Understanding Gastric Malignant Tumors - Classification and Prevalence

1. TUMORI MALIGNI DELLO STOMACOClassificazione e Prevalenza • ADENOCARCINOMA 90% • LINFOMA 5% • LEIOMIOSARCOMA / FIBROSARCOMA 2% • CARCINOIDE < 1% • TUMORE STROMALE (GIST) < 1% • METASTASI < 1% • ALTRO< 1%

2. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Adenocarcinoma di tipo: “intestinale” (sec. Lauren, 1965) “espansivo” (sec. Ming, 1977) Adenocarcinoma di tipo: “diffuso” (sec. Lauren, 1965)“infiltrativo”(sec. Ming, 1977) Early gastric cancer

3. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)Adenocarcinoma di tipo “intestinale” Lesione organizzata in strutture di tipo ghiandolare ben differenziate, simili a quelle che normalmente costituiscono la mucosa gastrica Preceduto da precancerosi

4. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)Adenocarcinoma di tipo “intestinale” • più frequente • età avanzata (>40 anni) • prevalente localizzazione antrale/cardiale • prognosi migliore • aree ad elevato rischio

5. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA (sec. Lauren, 1965)Adenocarcinoma di tipo “diffuso” Lesione costituita da cellule aggregate o singole che infiltrano la parete gastrica, anche negli strati profondi, senza organizzazione in strutture definite Non preceduto da precancerosi

6. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)Adenocarcinoma di tipo “diffuso” • meno frequente • età giovanile • non localizzazione prevalente • prognosi peggiore • prevalenza sovrapponibile in tutto il mondo

7. CARATTERISTICHEANATOMO- PATOLOGICHEClassificazione morfologica(Borrmann, 1926) • Adenocarcinoma in fase avanzata: • Tipo I Polipoide • Tipo II Ulcerato • Tipo III Ulcerato - infiltrante • Tipo IV Infiltrante (Linite plastica)

8. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Early gastric cancer Entità anatomo-clinica caratterizzata da una neoplasia localizzata nella mucosa e sottomucosa, senza infiltrazione della muscolaris propria

9. EARLY GASTRIC CANCER

10. EARLY GASTRIC CANCER EGC pre e post EMR

11. CARATTERISTICHEANATOMO- PATOLOGICHEEarly gastric cancer Prevalenza : Europa –USA = 10-20% Giappone = 50% Interessamento linfonodale presente nel 5% - 20% dei casi Sopravvivenza a 5 anni superiore al 90%, dopo asportazione

12. CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHEClassificazione Morfologica(Borrmann, 1926) • Adenocarcinoma in fase “early” • Tipo I Lesione rilevata • Tipo II Lesione piatta • Tipo III Lesione escavata

13. PROGNOSI Fattori legati alla neoplasia • Tipo istologico - tipo “intestinale” = migliore - tipo “diffuso” = peggiore (alterazioni genetiche e/o del contenuto di DNA) • Localizzazione antro = migliore • Profondità di invasione della mucosa metastasi linfonodali e a distanza

14. Mucosectomia endoscopica

15. ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIAPrevalenza variabile nelle diverse aree geografiche • Elevata: • Giappone (70 / 100.000 / anno - maschi) • Cina • Colombia - Perù • Finlandia • Cecoslovacchia - Polonia

16. ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIAPrevalenza variabile nelle diverse aree geografiche • Ridotta: • America del Nord • Europa Occidentale • Australia / Nuova Zelanda • Israele

17. ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIAPrevalenza geografica in Italia Maschi : 35 / 100.000 / anno Femmine : 25 / 100.000 / anno Italia centro – nord prevalenza doppia rispetto Italia sud e isole Regioni a maggior prevalenza : San Marino (80 / 100.000 / anno) Toscana Emilia-Romagna Lombardia orientale

18. ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA Modificazioni della prevalenza di sede negli ultimi 30 anni Diminuzione della localizzazione gastrica (antro-corpo) Aumento della localizzazione a livello della giunzione gastro - esofagea (40% dei casi)

19. ADENOCARCINOMA EZIOLOGIA • Fattori ambientali (tipo intestinale) • Fattori genetici (tipo diffuso) • Fattori di rischio (tipo intestinale) Fattori ambientali e socio-economici > Fattori genetici nell’eziologia dell’adenocarcinoma di tipo “intestinale”

