Le sindromi da conflitto subacromiale e la patologia della cuffia dei rotatori

1. Le sindromi da conflitto subacromiale e la patologia della cuffia dei rotatori

2. Nel 1972, Neer introdusse per la prima volta il concetto di impingement subacromiale, sostenendo che fosse il risultato dell’impingement meccanico dei tendini della cuffia dei rotatori al di sotto del margine antero-inferiore dell’acromion, specialmente nella posizione di massima flessione ed intrarotazione della spalla

3. 19/09/2012 Neer suddivide in tre stadi l’impingement subacromiale:Stadio IStadio IIStadio III 

4. Stadio I colpisce tipicamente pazienti giovani con meno di 25 anni, si presenta come un processo infiammatorio acuto con edema, ed emorragia della cuffia dei rotatori. Questo quadro clinico è solitamente reveresibile con trattamento conservativo.

5. Stadio II colpisce pazienti tra i 25 e 40 anni, generalmente conseguente alla cronicizzazione dello stadio I. Si verifica la progressione dei tendini della cuffia dei rotatori verso la fibrosi e la tendinosi, situazione che non risponde più al trattamento conservativo e richiede l’intervento chirurgico. L’ulteriore progressione di questa situazione può portare alla rottura della cuffia dei rotatori ed ad alterazioni dell’arco coraco-acromiale con la formazione di osteofiti del margine anteriore dell’acromion. Quest’ultima situazione è classificata da Neer come Stadio III.

6. Stadio III colpisce pazienti con più di 40 anni e generalmente richiede un intervento di acromionplastica anteriore e di riparazione della cuffia. Tutti gli stadi descritti da Neer riconoscono come etilogia l’impingement dei tendini della cuffia al di sotto dell’acromion ed un arco coracoacromiale rigido, in grado di condurre alla degenerazione ed alla lesione dei tendini della cuffia.

7. Anche se le lesioni della cuffia dei rotatori sono più comuni con il progredire dell’età, l’impingement subacromiale e la patologia della cuffia dei rotatori sono molto frequenti negli atleti praticanti sport che richiedono la ripetizione assidua di un gesto tecnico con arto superiore portato al di sopra del capo.

8. 19/09/2012 L’aumento della forze ed i movimenti ripetuti possono provocare variazioni di attrito nella porzione distale dei tendini della cuffia dei rotatori, che si indebolisce anche per lo scarso apporto ematico. La sindrome da conflitto subacromiale e la patologia della cuffia dei rotatori colpiscono gli atleti in un’età più giovane della popolazione normale.

9. Anatomia funzionaleLa spalla è formata da due ossa, l’omero e la scapola, 2 articolazioni, (gleno-omerale ed acromion-claveare) ed altre 2 (scapolo-toracica ed acromion-omerale) che sono connesse da un importante complesso legamentoso e da molte strutture muscolari

10. 19/09/2012 L’ampia articolarità della spalla (ROM) è garantita dalla minima stabilità ossea. I tessuti molli rappresentano le strutture deputate alla stabilizzazione dell’articolazione gleno-omerale

11. 19/09/2012 Gli stabilizzatori “statici” della spalla sono rappresentati dal labbro glenoideo, dalla capsula articolare, dai legamenti gleno-omerali e dalla pressione negativa dell’articolazione

12. 19/09/2012 Gli stabilizzatori “dinamici” sono rappresentati dai muscoli della cuffia dei rotatori, dal capo lungo del bicipite, dall’articolazione scapolo-toracica, ed altri muscoli del congolo scapolare (m. grande pettorale, grande dorsale, dentato anteriore)

13. La cuffia dei rotatori è formata da 4 muscoli che controllano i 3 movimenti principali della spalla: abduzione, rotazione interna ed esterna

14. 19/09/2012 Il sovraspinato controlla l’abduzione, il sottospinato è responsabile della rotazione esterna ed il sottoscapolare della rotazione interna

15. 19/09/2012 I muscoli della cuffia dei rotatori garantiscono la stabilità dinamica tra la testa omerale e la cavità glenoidea, aggiungendosi alla forza del deltoide nell’elevazione dell’arto superiore. Queste due forze sono responsabili del 45% dell’abduzione e del 90% della rotazione esterna

16. L’outlet del sovraspinato è lo spazio compreso superiormente dalla testa omerale e la glena, dall’acromion, arco coraco-acromiale e l’articolazione acromion-claveare.. Questo spazio accoglie il passaggio ed il movimento del tendine del sovraspinato

17. 19/09/2012 Anomalie dell’outlet del sovraspinato sono riconosciute come cause, anche se non le uniche, di conflitto subacromiale e patologie della cuffia dei rotatori

