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MALATTIE DELLO STOMACO

MALATTIE DELLO STOMACO. Le malattie dello stomaco. CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA. 3 segmenti: fondo corpo antro-piloro Vascolarizzazione: a. gastrica sn tripode celiaco a. gastrica dx a. epatica comune

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Presentation Transcript

  1. MALATTIE DELLO STOMACO

  2. Le malattie dello stomaco CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA • 3 segmenti: fondo • corpo • antro-piloro • Vascolarizzazione: a. gastrica sn tripode celiaco • a. gastrica dx a. epatica comune • a. gastro-duodenale a. epatica comune a. gastro-epiploica sn a. splenica • vasi gastrici brevi a. splenica • Drenaggio venoso: v. gastrica sn v. porta • v. gastrica dx v. porta • v. gastroepiploica dx v. porta • v. gastroepiploica sn v. splenica • v. gastriche brevi v. splenica • 4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva) • extragastrici (origine dei rami arteriosi) • regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore) • centrali (periaortici) • Innervazione: simpatica plesso celiaco • parasimpatica n. vago • 4 tonache: mucosa • sottomucosa • muscolare • sierosa

  3. Le malattie dello stomaco

  4. Le malattie dello stomaco PATOLOGIE NON NEOPLASTICHE GASTRITI CRONICHE Da corpi estranei Tubercolare Luetica Actinomicotica o fungina Eosinofila Sarcoidosica Da morbo di Crohn Linite plastica Gastrite cronica aspecifica Gastrite alcalina Gastriti iperplastiche GASTRITI ACUTE Erosiva emorragica Da disordini alimentari e/o da allergia Corrosiva Da ustione Flemmonosa

  5. Patologie non neoplastiche dello stomaco GASTRITI • Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di: • H2 antagonisti • PPHI • Antibiotici • Analoghi della somatostatina La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva emorragica non rispondenti a terapia medica.

  6. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Definizione Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica.

  7. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Patogenesi Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI Gastrite cronica da Helicobacter Pylori Fumo Alcool Caffè FANS, corticosteroidi Stress Reflusso duodeno-gastrico Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…) Sindrome di Zollinger-Ellison, Cushing

  8. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Epidemiologia ULCERA GASTRICA: M/F = 3/1 50-60 anni 2% della popolazione ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1 40-50 anni 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastrica

  9. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Clinica ULCERA GASTRICA: Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto) Pirosi epigastrica Anemia sideropenica Vomito (se stenosi cicatriziale) ULCERA DUODENALE: Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto) Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro) Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno) Anemia sideropenica

  10. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Diagnosi ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosa ULCERA PEPTICA Forma ovoidale <2 cm Margini netti Convergenza delle pliche mucose Vallo rilevato, soffice ed elastico ULCERA CARCINOMATOSA Forma irregolare Maggiori dimensioni Irregolarità delle pliche mucose Vallo rigido e anaelastico

  11. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Diagnosi RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologico segni indiretti: fenomeni discinetici RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE RICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORI ECOENDOSCOPIA

  12. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia La terapia è principalmente medica: H2 antagonisti PPHI Antibiotici La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle forme non rispondenti

  13. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Complicanze Emorragia massiva Fistolizzazione Perforazione Stenosi Cancerizzazione

  14. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze EMORRAGIA SNG e terapia medica Emostasi endoscopica (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze sclerosanti) Sutura emostatica dell’ulcera + vagotomia Vagotomia + resezione gastrica

  15. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze FISTOLIZZAZIONE

  16. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze PERFORAZIONE

  17. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze STENOSI Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici (NPT) Svuotamento dello stomaco con SNG Resezione Gastrica + vagotomia

  18. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Terapia delle complicanze CANCERIZZAZIONE L’ulcera peptica del duodeno non cancerizza mai La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali “ab initio” L’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi TERAPIA CHIRURGICA Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologica

  19. Patologie non neoplastiche dello stomaco ULCERA PEPTICA Ulcera gastrica della piccola curvatura

  20. Malattie dello stomaco PATOLOGIA NEOPLASTICA • TUMORI MALIGNI • Carcinomi • Carcinoidi • Linfomi • Sarcomi • TUMORI BENIGNI • Polipi adematosi • Leiomiomi • Leiomioblastoma gastrico • Angiodisplasia gastrica • Trattamento: • Enucleazione • Resezione limitata

  21. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO • Epidemiologia:6000 nuovi casi ogni anno • 18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno • 6-8/100000 nella donna ogni anno • M / F = 3 / 1 • 40 - 60 anni • Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dell’incidenza.