20. FATTORI AMBIENTALIPrevalenza variabile nelle popolazioni migranti • I tassi di prevalenza tendono ad uguagliare quelli presenti nel nuovo paese di residenza • Riduzione > 50% nei Giapponesi immigrati negli Stati Uniti

21. FATTORI AMBIENTALI • Alimentazione • Infezione da Helicobacter pylori • Fumo di sigaretta (rischio aumentato da 1.5 a 3 volte) • Elevato consumo di alcool • Esposizione a tossici ambientali • Basso livello socio economico

22. FATTORI AMBIENTALIAlimentazione • Aumentato rischio: • Consumo di carni e pesci salati/affumicati • Consumo eccessivo di sale • Utilizzo di acque ad elevato contenuto di nitriti e/o nitrati

23. FATTORI AMBIENTALIOncogenesi intra-gastrica Conversione dei nitrati ingeriti in nitriti e nitrosamine da parte della nitroreduttasi batterica, in presenza di ipocloridria e di proliferazione batterica gastrica Gastrite atrofica multifocale / corpo-fondo

24. FATTORI AMBIENTALIAlimentazione • Ridotto rischio: • Consumo di verdure fresche • Consumo di alimenti ricchi in vitamina A, C, E • Uso della refrigerazione per conservazione

25. FATTORI AMBIENTALI Helicobacter pylori Evoluzione da gastrite cronica superficiale ad atrofica con metaplasia intestinale Incidenza di infezione e di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale sovrapponibili Infezione presente in > 90% dei casi di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale

26. FATTORI GENETICI • Familiarità: • Storia familiare di cancro gastrico • Rischio aumentato di sviluppo di adenocarcinoma di tipo intestinale nei familiari di 1° grado dei pazienti con adenocarcinoma di tipo intestinale • Ereditarietà per adenocarcinoma gastrico di tipo diffuso, a trasmissione autosomica dominante, legata alla mutazione del gene della E-caderina

27. FATTORI GENETICI • Gruppo sanguigno di tipo “A” • Correlazione con antigeni di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigen) • Alterazioni genetiche ( aneuploidia DNA, mutazioni oncogeniche )

28. FATTORI DI RISCHIOCondizioni precancerose • Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale incompleta • Gastroresezione • Malattia di Menetrier • Polipi adenomatosi • Poliposi adenomatosa familiare

29. FATTORI DI RISCHIOLesioni precancerose • Displasia epiteliale gastrica • Classificazione • Displasia di basso grado • Displasia di alto grado

30. Gastrite cronica atrofica • Metaplasia intestinale • Gastroresezione • Malattia di Menetrier • Polipi adenomatosi • Poliposi adenomatosa familiare Displasia epiteliale gastrica Adenocarcinoma gastrico

31. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica • Fattori eziologici ambientali comuni tra gastrite cronica atrofica e adenocarcinoma gastrico • Elevata prevalenza di gastrite cronica atrofica in popolazioni ad elevata prevalenza di adenocarcinoma gastrico • Rischio di adenocarcinoma gastrico aumentato di 25 volte nelle popolazioni con elevata prevalenza di gastrite cronica atrofica • Sviluppo di adenocarcinoma nel 10% dei soggetti con gastrite cronica atrofica dopo 15 anni di follow-up

32. CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale • ad un aumento di rischio di adenocarcinoma Solo la metaplasia intestinale di tipo III è associata gastrico • La metaplasia intestinale è associata all’adenocarcinoma di tipo “intestinale” • Non è dimostrata l’associazione con il tipo “diffuso” di carcinoma

33. Gastrite cronica atrofica Prevalente localizzazione antrale: - Secrezione cloridro-peptica normale o elevata - Basso rischio di adenocarcinoma gastrico Localizzazione multifocale (antro, corpo): - Secrezione cloridro-peptica normale o ridotta - Frequente associazione con adenocarcinoma gastrico Prevalente localizzazione fundica: - Secrezione cloridro-peptica ridotta - Elevato rischio di adenocarcinoma gastrico

34. Gastrite cronica H. pylori-associata Dieta – Fumo Autoanticorpi Ipocloridria (pH<5) Colonizzazione Batterica N-nitroso composti Deficit di Vit. C Gastrite cronica atrofica + M.I. incompleta 20 anni Danno genetico Mutageni N-nitroso composti Displasia severa Adenocarcinoma

35. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastroresezione • Sviluppo di adenocarcinoma del moncone gastrico nel % - 15% dei casi, a seconda delle casistiche • Rischio più elevato in soggetti sottoposti a gastro-digiuno anastomosi termino-laterale (sec. Billroth II)

36. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastroresezione • Rischio più elevato a partire dal 10° - 15° anno dopo l’intervento • Probabili fattori eziologici : - azione lesiva della bile che refluisce dall’ansa afferente nel moncone gastrico - persistenza di infezione da Helicobacter pylori

37. PREVENZIONEProfilassi primaria • Abolizione degli alimenti conservati con nitriti • Riduzione di cibi trattati con affumicatura • Riduzione del sale nella dieta • Introduzione di dieta ricca di vitamina A e C • Eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori

38. PREVENZIONEProfilassi secondaria • Screening di massa per individuare i soggetti portatori di condizioni precancerose • Follow-up dei soggetti portatori di condizioni e lesioni precancerose

39. PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP Timing dell’endoscopia • Gastrite Cronica atrofica + M.I. (età < 60 anni) • 2 - 3 anni • Ulcera gastrica benigna (dopo 1a endoscopia) • 3 - 6 mesi • Polipi gastrici (dopo asportazione) • 2 anni • Gastroresezione ( a 15 anni dall’intervento) • 2 anni

40. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica • Prevalente localizzazione antrale: - Secrezione cloridro-peptica normale o aumentata - Associazione frequente con malattia ulcerosa duodenale - Associazione frequente con Helicobacter pylori - Basso rischio di adenocarcinoma gastrico

41. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica • Localizzazione multifocale (antro, corpo): - Secrezione cloridro-peptica normale o ridotta - Associazione frequente con infezione da Helicobacter pylori - Frequente nelle aree ad elevata prevalenza di adenocarcinoma gastrico

42. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica • Prevalente localizzazione fundica: - Secrezione cloridro-peptica ridotta - Associazione frequente con anemia perniciosa - Eziologia autoimmune (anticorpi anti-cellule parietali gastriche) - Elevato rischio di adenocarcinoma gastrico

43. CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica La gastrite cronica atrofica multifocale ed a prevalente localizzazione fundica sono associate ad un più elevato rischio di adenocarcinoma

44. CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale • Presenza nella mucosa gastrica di epitelio specializzato di tipo intestinale, con cellule caliciformi mucipare e pseudovilli • Compare negli stadi avanzati di gastrite cronica atrofica

45. CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale • Metaplasia intestinale completa (tipo I) Cellule goblet secernenti sialomucine Cellule colonnari assorbenti mature (non secernenti) • Metaplasia intestinale incompleta (tipo II) Cellule goblet secernenti sialo e solfomucine Cellule colonnari secernenti mucine neutre • Metaplasia intestinale incompleta (tipo III) Cellule goblet secernenti sialo e solfomucine Cellule colonnari secernenti solfomucine

46. CONDIZIONI PRECANCEROSEMalattia di Menetrier • Gastropatia ipertrofica associata a protido-dispersione ed ipoalbuminemia • Prevalente localizzazione nel corpo - fondo dello stomaco • Associazione con adenocarcinoma gastrico nel 10% dei casi

47. PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP • Gastropatia di Menetrier • 2 - 3 anni • Displasia epiteliale gastrica • Basso grado 6 - 12 mesi • Alto grado Chirurgia

48. CLINICAStadio pre-neoplastico • SINTOMI: Aspecifici (Dispepsia) o Assenti • SEGNI: Obiettività negativa • LABORATORIO: Normale • RISCONTRO DI CONDIZIONI O LESIONI PRECANCEROSE

49. CLINICAStadio precoce • SINTOMI: Aspecifici o Assenti • SEGNI: Obiettività negativa • LABORATORIO: • Riduzione emoglobina • Sideropenia • Positività sangue nelle feci • Elevati livelli di CEA e/o CA 19-9

50. CLINICA Stadio tardivo • SINTOMI: • Dolore epigastrico, sazietà precoce, disfagia • Nausea, vomito alimentare • Melena / Ematemesi