18. 19/09/2012 L’impingement è secondario alla compressione estrinseca della cuffia dei rotatori nel distretto dell’outlet del sovraspinato Bigliani ed i suoi collaboratori hanno spiegato come variazioni di forma e spessore dell’acromion possono produrre un impingement

19. Studi condotti su cadavere hanno dimostrato la presenza di 3 tipi diversi di acromion:Tipo I: piattoTipo II: curvoTipo III: ad uncino anteriore

20. 19/09/2012 Sebbene l’acromion di tipo II sia il più frequente (incidenza del 43%, contro il 17 % del tipo I e del 40% del tipo III) l’acromion uncinato è associato molto frequentemente a lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori

21. 19/09/2012 Altre sedi in cui si estrinseca il conflitto subacromiale sono rappresentate dal legamento coraco-acromiale (ove si può verificare un aumento dello spessore dello stesso) e la superficie articolare inferiore dell’articolazione acromion-claveare (ove si possono formare osteofiti). Il versante mediale della coracoide, invece, è raramente coinvolto

22. Queste sedi di impingement dell’outlet del sovraspinato sono compresse ulteriormente nel movimento di massima flessione e rotazione interna dell’omero, con attrito tra la grande tuberosità dell’omero e la superrficie inferiore dell’acromion e l’arco coraco-acromiale

23. 19/09/2012 Vi possono essere cause di impingement che non coinvolgono l’outlet del sovraspinato. Possono essere la perdita della normale conformazione anatomica della testa omerale a causa di una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori o la debolezza della muscolatura della cuffia stessa da patologia neurologica dello spazio C5-C6 od una lesione isolata del n. soprascapolare

24. 19/09/2012 Queste situazioni si possono verificare anche per la presenza di una borsite subacomiale ipertrofica o dei tendini della cuffia dei rotatori

25. Lesioni Sport Specifiche  i microtraumi e le lesioni da sovraccarico provocate dalla posizione di massima elevazione anteriore possono favorire l’insorgenza dell’impingement e delle lesioni della cuffia dei rotatori

26. 19/09/2012 Il dolore scapolo-omerale e le patologie della cuffia dei rotatori sono frequenti in atleti che praticano sport che richiedono un’elevazione anteriore ripetuta dell’arto superiore (nuoto, baseball, pallavolo, tennis) 

27. L’impingement secondario spesso è di origine meccanica nei giovani atleti

28. 19/09/2012 La patologia della cuffia dei rotatori nei giovani atleti può essere correlata ad una lieve instabilità della spalla e, quindi, può essere secondaria ad una cattiva distribuzione del carico, ad uno squilibrio muscolare, ad un’instabilità gleno-omerale od a lesioni del cercine glenoideo

29. 19/09/2012 Queste considerazioni hanno portato alla definizione di impingement secondario che può essere definito come l’impingement della cuffia dei rotatori che si verifica in seguito a diminuzione funzionale nell’outlet del sovraspinato derivante da una condizione di instabilità dell’articolazione gleno-omerale

30. 19/09/2012 L’impingement secondario si verifica frequentemente nei giovani atleti che frequentemente eseguono gesti tecnici ampi, con elevazione anteriore ripetuta che provoca stress ingravescenti sugli stabilizzatori statici e dinamici della spalla, provocando microtraumi locali e progressiva lassità delle strutture legamentose gleno-omerali che conducono ad una condizione di instabilità subclinica

31. 19/09/2012 L’instabilità provoca un aumento degli stress sugli stabilizzatori dinamici della spalla, compresi i tendini della cuffia. Queste richieste eccessive possono portare ad una patologia della cuffia dei rotatori (lesioni parziali, tendiniti)

32. 19/09/2012 Inoltre, con il sovraccarico dei muscoli della cuffia dei rotatori, la testa omerale trasla anteriormente e superiormente, determinando l’attrito con l’arco coraco-acromiale. Questa situazione conduce ad un processo infiammatorio della cuffia. In questi pazienti, il trattamento dovrebbe essere indirizzato all’instabilità

33. Recentemente, è stato proposto il concetto di impingement glenoideo come spiegazione alle lesioni parziali nei lanciatori, in particolare le lesioni riguardanti la superficie articolare dei tendini della cuffia

34. 19/09/2012 Queste lesioni si possono verificare in caso di instabilità in seguito ad un aumento della forza tensile dei tendini a causa di un movimento patologico dell’articolazione gleno-omerale od ad aumento delle forze sulla cuffia dei rotatori in grado di stabilizzare la spalla 

35. 19/09/2012 Studi artroscopici condotti su questi pazienti hanno dimostrato un impingement tra il margine postero-superiore della glena e l’inserzione dei tendini della cuffia con braccio posto in posizione di lancio (abduzione e rotazione esterna). Sono state evidenziate le lesioni nell’area di impingement tra il margine posteriore del cercine glenoideo e la superficie articolare della cuffia dei rotatori. Questa situazione si verifica spesso nei lanciatori e deve essere ben valutata nell’inquadramento dell’impingement 

