeitos colaterais: soluços, tosse, náusea, vômitos • Efeito paradoxal em anestesia pediátrica: agitação e hostilidade

41. Lorazepam • Efetivo como medicação pré-anestésica quanto à ansiólise e amnésia anterógrada • Potência hipnótica relativa=5 • Metabolismo hepático pouco afetado pela indução microssomal hepática e outros fatores que alteram o citocromo P450 e enzimas da 1a fase • Meia vida de eliminação= 11-22 hrs • Farmacocinética pouco sensível aos efeitos da idade, sexo e doença renal

42. Lorazepam • Afetado farmacocineticamente em obesos • Distribuição mais lenta, início de ação mais lento  longa duração de ação • Não deve ser utilizados em pacientes que deixarão o hospital em menos de 72 hrs • Efeitos adversos: depressão intensa do SNC, revertidos com fisostigmina • Alternativa ao midazolam para sedação contínua em UTI

43. Flumazenil • Antagonista com alta afinidade ao receptor benzodiazepínico • Reverte os efeitos dos benzodiazepínicos • Sem função na presença de outros depressores: barbitúricos, etomidato, propofol • Meia vida plasmática curta (1hr) • Agitação, ansiedade e desconforto em pacientes que utilizam benzodiazepínicos cronicamente

44. DROGAS HIPNÓTICAS • TIOPENTAL • ETOMIDATO • PROPOFOL • MIDAZOLAM • DISSOCIATIVA: CETAMINA

45. Administrados para promover indução rápida combinados com outros anestésicos venosos e inalatórios, e também para manutenção da anestesia por administração venosa intermitente ou por infusão contínua. Propofol, etomidato e cetamina. Hipnóticos Não-barbitúricos

46. Propofol • (anestésico venoso insolúvel em solução aquosa) • Apresenta-se em forma de solução ligeiramente viscosa e leitosa em pH de 6,5 a 7,0. • Indução e recuperação rápidas • Indução e manutenção de anestesias • Sedação: em anestesia regional, procedimentos ambulatoriais, UTI. • Propriedades antiemética, ansiolítica e antipruriginosa em doses subipnóticas.

47. Propofol • Exerce efeitos principais, sedativo e hipnótico, por meio da interação com o sistema neurotransmissor inibitório do GABA. • Quando receptor GABAa é ativado, a condutância transmembrana de cloro aumenta, resultando em hiperpolarização da membrana celular pós-sináptica e inibição funcional do neurônio pós-sináptico. • A interação do propofol com estruturas específicas da membrana aumenta a duração da abertura GABA ativada do canal de íon cloro. • Ele também exerce efeitos bloqueadores de canais iônicos no tecido cortical cerebral e nos receptores nicotínicos da acetilcolina.

48. Propofol • Elevada lipossolubilidade: grande deposição em músculos e gorduras • Ligação a proteínas plasmáticas é elevada, acima de 96%, principalmente à albumina. • Metabolizado pelo fígado. Metabólitos são eliminados pelos rins. • Meia vida de distribuição é rápida

49. Propofol • SNC: diminui metabolismo e fluxo sanguíneo cerebral, reduzindo consequentemente a PIC. • SCV: altera mecanismo barorreflexor. Depressão miocárdica e vasodilatação periférica. • Resp: depressor respiratório de ação central que deprime a freqüência e a profundidade da respiração.

50. Propofol • A administração intravenosa do propofol resulta em perda rápida da consciência. • As doses de indução anestésica variam de 1 a 3 mg/kg. • Efeitos colaterais: dor durante a injeção, contrações tônico clônicas, apnéia, hipotensão arterial.