STOMACO

1. Lezioni di Chirurgia Generale STOMACO Prof. Biagio Di Stefano Università di Catania

2. Le malattie dello stomaco CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA • 3 segmenti: fondo • corpo • antro-piloro • Vascolarizzazione: a. gastrica sn tripode celiaco • a. gastrica dx a. epatica comune • a. gastro-duodenale a. epatica comune a. gastro-epiploica sn a. splenica • vasi gastrici brevi a. splenica • Drenaggio venoso: v. gastrica sn v. porta • v. gastrica dx v. porta • v. gastroepiploica dx v. porta • v. gastroepiploica sn v. splenica • v. gastriche brevi v. splenica • 4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva) • extragastrici (origine dei rami arteriosi) • regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) • centrali (periaortici) • Innervazione: simpatica plesso celiaco • parasimpatica n. vago • 4 tonache: mucosa • sottomucosa • muscolare • sierosa

3. Le malattie dello stomaco

12. Anamnesi ed esame obiettivo • PRECEDENTI INTERVENTI • Indicazione • Tipo di vagotomia • Tipo di resezione • Tipo di anastomosi • Tipo di drenaggio • Laboratorio • Rx del tubo digerente • Endoscopia • Test del glucosio • Studi della secrezione acida SINDROME POSTGASTRECTOMIA

13. Dolore epigastrico postprandiale, nausea e vomito biliare suggeriscono l’esistenza di una gastrite da reflusso alcalino. Il dolore non è controllato dall’assunzione di antiacidi o cibo, ma si attenua dopo il vomito biliare. Anemia o calo ponderale sono frequenti. La diagnosi è basata sui sintomi, sulla dimostrazione endoscopica di un reflusso biliare, di eritema ed erosioni mucose, sulla presenza all’esame bioptico di una gastrite; le correlazioni tra le alterazioni istologiche e la sintomatologia sono scarse. Gastrite da reflusso alcalino

14. La diarrea Può comparire nel 20-35% dei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare, nel 3% delle vagotomie selettive e nell’1% delle vagotomie superselettive; spesso migliora nel giro di qualche mese persistendo in modo invalidante solo nel 5-10 % dei pazienti; il meccanismo non è noto. Occorrerà ovviamente escludere altre cause di diarrea acuta. Diarrea

15. La “dumping syndrome” deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico. Dumping La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distensione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocità di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dell’ipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

16. La “sindrome dell’ansa afferente” dopo gastrectomia secondo Billroth II è secondaria a fattori organici quali la formazione di ulcere sul neostoma o la stenosi post-cicatriziale o a disturbi funzionali dovuti ad errori di tecnica operatoria. Si manifesta con un dolore all’ipocondrio destro accompagnato a senso di sazietà, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. L’ecografia può dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dell’ansa afferente. Ansa afferente

17. La “sindrome dell’ansa cieca” è dovuta alla stasi e alla proliferazione batterica, cui seguono deconiugazione dei sali biliari, alterazioni della lipolisi, diarrea, calo ponderale, malassorbimento delle vitamine liposolubili e della vitamina B12. Se non trattata, possono comparire: infarto intestinale, ostruzione intestinale completa; perforazione. Ansa cieca

18. Malassorbimento Il “malassorbimento” può coinvolgere i grassi, le proteine, le vitamine liposolubili e B12, il folato, il ferro, il calcio e diversi altri oligoelementi. La sintomatologia comprende calo ponderale, steatorrea, anemia e alterazioni del metabolismo osseo. La diagnosi si basa sulla determinazione dei grassi fecali e sui valori sierici di ferro, calcio e delle vitamine.