36. Evoluzione della patologia: 

37. 19/09/2012 EtàPazienti con meno di 40 anni: generalmente instabilità gleno-omerale e patologie o lesioni dell’articolazione acromion-claveare Pazienti con più di 40 anni:impingement gleno-omerale e patologia della cuffia dei rotatori e patologia degenerativa dell’articolazione gleno-omerale

38. 19/09/2012 Attività professionaleI soggetti maggiormente a rischio di impingement sono gli operai e coloro che sono coinvolti in attività professionali che richiedono ripetuti movimenti in elevazione anteriore

39. 19/09/2012 Attività sportivaInizio della sintomatologia in relazione a fasi specifiche del gesto tecnico. Durata e frequenza dell’attività sportiva. Durata e frequenza dell’allenamento. Livello di gioco (categorie minori, dilettanti, professionisti) Attuale impiego e ruolo di gioco

40. Sintomatologia

41. 19/09/2012 Esordio  Esordio improvviso con dolore trafittivo e sensazione di pugnalata è sospetto per lesione della cuffia dei rotatori. Il progressivo aumento del dolore con l’elevazione anteriore è sospetto per un problema di impingement subacromiale.

42. 19/09/2012 Cronicizzazione della sintomatologia

43. Sede

44. 19/09/2012 Il dolore viene solitamente localizzato lateralmente, superiormente ed anteriormente alla spalla; talvolta viene riferito in regione deltoidea Il dolore posteriore di origine capsulare è compatibile con un’instabilità anteriore che provoca una rigidità posteriore 

45. 19/09/2012 Analisi delle situazioni in cui aumenta il dolore (durante il sonno, nelle posizioni del sonno, con l’attività ed i tipi di attività, a riposo) 

46. 19/09/2012 Tipo di dolore (trafittivo, sordo, irradiato, pulsante, bruciore, ostante, intermittente, occasionale)

47. 19/09/2012 Grado di dolore (scala da 1 a 10 con 10 come punteggio peggiore) 

48. 19/09/2012 Situazioni che alleviano il dolore(cambiamenti di posizione, farmaci, riposo)

49. 19/09/2012 Situazione che aggravano il dolore  (cambiamento di posizione, farmaci, aumento dell’attività o dell’attività sportiva, cambiamento di calzature od abbigliamento sportivo)

50. Sintomi associati(dolore toracico, addominale,dispnea, vertigini)

51. 19/09/2012 Posture scatenanti Dolore con omero in massima flessione e rotazione interna è sospetto per impingement della cuffia dei rotatori Dolore con omero in abduzione e rotazione esterna è sospetto per instabilità e lassità gleno-omerale anteriore

52. Altre informazioniAnamnesi positiva per eventuali traumi recenti o precedenti , rigidità, parestesie, scrosci articolari, debolezza, crepitio e sensazione di instabilità, cervicalgia) 

53. Esame obiettivo: 

54. 19/09/2012 Ispezione

55. 19/09/2012 Visualizzare l’intero cingolo scapolo-omerale e l’area scapolare Verificare la possibile asimmetria, atrofia delle masse muscolari e l’eventuale asimmetria ossea

56. Valutazione dell’articolarità attiva, se possibile. Se così non fosse valutazione dell’articolarità passiva come segue:Elevazione anteriore (range medio tra150°-180°)Abduzione (range medio tra 150°-180°)Rotazione esterna (range medio con braccio addotto tra 30-60°)Rotazione esterna (range medio con braccio abdotto tra 70-90°) Rotazione interna (range medio, valutazione della retroposizione del pollice verso la schiena, circa a D8) Adduzione (range medio a 45°) Estensione (range medio a 45°)

57. 19/09/2012 Attenzione! La rigidità in intra ed extrarotazione viene valutata meglio con braccio a 90° di abduzione L’intra ed extrarotazione sono valutate meglio a paziente supino con stabilizzazione dell’articolazione scapolo-toracica

58. 19/09/2012 La maggior parte dei lanciatori di alto livello possiedono una maggiore rotazione esterna ed una diminuita intrarotazione del braccio dominante rispetto al controlaterale. Questa situazione potrebbe non essere patologica negli atleti di alto livello

59. 19/09/2012 In pazienti con impingement si può evidenziare un arco di movimento doloroso quando l’elevazione dell’arto superiore è al di sopra della spalla 

