Neoplasie dello stomaco: argomenti selezionati Bolzano, 3 Marzo 2007 GIST gastrico: il ruolo della chirurgia tra

1. Neoplasie dello stomaco: argomenti selezionati Bolzano, 3 Marzo 2007 GIST gastrico: il ruolo della chirurgia tradizionale IV Divisione Chirurgica II Dipartimento di Chirurgia Direttore: Prof. N. Bassi Ospedale Regionale Treviso Centro Regionale Specializzato di chirurgia epato-bilio-pancreatica

2. GIST • > parte tumori tratto gastroenterico sono epiteliali • Solo circa 5% sono mesenchimali • Termine GIST introdotto nel 1983 da Mazur e Clark acronimo di Gastro Intestinal Stromal Tumor • Definisce un gruppo di neoplasie mesenchimali che esprime un antigene di superficie (CD117) non presente nelle neoplasie neuronali e muscolari pur avendo in comune elementi cell neuronali e muscolari • Sono 5.7% dei sarcomi

3. GIST • Tumori mesenchimali contenenti cell epiteliodi (70%), fusiformi (20%) o entrambe (10%) • Positivi per proteina Kit: recettore “tyrosine-kinase growth factor” presente nel 95% delle cell del GIST

4. Cell epitelioidi

5. Cell fusiformi

6. C-KIT

7. Fattori prognostici • Dimensioni • Sede • Attività mitotica • Invasione della mucosa • Presenza di necrosi • Elevata cellularità • Marcatori di proliferazione cellulare • Tipo mutazione KIT

8. GIST: distribuzione 50-60% 30% (Prognosi peggiore) 5% <5%

9. Risk Assessment Consensus Conference

10. GIST Come si comportano? “However, smooth muscle tumors of the GI tract have been known to appear perfectly benign under the microscope and behave as malignant neoplasms clinically” (Ackerman, 1968)

11. Trattamento • Resezione chirurgica è gold-standard • Imatinib e più recentemente sunitinib trattamenti chemioterapici con elevata percentuale risposta • Imatinib problema della farmaco resistenza • Ha un ruolo la ct adiuvante?

12. What is standard surgery for localized GIST? • 2004 De Metri National Comprenshive Cancer Network Clinical Practice Guidelines for optimal management of patients with GIST • 2005 Heinrich MC: Gastric GIST:the role of surgery in the era of targeted therapy. Laparoscopic approach should be limited to tumors less than 2 cm

13. What is standard surgery for localized GIST? • Consensus meeting for the management of GIST 2005 • Laparoscopic surgery should be avoided Annals of oncology 2005

14. What is standard surgery for localized GIST? • Novitsky 2006 VLS • Studio prospettico 50 paz • 47 escissioni, 3 resezioni • Dim tumore 4.4 cm (1 – 8.5) • Nessuna differenza in Mortalità – Morbidità e Sopravvivenza a 36 mesi

15. Chirurgia come fattore prognostico??

16. Cosa a favore della chirurgia (tradizionale)? • Spesso lesioni esofitiche, fragili • Diffusione ematogena e peritoneale da seeding • Quando localizzate certe sedi se VLS richiedono approccio combinato con endoscopista • Comunque gastroresezioni VLS non semplici

17. Quale resezione?? • Linfoadenectomia solo se linfonodi patologici • Resezione deve essere R0, accettabile R1 in determinate localizzazioni (De Matteo 2002 ha dimostrato che le dimensioni più dell’infiltrazione peggiorano la prognosi) • Talvolta si rende necessaria la gastroresezione, più frequentemente sufficiente l’exeresi su margine R0

18. 36 GIST 21 gastrici (58,33%) 13 tenue (36,11%) 2 duodeno (5,55%) Asintomatici 4 (11,11%) Sintomatici 32 (88,88%) Emorragia digestiva 14 (38,88%) Occlusione 4 (1 duodeno, 3 tenue) Operati 35 (97,22%) 1 avviata Imatinib (dec 20 mesi) 1 metastasi peritoneale 1 resecato due volte fegato Nostra esperienza

19. Asintomatici solo tra quelli < 5 cm 1 addome acuto da metastasi peritoneale operato entro 24 ore 3 operati in urgenza per emorragia 32 dopo accertamenti Dimensioni 24 < 5 cm 2 > 10 cm 9 tra 5 e 10 cm Unico non resecato a livello prima ansa digiunale Mitosi 19 < 3 mitosi/50 hpf 10 tra 3-15 mitosi/50hpf 7 > 15 mitosi/50 hpf Nostra Esperienza

20. Nostra esperienzaGIST localizzazione gastrica 21 pts • Nessuno operato in VLS • 6 gastroresezioni • 14 exeresi della lesione R0 • 1 DCP per impossibilità gastroresezione • 1 rioperato per lesioni epatiche

21. Migliore definizione con nuovi ecoendoscopi

22. Lesione a prevalente sviluppo endoluminale Stabilizzazione del paziente Clip

23. Come si comportano? Egds 12.05, Eco 12.05 Eco 02.07

24. Lesione piccola curva in ipertensione portale Lesione ridosso piloro Lesione cardiale

25. Emorragia digestiva in lesione a partenza piloroca DCP

26. Eco

27. 2001 emorragia digestiva Gastroresezione 2002 epatectomia destra

28. 2004 res 2/3 2006 recidiva: RF 2007 ripresa Gleevec

29. Conclusioni • Lesioni ancora in fase di studio • Casistiche numericamente ridotte • Fragili e spesso ad estrinsecazione extra-organo • Facile insemenzamento peritoneale • Resezione VLS spesso difficile • Lesioni < 2 cm riscontro occasionale

30. Conclusioni Spesso non necessari interventi demolitivi quindi maggiore manipolazione della lesione che in vls rischiosa Anche se è vero che è importante il risultato finale, riteniamo che allo stato attuale i GIST gastrici debbano essere affrontati con approccio laparotomico

31. GIST • Rappresentano 2% tumori gastrici 14% tumori tenue 0,1% tumori colo-rettali • Incidenza annuale 15 x milione • 6 decade quella maggiormente colpita • Non differenze significative in base sesso e razza • Dimensioni medie alla diagnosi 8 cm