19. La “recidiva ulcerosa” è meno frequente (1-2%) dopo vagotomia e antrectomia. La causa più comune è una vagotomia incompleta; altre cause sono inadeguata resezione gastrica, ostruzione parziale allo svuotamento gastrico e cattivo svuotamento antrale. La diagnosi comprende l’esame radiologico del tratto digestivo superiore, l’endoscopia, i test sulla secrezione gastrica e determinazione della calcemia e della gastrinemia. Ulcera recidiva

20. La maggior parte dei “bezoar” postoperatori sono fitobezoar. Possono essere causati da cattiva masticazione, ipocloridria, ridotta proteolisi e alterazioni dello svuotamento gastrico. I bezoar possono causare sensazione precoce di sazietà, alitosi, nausea e vomito; occasionalmente possono determinare un’ostruzione del transito. Bezoar

21. Il rischio di sviluppare una “neoplasia” dello stomaco dopo resezione gastrica per lesioni benigne è modesto. La maggior parte di esse compare dopo un intervallo di 10 anni (Carcinoma su moncone) Carcinoma

22. Gli accorgimenti dietetici comprendono l’evitare i liquidi durante i pasti, il lattosio e un eccesso di grassi, e l’assunzione di crusca. I farmaci antidiarroici (difenossilato, codeina, etc.) possono essere d’aiuto. Prima di un eventuale intervento chirurgico si può tentare l’impiego di somatostatina. Diarrea Dieta, Pectina, Codeina, Somatostatina

23. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping La dieta ricca di proteine e di grassi e povera di carboidrati e il riposo a letto dopo i pasti riducono lo svuotamento gastrico e l’osmolarità del contenuto gastrico. Utili sono anche l’assunzione di pasti piccoli e frequenti e l’evitare di bere durante essi. Per il trattamento dell’ipoglicemia tardiva, la dieta deve essere povera di zuccheri e ricca di proteine e di grassi.

24. Ansa cieca Malassorbimento Antibiotici, Enzimi pancreatici, Vitamine, minerali Antibiotici ed enzimi pancreatici contrastano la proliferazione batterica e riducono rapidamente la steatorrea. La correzione permanente richiede la decompressione dell’ansa cieca

25. Ulcera recidiva IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi

26. Il lavaggio dello stomaco e l’utilizzo di enzimi litici della cellulosa, proteolitici e mucolitici dissolvono il bezoar nella maggior parte dei casi; raramente è necessario l’intervento chirurgico. Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio

27. Ansa afferente Conversione di BII in BI

28. Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux usando un’ansa di 40 cm, previene il reflusso di materiale alcalino nel moncone gastrico; occorre associare una vagotomia. I risultati sono eccellenti nel 75-95 % dei pazienti. Gastrite da reflusso alcalino Colestiramina Metoclopramide Gastrodigiunostomia su ansa alla Roux

29. Il trattamento della diarrea non associata a dumping raramente richiede l’intervento chirurgico. L’opzione chirurgica con l’inversione di un segmento lungo 10 cm di digiuno (posto a circa 100 cm dal legamento di Treitz) dà risultati insoddisfacenti. Diarrea Dieta, pectina Difenossilato Codeina, somatostatina Inversione segmento digiunale

30. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI

31. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Inversione segmento digiunale Ricostruzione piloroplastica Conversione di BII in BI Si può utilizzare l’interposizione di un segmento di 10 cm di digiuno prossimale tra moncone gastrico e il duodeno. Un’ansa antiperistaltica è però generalmente preferita e dà buoni risultati nel 90% dei pazienti. L’esecuzione di una vagotomia previene la formazione di ulcere digiunali.

32. Dieta, riposo a letto, pectina, anticolinergici, antagonisti serotonina, propanololo, somatostatina Dumping Ricostruzione piloroplastica Inversione segmento digiunale Conversione di BII in BI La ricostruzione del piloro dopo piloroplastica secondo Heineke-Mikulicz è semplice ed efficace nel 75 % dei casi

33. Bezoar Enzimi digestivi Lavaggio Rimozione operatoria

34. La vagotomia associata ad antrectomia è generalmente indicata per il trattamento delle ulcere recidivanti. Un gastrinoma solitario può essere trattato con la semplice escissione. Ulcera recidiva IPP (inibitori di pompa protonica), antiacidi Vagotomia e/o resezione gastrica

35. Carcinoma Gastrectomia