60. Palpazione

61. 19/09/2012 Palpare tutta l’articolazione evidenziando il bicipite, i tendini del sovraspinato e del sottoscapolare ed il margine antero-esterno dell’acromion.  Bisogna palpare l’intero cingolo scapolo-omerale (evidenziando tumefazione, deformità ed ev. atrofie muscolari) a partire dall’articolazione acromion-claveare, la clavicola, l’articolazione gleno-omerale, la scapola, l’articolazione scapolo-toracica , la capsula anteriore e posteriore, la fossa sovra ed infraspinata e l’omero prossimale

62. Test muscolari

63. 19/09/2012 Valutazione della muscolatura del cingolo scapolo-omerale specialmente in rotazione interna ed esterna ed abduzione 

64. 19/09/2012 Il sovraspinato può essere valutato isolatamente mediante intrarotazione dell’arto superiore a pollice verso, ed applicando una resistenza con arto a 90° di abduzione (test del sovraspinato). Il Pz avverte dolore in caso di tendinosi o di rottura parziale, anche se vi può essere un deficit di forza in caso sia di lesione parziale che a tutto spessore del tendine del sovraspinato. Un deficit di forza si può ritrovare in caso di tendinite per inibizione muscolare secondaria allo stimolo doloroso 

65. Tests Speciali: Ogni test dovrebbe essere condotto su entrambe le spalle per verificare la possibilità di una patologia bilaterale oppure per confrontare la spalla patologica con quella normale

66. Cause: 

67. Impingement primitivoAumento del carico subacromialeMorfologia dell’acromion (tipo III, presenza di osteofiti e\o depositi calcifici nello spazio subacromiale rappressentano delle condizioni predisponenti)Artrosi acromion-claveare (osteofita inferiore)Ipertrofia del legamento coraco-acromialeImpingement della coracoideIpertrofia della borsa subacromialeGrande tuberosità dell’omero prominenteTraumi (diretto o microtraumi ripetuti) Attività predisponenti (atletiche e non)

68. 19/09/2012 Impingement secondarioSovraccarico della cuffia dei rotatoriSquilibrio dei tessuti molliSovraccarico della muscolatura eccentrica Lassità ed instabilità gleno-omeraleLassità e debolezza del CLBLesioni del cercine glenoideoSquilibri muscolariDiscinesia scapolareRigidità della capsula posterioreParalisi del trapezio

69. Diagnosi differenzialeLesioni dell’articolazione acromion-claveareTendiniti del bicipiteLesioni del plesso brachialeEDD cervicalePatologie mieloradicolari cervicaliLesioni della clavicolaContusioniSindrome dell’infraspinatoDolore miofasciale degli atletiLesioni della cuffia dei rotatoriSLAP lesionTendinite del sovraspinatoSpalla del nuotatoreSd. dell’outlet toracico 

70. WORKUP Studio radiografico: 

71. 19/09/2012 Studio rxgrafico standard (4 proiezioni per la valutazione dell’articolazione gleno-omerale ed acromion-claveare) Proiezione antero-posteriore (AP) dell’articolazione gleno-omerale.Proiezione con arto in intrarotazione e 20° dal basso verso l’alto per la valutazione dell’articolazione acromion-claveare Proiezione assiale molto utile per la valutazione dei segni indiretti di instabilità (avulsione della glena, Lesione di Hill-Sachs) e per visualizzare la presenza di in os acromiale

72. 19/09/2012 Proiezione per l’outlet del sovraspinato. Se lo spazio è inferiore a 7 mm si ha un aumento del rischio di impingement. Valutazione della morfologia dell’acromion (varietà “ad uncino” più a rischio per impingement)

73. La RMN è considerata l’indagine radiologica di prima scelta nello studio della patologia della spalla. VantaggiNon invasivaNessuna radiazionecapacità di riconoscere degenerazione e lesioni intratendinee Valutazione di edema, soffusione emorragicaPossibilità con mdc (gadolinio) di visualizzare lesioni parziali della cuffiaSvantaggiPz con claustrofobiaScomoda per Pz sovrappesoPeace maker od impianti metalliciDipendenza dalla qualità della macchina RMNOperatore dipendenteCosti

74. ArtrografiaIniezione di mdc nell’articolazone gleno-omerale e successivi radiogrammi.Utile nella vlautazione delle lesioni della cuffia dei rotatori.La fuoriuscita del mdc dall’articolazione nello spazio subacromiale è diagnostica per lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori

75. VantaggiPuò essere utilizzata assieme a scansioni TC per la valutazione di patologie intrarticolari (lesione di Bankart)Bassi costiSvantaggiDifficile quantificazione delle dimensioni della lesioneEsposizione alle radiazioni ed al mdcInvasività

76. Artroscopia diagnosticaChirurgia poco invasiva e molto precisa nella visualizzazione diretta della maggior parte delle patologie della spalla.Consente al pz ed al chirurgo di giungere alla diagnosi ed al conseguente trattamento in un solo tempoValutazione di possibili patologie sistemiche associate (A.R.) 

