CARCINOMA DELLO STOMACO

1. CARCINOMA DELLO STOMACO Non vi è una sintomatologia specifica per il carcinoma dello stomaco; andrebbe sospettato nel caso di disturbi dispeptici, dolori epigastrici, ripienezza post-prandiale (con eventuale intolleranza alla carne), anoressia, dimagramento, anemia ipocromica (da sanguinamento cronico). In tal caso deve essere eseguita un’endoscopia con biopsie multiple e brushing DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA Endoscopia + es. citologico + brushing

2. CARCINOMA DELLO STOMACO La diagnosi di carcinoma gastrico può provenire dalla biopsia di un’endoscopia eseguita per altre patologie, ad esempio durante il follow-up di un’ulcera gastrica Es. ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre patologie)

3. CARCINOMA DELLO STOMACO Pazienti gastrectomizzati per malattia peptica hanno un rischio di comparsa di carcinoma 2-6 volte maggiore, specie dopo 15 anni dall’intervento; una endoscopia andrebbe eseguita ogni 5 anni dopo i 15 anni; secondo altri Autori andrebbe eseguita solo in presenza di sintomatologia digestiva superiore. FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO

4. DISTURBI DISPEPTICI RIPIENEZZA POSTPRANDIALE DOLORE EPIGASTRICO DIMAGRAMENTO, ANORESSIA FOLLOW-UP ENDOSCOPICO IN GASTRECTOMIZZATO ISTOLOGICO (biopsia eseguita per altre patologie) CARCINOMA DELLO STOMACO (diagnosi)

5. CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo patologica) POLIPOIDE ULCERATO INFILTRANTE DIFFUSSO BORRMANN A CELLULE MUCOSE A CELLULE PILORO-CARDIALI A CELLULE INTESTINALI MULLIGAN INTESTINALE DIFFUSO LAUREN

6. CARCINOMA DELLO STOMACO (classificazione anatomo patologica) ESPANSIVO INFILTRATIVO MING PAPILLARE TUBULARE MUCINOSO AD ANELLO CON CASTONE W. H. O.

7. CARCINOMA DELLO STOMACO (stadiazione TNM) Tis o Tim Tumore in situ (intramucoso) T1 Invasione sino alla sottomucosa T2 Invasione fino alla sottosierosa T3 Invasione della sierosa ma non delle strutture adiacenti T4 Invasione delle strutture adiacenti T: TUMORE PRIMITIVO N0 Non metastasi linfonodali N1 Metastasi in linfonodi gastrici entro 3 cm dal margine del tumore N2 Metastasi nei linfonodi perigastrici oltre 3 cm dal margine tumore, o in linfonodi lungo l’arteria gastrica sinistra, l’epatica comune, la splenica o la celiaca N: LINFONODI REGIONALI M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza (inclusi linfonodi del legamento epato-duodenale, retropancreatici, mesenterici, paraotici) N: METASTASI A DISTANZA

8. CARCINOMA DELLO STOMACO (suddivisione in stadi) Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 ogni N M0 ogni T ogni N M1 STADIO 0 STADIO I STADIO IIA STADIO IIB STADIO III STADIO IV

9. CARCINOMA DELLO STOMACO Se viene diagnosticato un carcinoma occorre eseguire un’ecografia e, se possibile, una ecoendoscopia, in grado di fornire utili informazioni sull’estensione parietale del tumore, sull’interessamento linfonodale e degli organi vicini e sulla presenza di metastasi a distanza (specie epatiche). Nel dubbio di interessamento del legamento gastroepatico e gastrocolico, va esegita una TAC Ecografia Ecoendoscopia (TAC) Giudizio di operabilità

10. CARCINOMA DELLO STOMACO Ecografia Ecoendoscopia (TAC) Giudizio di operabilità Certo Dubbio LAPAROSCOPIA OPERABILE NON OPERABILE

11. CARCINOMA DELLO STOMACO OPERABILE NON OPERABILE LAPAROTOMIA ESPLORATIVA EVENTUALE DERIVAZIONE

12. CARCINOMA DELLO STOMACO LAPAROTOMIA ESPLORATIVA I - II - III • IV

13. CARCINOMA DELLO STOMACO Nei tumori in stadio TNM I-II-III è di solito eseguibile un intervento radicale. Nel caso di lesioni distali (antro) si eseguirà una gastrectomia subtotale (distale), seguita da una gastro- duodeno-anastomosi o da una gastro-digiuno-anastomosi alla Roux. Le lesioni prossimali (fondo e corpo) saranno invece trattate con una gastrectomia totale, con o senza splenectomia associata, ristabilendo il transito con una gastro-digiuno-anastomosi su ansa alla Roux. LAPAROTOMIA ESPLORATIVA I - II - III

14. CARCINOMA DELLO STOMACO In ogni caso si dovrà procedere ad una accurata linfoadenectomia delle stazioni che, in base alla sede della neoplasia, possono essere interessate; secondo la classificazione giapponese, le stazioni linfonodali interessate sono 16 e sono suddivise in N1 (prossimali), N2 (intermedie), N3-4 (distali). A seconda della sede del tumore, la stessa stazione linfonodale può rappresentare diversi valori dell’ N. LAPAROTOMIA ESPLORATIVA I - II - III

15. CARCINOMA DELLO STOMACO LAPAROTOMIA ESPLORATIVA I - II - III Lesione distale (antro) Lesione prossimale (fondo, corpo) GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA

16. CARCINOMA DELLO STOMACO GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA RADICALITA’ ONCOLOGICA (linfonodi, margini) sì no Basso rischio Alto rischio Sorveglianza Chemioterapia adiuvante Chemioterapia (+Radioterapia)

17. CARCINOMA DELLO STOMACO GASTRECTOMIA TOTALE + LINFOADENECTOMIA GASTRECTOMIA DISTALE + LINFOADENECTOMIA RADICALITA’ ONCOLOGICA (linfonodi, margini) sì L’intervento è considerato radicale quando R > N (ossia i linfonodi più distali asportati sono indenni). In tal caso, se la stadiazione è favorevole (T1, cioé tumore limitato alla mucosa o alla sottomucosa = Early Gastric Cancer; linfonodi indenni), il paziente è giudicato a basso rischio di recidiva (85-95% di sopravvivenza a 5 anni) e non richiede altri provvedilementi terapeutici. Invece nei pazienti ad alto rischio (coinvolgimento linfonodale; linite plastica; carcinoma a cellule ad anello con castone), nei quali la sopravvivenza a 5 anni è < 5-15%, è indicata l’esecuzione di una chemioterapia adiuvante.

18. CARCINOMA DELLO STOMACO LAPAROTOMIA ESPLORATIVA IV M1 lym Estensione organi M1 hep MT resecabile MT non resecabile (EVENTUALE DERIVAZIONE) GASTRECTOMIA RIDUTTIVA Chemioterapia (+Radioterapia)

19. CARCINOMA DELLO STOMACO LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Nei pazienti con estensione del tumore agli organi vicini (T4) o con interessamento dei linfonodi paraaortici, mesenterici, retropancreatici, del legamento epatoduodenale (M1 lym) è proponibile una gastrectomia riduttiva (non radicale). L’interessamento degli organi vicini può comportare la resezione del colon trasverso (in blocco col grande omento); del pancreas distale e della milza (l’invasione della testa del pancreas è invece considerata un segno di inoperabilità); del II-III segmento epatico (invasione da parte di un tumore della piccola curva). IV M1 lym Estensione organi GASTRECTOMIA RIDUTTIVA

20. CARCINOMA DELLO STOMACO LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Se sono presenti metastasi (generalmente epatiche) si potrà ugualmente praticare una gastrectomia riduttiva se le metastasi sono resecabili L’esecuzione di una derivazione (gastro-entero- anastomosi) sarà presa in considerazione, in presenza di disturbi del transito, in pazienti in cui non è proponibile né la gastrectomia radicale né quella riduttiva. Se necessario, potrà essere eseguita una digiunostomia per alimentazione. Nei pazienti in cui la terapia chirurgica non è stata radicale è proponibile l’esecuzione di una polichemioterapia (FAM); risultati positivi si sono ottenuti col cis-platino e l’etoposide. Recenti dati indicano infine una certa efficacia dell’associazione con la radioterapia. Risposte positive si ottengono nel 50% dei pazienti, con una sopravvivenza del 7-15% a 3 anni. IV M1 hep Metastasi resecabile Metastasi non resecabile (EVENTUALE DERIVAZIONE) GASTRECTOMIA RIDUTTIVA Chemioterapia (+Radioterapia)

21. CARCINOMA DELLO STOMACO (sopravvivenza a 5 anni) I stadio 86 % II stadio 65 % III stadio 28 % IV stadio 15 %

22. CARCINOMA DELLO STOMACO (estensione della linfoadenectomia) R0: dissezione incompleta dei linfonodi N1; R1: dissezione completa dei linfonodi N1; R2: dissezione completa dei linfonodi N1 e N2; R3: dissezione completa dei linfonodi N1, N2 e N3; L’ INTERVENTO E’ CONSIDERATO RADICALE QUANDO R > N

23. CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) STADIAZIONE Intraoperatoria Preoperatoria Parametro T Endoscopia Radiologia Endosonografia T. A. C. R. M. N. Ispezione Ecografia “in vivo” Ecografia “in vitro”

24. CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) STADIAZIONE Intraoperatoria Preoperatoria Parametro N Endosonografia Linfografia endoscopica T. A. C. dinamica Stima computerizzata Laparoscopia Immunolinfografia Colorazioni vitali Es. Citologico estem. Immunolinfoscintigrafia

25. CARCINOMA DELLO STOMACO (metodiche per la stadiazione) STADIAZIONE Intraoperatoria Preoperatoria Parametro M Ecografia T.A.C. R.M.N. Radiologia Laparoscopia Scintigrafia ossea Lavaggio peritoneale Ecografia Es. Citologico N3-N4 Immunolinfoscintigrafia

26. CARCINOMA DELLO STOMACO (Early Gastric Cancer) J.G.E.S. (1962) TIPO I (protudente) TIPO II (superfigiale) TIPO III (ulcerato) KODAMA (1983) SUPER (superficiali diam. > 4 cm) M SM SMALL MUCOSAL (superficiali M diam. < 4 cm) SM PEN (penetranti) A B a: piatto rilevato b: piano c:depresso

27. Anteriore Piccola curva Grande curva Posteriore CLASSIFICAZIONE DELLA SEDE DI IMPIENTO DELLA NEOPLASIA GASTRCA SECONDO LA JRSGC (1981)