  22. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO • Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica: • 1° Giappone • 2° America del Sud • 3° Europa settentrionale • 4° America centrale • L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo. • Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.

  23. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO FATTORI DI RISCHIO • Ambientali • Fumo • Inquinamento atmosferico • Nitrati nelle acque potabili • Esposizione a Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici policiclici • Dietetici • Eccesso di grassi • Eccesso di sale • Cibi affumicati • Nitrati per la conservazione • Scarso introito di vegetali freschi • Alcool • Costituzionali • Gruppo sanguinio A • Produzione di transmetilasi

  24. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Condizioni predisponenti o precancerose • Polipi gastrici • Malattia di Ménétrier • (ispessimento mucosa gastrica) • Gastrectomia parziale per patologia benigna • Gastrite cronica atrofica: • Tipo A – autoimmune • Tipo B – da Helicobacter Pylori • Metaplasia intestinale • (frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica, gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati) • Ulcera gastrica cronica

  25. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione macroscopica di BORMANN Tipo I – polipoide Tipo II – ulcerato Fig 33.29 colombo Tipo III – escavato Tipo IV – diffuso (linite plastica)

  26. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione microscopica dell’ OMS

  27. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione di LAUREN IntestinaleAdenocarcinoma tubulare o papillare differenziato Architettura conservata Ben delimitato DiffusoCellule isolate Mal delimitato Classificazione di MING EspansivoArchitettura solida Comprimente i tessuti circostanti InfiltranteInfiltrazione diffusa Mal delimitato

  28. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Classificazione anatomo-patologica in base alla profondità della lesione EARLY GASTRIC CANCER (EGC): Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici. ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC): Neoplasia che si estende oltre la tonaca muscolare.

  29. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Vie di diffusione • Contiguità • Linfatica • Ematica portale • Peritoneale → Tumore di Kruckenberg

  30. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Clinica • A lungo asintomatico • Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali: • Dolore • Vomito • Ematemesi • Melena • Anemia • Dimagrimento • Astenia • Sarcofobia • Dispepsia

  31. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi • Endoscopia: sensibilità 93%

  32. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi • Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75%

  33. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Diagnosi • Ecoendoscopia • TC • Angiografia

  34. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO CLASSIFICAZIONE TNM Tx Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile Tis Carcinoma in situ senza invasione della lamina propria T1 Tumore che invade la sottomucosa T2 Tumore che invade la muscolare propria T3 Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti T4 Tumore che invade le strutture adiacenti Nx La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutata N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi N1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi N2 Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasi N3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi Mx Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti

  35. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO STADIAZIONE TNM

  36. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia • Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante • La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi • I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono: • Resezione gastrica o gastrectomia • Linfoadenectomia • Omentectomia

  37. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia

  38. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia

  39. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia

  40. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione sec. Billroth II: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale sec. Billroth II + Brown a piè d’ansa

  41. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Gastroresezione alla Roux: Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale su ansa ad Y alla Roux

  42. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Chirurgia ad intento curativo • Gastrectomia totale: • Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e grande epiploon con linfoadenectomia associata. • La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche: • esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y • esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega • esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

  43. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Esofago-digiuno-stomia su ansa ad Y Esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè d’ansa

  44. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Terapia Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

  45. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Chirurgia palliativa • By-pass gastro-digiunale • Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia. • Indicazioni: • Tumori avanzati ma mobili • Tumori stenosanti o sanguinanti • Obiettivo: migliorare la qualità della vita • Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa

  46. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Complicanze chirurgia gastrica • PRECOCI: • Lacerazione organi vicini • Emorragia postoperatoria • Pancreatite acuta postoperatoria • Lesione vie biliari • Legatura del coledoco e ittero • Dilatazione gastrica acuta • TARDIVE: • Sindrome del piccolo stomaco • Gastrite biliare • Dumping sindrome • Sindrome dell’ansa efferente • Deficit nutrizionali • Ulcere recidive

  47. Tumori dello stomaco LINFOMA GASTRICO Frequente localizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali Più raramente Linfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Patogenesi: sempre associato ad infezioni HP Classificazione: Basso grado di malignità Alto grado di malignità Trattamento:Eradicazione dell’HP (sufficiente forme a basso grado) Chirurgia oncologica radicale Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgia Chemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibili

  48. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Regione cardiale

  49. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Linite plastica

  50. Tumori dello stomaco CANCRO GASTRICO Tumore in stadio avanzato infiltrante le strutture adiacenti

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