77. Trattamento della fase acuta 

78. 19/09/2012 Trattamento riabilitativoScopi del trattamento nella fase acuta sono l’attenuazione del dolore e dell’infiammazione, la prevenzione dell’atrofia muscolare, restituzione del ROM senza dolore e ristabilimento della cinematica della spalla. Periodo di riposo attivo con eliminazione delle attività che provocano il dolore. Esercizi per il ROM quali quelli pendolari e la mobilizzazione assistita ed attiva della spalla su tutti i piani al di sotto della soglia del dolore.

79. 19/09/2012 Esercizi di potenziamento isometrico della muscolatura della spalla in particolare in intra ed extrarotazione, per il bicipite il deltoidee gli stabilizzatori della scapola (Romboide, trapezio, dentato anteriore, grande dorsale e grande pettorale). Si possono iniziare anche esercizi per il controllo neuromuscolare

80. 19/09/2012 Terapia di supporto alla rabilitazione sono la crioterapia, TENS (stimolazione neurologica elettrica transcutanea), ultrasuoni, jonoforesi. E’ molto importante la collaborazione del Pz nell’astensione da attività che provocano il doloreLe linee guida che suggeriscono il miglioramento della fase acuta sono la diminuzione del dolore, il miglioramento del ROM con dolore limitato alla sola abduzionee miglioramento della funzione muscolare

81. Altre strategie di trattamento

82. 19/09/2012 Infiltrazione dello spazio subacromialeIn fase acuta e subacuta, dominata da dolore ed infiammazione, oltre al programma riabilitativo, può essere utile e diagnostica l’infiltrazione dello spazio subacromiale con 10 ml di lidocaina senza epinefrina all’1% nel caso in cui in cui il dolore venga effettivamente dallo spazio subacromiale. L’infiltrazione anche di un modico quantitativo di cortisone possiede,inoltre, un effetto terapeutico. Betametasone e metilprednisolone sono quelli più frequentemente utilizzati.  Si utilizza quindi uno di questi composti allungati con 9 ml di lidocaina. 

83. 19/09/2012 TecnicaPaziente seduto con braccio in posizione di riposo per distanziare l’omero dall’acromion.Identificazione del margine esterno dell’acromion.Introduzione completa dell’ago al centro dell’acromion con direzione leggermente dal basso verso l’alto. Retrazione progressiva dell’ago durante l’infiltrazione. Talvolta è possibile notare una tumefazione periacromiale dopo l’infiltrazione.Qualche volta, si può incontrare una resistenza dovuta ad una calcificazione della borsa. Può essere utile, previa anestesia locale, l’aspirazione ed infiltrazione con ago di grosso calibro.

84. 19/09/2012 E’ importante avvisare il Pz che nelle 24-72 ore seguenti l’infiltrazione vi può essere una reazione da cortisone. Se ciò accade, è consigliata l’applicazione locale di ghiaccio per 3 volte a cicli di 20 minuti alla mattina ed alla sera.  Controindicazioni assolute sono allergia al farmaco (cortisone e\o anestetici). Controindicazioni relative sono diabete, ipertensione, immunosoppressione, aritmie cardiache.

85. Stabilizzazione della situazione: il programma riabilitativo

86. 19/09/2012 RiabilitazioneLo scopo è la restituzione del normale ROM e della cinematica della spalla, il ritorno senza dolore alle normali attività del quatidiano ed il miglioramento del controllo neuromuscolare e della forza. Gli esercizi per il recupero articolare diventano attivi e su tutti i piani, accompagnati da stretching.

87. 19/09/2012 Il potenziamento muscolare prevede esercizi isotonici e di resistenza per il sovraspinato, gli intra ed extrarotatori esercizi in abduzione, il potenziamento del deltoide e del bicipite brachiale. Inoltre esercizi per il potenziamento degli stabilizzatori della scapola. Inoltre, prevede il proseguimento degli esercizi di mobilizzazione articolare e controllo neuromuscolare.Le linee guida per il proseguimento del programma prevedono il mantenimento di un Rom indenne da dolore ed il raggiungimento almeno del 70% della forza rispetto all’arto controlaterale.

88. 19/09/2012 Lo scopo finale è il ritorno all’attività sportiva di lancio attraverso la restituzione della forza, della potenza e della resistenza.Sono molto importanti gli esercizi di sviluppo della velocità, del potenziamento eccentrico. Inoltre, potenziamento isotonico a resistenza crescente su tutti i piani, soprattutto a 90° di abduzione, ed extrarotazione. 

89. 19/09/2012 Intervento chirurgicoGeneralmente, la terapia conservativa viene continuata per 3-6 mesi o più se il paziente migliora (60-90% dei casi). Nel caso in cui, dopo 3 mesi, i miglioramenti non siano stati consistenti, si rende necessario un approfondimento diagnostico per un eventuale indicazione chirurgica.Una corretta indicazione chirurgica è rappresentata dal paziente con sindrome da conflitto subacromiale refrattario a 3-6 mesi di terapia conservativa.

90. 19/09/2012 L’intervento chirurgico ottiene ottimi risultati nei pazienti con ROM completo, che rispondono positivamente all’infiltrazione di anestetico nello spazio subacromiale, con acromion tipo III e quelli con iniziale sofferenza della cuffia dei rotatori (dimostrata mediante RMN)

91. 19/09/2012 Valutazione intraoperatoriaValutazione con Pz in anestesia ed ev. artroscopia diagnostica.Valutazione del ROM e della stabilità della spalla 

92. 19/09/2012 Nei pz con diminuzione del ROM è necessaria la mobilizzazione della spalla.Si può eseguire un’artroscopia diagnostica ma la decompressione subacromiale artroscopica in Pz con rigidità articolare è sconsigliata per un aumento del rischio di capsulite adesiva post-operatoria.Diagnosi di ev. instabilità associata 

93. 19/09/2012 Valutazione artroscopica particolare attenzione alla valutazione della cuffia dei rotatori, soprattutto del sovraspinato in prossimità della sua inserzione alla grande tuberostità.Visualizzazione del sottoscapolare.Valutazione del labbro glenoideo e\o di condizioni patologiche sospette per instabilità 

94. 19/09/2012 Nei lanciatori sintomatici, si ritrova spesso una lesione parziale del sovraspinato dal versante articolare. Si procede a debridement del tessuto degenerato non toccando i tendini della cuffia.Ciò aiuta a giungere ad una diagnosi più precisa sull’estensione e la profondità della lesione del versante articolare ed è sufficiente a ridurre la sintomatologia dolorosa

95. 19/09/2012 Valutazione del versante bursale della cuffia. Spesso appare di aspetto sempre più sfilacciato con il progredire della liberazione del margine antero-inferiore dell’acromion dal tendine del sovraspinato Speso si evidenzia anche l’aspetto sfilacciato della superficie inferiore del legamento coraco-acromiale 

96. 19/09/2012 Nei casi in cui si evidenzia l’integrità della cuffia, si reperta un legamento coraco-acromiale sottile con ben rappresentato lo spazio subacromiale tra il margine antero-inferiore dell’acromion e la cuffia.In questo caso la diagnosi di sd. Da conflitto subacromiale è poco verosimile e si sconsiglia l’esecuzione dell’acromionplastica

97. 19/09/2012 Nei casi di piccola lesione parziale della cuffia a livello della superficie articolare, senza evidenza di impingement, si consiglia il solo debridement della lesione.Nel caso in cui, comunque, vi siano ulteriori segni indiretti di impingement, viene consigliata la decompressione subacromiale artroscopica (acromionplastica: resezione del margine antero-inferiore dell’acromion)Se, successivamente all’acromionplastica, si rende necessaria la riparazione della cuffia, questa può avvenire sia con tecnica artroscopica od a cielo aperto

98. 19/09/2012 Trattamento post-operatorioNel post-operatorio bisognerebbe eseguire una rx grafia in proiezione per il sovraspinato per valutare la corretta entità della decompressione subacromiale. L’rx dovrebbe evidenziare un acromion tipo I senza la presenza di osteofiti residui

99. 19/09/2012 L’arto operato viene tutelato in tasca reggibraccio ma incoraggiato, al più presto possibile, ad eseguire esercizi passivi ed attivi di recupero del ROM.Alla diminuzione del dolore, ed al conseguimento di un normale ROM, bisogna iniziare un programma di rafforzamento muscolare del tutto simile a quello impostato per il trattamento conservativo. I pz non devono cominciare gesti sport- specifici fino al raggiungimento di un normale ROM ed una normale forza (circa 3-4 mesi)

100. 19/09/2012 Risultati In caso di corretta indicazione chirurgica i risultati sono generalmente buoni. Si tratta di Pz di mezz’età con impingement clinico e strumentale (rxgrafico ed artroscopico).La letteratura è d’accordo nel quantificare nell’85-90% la percentuale di Pz sottoposti a decompressione subacromiale che ritornano ad una normale attività quotidiana. E’ anche vero che questa percentuale scende drasticamente in caso di giovani atleti di alto livello. 

101. FOLLOW-UP 

102. 19/09/2012 ComplicanzeSe la sd. da conflitto subacromiale non viene diagnosticata e\o trattata correttamente, può causare una progressiva degenerazione della cuffia che può giungere sino a rottura.Altre complicanza sono lo sviluppo di una capsulite adesiva, artropatia della cuffia con conseguente osteodistrofia.Le complicanze possono essere conseguenza anche del trattamento chirurgico, infiltrativo e riabilitativo

103. 19/09/2012 PrognosiGeneralmente se correttamente diagnosticata e trattata, la sd. da conflito subacromiale ottiene dal 60 al 90% di buoni risultati con il trattamento conservativo con buona restituzione della funzionalità della spalla ed assenza di dolore.I risultati dell’intervento chirurgico sono promettenti in quei pazienti in cui si è verificato il fallimento della terapia conservativa

104. Patologia della cuffia dei rotatori

105. 19/09/2012 Sovraccarico funzionale Traumi Sovraccarico tensivo Conflitto Fattori determinanti

106. 19/09/2012

107. 19/09/2012

108. 19/09/2012

109. 19/09/2012

110. 19/09/2012

111. 19/09/2012 Difetto massivo CR

112. 19/09/2012 Quadro clinico Dolore Ridotte performances

113. 19/09/2012 Quadro clinico Arco di movimento Segni di conflitto sottoacromiale Segni di lesione della cuffia Segni di instabilità Segni labiali

114. 19/09/2012 Diagnostica strumentale Rx RMN TAC artrografia ecografia

115. 19/09/2012

116. 19/09/2012 Diagnostica strumentale Rx RMN TAC artrografia ecografia

117. 19/09/2012 POSIZIONI ARTROSCOPICHE Decubito laterale 30°inclinazione posteriore 45°abduzione Kg 5-8 VANTAGGI Nessun problema circolatorio

118. 19/09/2012 POSIZIONI ARTROSCOPICHE Decubito supino 50°inclinazione del tronco Sospensione della spalla Kg 2 VANTAGGI Intervento a cielo aperto eventuale Visualizzazione abituale

119. 19/09/2012 Accessi per acromion Accesso laterale Lateralmente all’acromion Accesso strumentale

120. 19/09/2012 Accessi per acromion Accesso posteriore Posteriormente e medialmente allo spigolo posteroinferiore dell’acromion Accesso ottico

121. 19/09/2012 Accessi anteriori Accesso coracoideo Lateralmente al pc Anterosuperiormente al pc Anteroinferiormente al pc Prova con ago Tecnica out-in da portale posteriore

122. 19/09/2012 Accessi anteriori Accesso trans-sottoscapolare (Resch) Lateralmente al pc Slalom per proteggere il fascio vascolonervoso Apprezzabili diverse resistenze

123. 19/09/2012 Artroscopia della cuffia-in Portale posteriore, da anteriore a posteriore: margine superiore del sottoscapolare sopraspinato, porzione infrabicipitale sopraspinato, porzione soprabicipitale porzione intraarticolare CLBB e sua inserzione glenoidea porzione anteriore del sottospinato e sua inserzione prossima alla “bare area” della testa omerale

124. 19/09/2012 Artroscopia della cuffia-in Portale anteriore, da posteriore ad anteriore: sottospinato e piccolo rotondo sopraspinato CLBB sottoscapolare sino all’inserzione sulla piccola tuberosità

125. 19/09/2012 Artroscopia della cuffia-out Portale posteriore, da anteriore a posteriore, da laterale a mediale: sopraspinato sottospinato grande tuberosità giunzione miotendinea

126. 19/09/2012 Artroscopia della cuffia-out Portale anteriore, da posteriore ad anteriore, da laterale a mediale: borsa sottospinato sopraspinato grande tuberosità giunzione miotendinea

127. 19/09/2012 Artroscopia della cuffia-out Portale laterale, da anteriore a posteriore: sopraspinato sottospinato grande tuberosità giunzione miotendinea

128. 19/09/2012

129. 19/09/2012 Osservazioni fondamentali Lesione parziale/a tutto spessore dimensioni numero di tendini interessati versante della lesione parziale grado di retrazione del tendine forma della lesione qualità del tendine conflitti drive through test

130. 19/09/2012 Trattamento Astensione da attività “causali” Rafforzamento e capacitazione muscolare

131. 19/09/2012 INCISIONE Estremi deltopettorale: Clavicola Coracoide Plica ascellare Estremi per arteria ascellare: Inferiormente e lateralmente alla coracoide Ascella L'incisione cutanea della lunghezza di 10 cm circa, inizia dal margine anteriore della clavicola, giusto in vicinanza della coracoide, scende nel braccio, verso il V deltoideo Si visualizza il solco deltoide pettorale. Si reperta e si isola la \,~ cefalica che viene spostata con il m~ gran pettorale medialmente e, per via sottoperiostea, si disinserisce parzialmente il m. deltoide dalla sua inserzione claveare. Incisa l'aponeurosi cleido-coraco- brachiale all'esterno del m~ coraco brachiale, si isola e si medializza con estrema delicatezza il gruppo muscolare coracoideo ed extraruotando l'arto,si incide in vicinanza della sua inserzione sul trochine il tendine del m. sottoscapolare. La capsula ampiamente esposta,viene aperta con un taglio curvilineo,parallelo al contorno anteriore della glena omerale.Questa via di aggressione non richiede la resezione della coracoide o la tenotomia delgruppo muscolare coracoideo. L'incisione cutanea della lunghezza di 10 cm circa, inizia dal margine anteriore della clavicola, giusto in vicinanza della coracoide, scende nel braccio, verso il V deltoideo Si visualizza il solco deltoide pettorale. Si reperta e si isola la \,~ cefalica che viene spostata con il m~ gran pettorale medialmente e, per via sottoperiostea, si disinserisce parzialmente il m. deltoide dalla sua inserzione claveare. Incisa l'aponeurosi cleido-coraco- brachiale all'esterno del m~ coraco brachiale, si isola e si medializza con estrema delicatezza il gruppo muscolare coracoideo ed extraruotando l'arto,si incide in vicinanza della sua inserzione sul trochine il tendine del m. sottoscapolare. La capsula ampiamente esposta,viene aperta con un taglio curvilineo,parallelo al contorno anteriore della glena omerale.Questa via di aggressione non richiede la resezione della coracoide o la tenotomia delgruppo muscolare coracoideo.

132. 19/09/2012 Reperi Solco deltoideopettorale Vena cefalica Margine superiore del m. pettorale Nervo ascellare

133. 19/09/2012 Incisione della fascia clavipettorale Mobilizzazione del tendine congiunto

134. 19/09/2012 Reperi Legamento coracoacromiale Intervallo dei rotatori T. sottoscapolare N. ascellare Vasi anteriori circonflessi

135. 19/09/2012 INCISIONE Acromionclaveare/acromion: Massimo 5 cm distalmente all’acromion

136. 19/09/2012 Reperi Deltoide medio Intervallo fra deltoide medio e deltoide anteriore

137. 19/09/2012 Disinserzione deltoidea A “L” se non accesso all’AC Retta se accesso all’AC

138. 19/09/2012 Reperi Legamento coracoacromiale Borsa subacromiale Cuffia

139. 19/09/2012

140. 19/09/2012 Osteotomia del terzo distale (Mumford)  Il dolore primitivo evocato dalla articolazione A/C è conseguenza di svariate patologie intrinseche alla articolazione stessa. Danni al disco fibroso intrarticolare (una sorta di rozzo menisco) possono essere scatenati da traumi e/o microtraumi ripetuti e provocare dolore. Lesione della capsula articolare possono andare incontro a fenomeni flogistici cronici. Formazioni cistiche o pseudocistiche possono coinvolgere proprio questa articolazione.

141. 19/09/2012 L’artroscopia può consentire una visualizzazione diretta della articolazione anche se questa manovra non è di facile esecuzione, in particolare quando siano presenti processi fibrotici reattivi periarticolari e degenerazione artrosica delle superfici articolari.

142. 19/09/2012 La resezione del terzo distale di clavicola ne rappresenta il "golden standard" e recentemente è divenuto possibile eseguire questa procedura anche per via artroscopica.

143. 19/09/2012 Mini-Mumford L'approccio artroscopico alla articolazione acromion-claveare (A/C) fu descritto per la prima volta in associazione al gesto di decompressione sotto-acromiale (acromioplastica anteriore eseguita per via endoscopica) quando l'esame radiografico evidenziava uno sperone osteofitosico aggettante nello spazio sottoacromiale ritenuto responsabile (o corresponsabile) di attrito meccanico sulla cuffia e perciò causa di dolore e di danno strutturale al tendine.

144. 19/09/2012 La cosiddetta mini-Mumford artroscopica è un gesto di una relativa semplicità. Le vie di accesso sono le stesse utilizzate per la decompressione sottoacromiale (della quale spesso è una estensione) e tecnicamente consiste in una regolarizzazione della superficie inferiore della articolazione per ottenere uno spazio più ampio favorevole al regolare scorrimento delle strutture muscolo-tendinee sottostanti.

145. 19/09/2012 i sintomi a carico della articolazione A/C compaiono a distanza di decompressioni cui si è associata una mini-Mumford con una frequenza sensibilmente più accentuata delle decompressioni in cui la A/C non è stata toccata. Questo potrebbe significare che anche un gesto semplice e veloce come la mini-Mumford deve essere eseguito con una indicazione precisa e limitata ai casi di vera necessità, come sta avvenendo anche per la acromioplastica anteriore.

146. 19/09/2012

147. 19/09/2012 Tutele postoperatorie Personalizzate

148. 19/09/2012 Recupero funzionale Personalizzato