Ddos Orlando, Priscila e Rafael ESCS!

1. Identificação do Pneumotórax nos recém-nascidos pré-termos extremosIdentification of Pneumothorax in Very Preterm InfantsBhadia R, Davis PG et alRisha Bhatia, MB, MA, MRCPCH, Peter G. Davis, MD, FRACP, Lex W. Doyle, MD, FRACP, Connie Wong, RN, and Colin J. Morley, MD, FRACP, FRCPCH From the Neonatal Services (R.B., P.D., L.D., C.W., C.M.), The Royal Women’s Hospital, Melbourne, Victoria, Australia; and the Department of Obstetrics and Gynecology (P.D., L.D., C.M.), University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia. Supported by the Australian National Health and Medical Research Council (Program Grant 384100). P.D. is supported in part by an Australian National Health and Medical Research Council Practitioner Fellowship. The authors declare no conflicts of interest. J Pediatr 2011 (publicação online) Apresentação: Orlando C. Barbosa; Priscila C. Freitas; Rafael P. Geraldini Coordenação: Paulo R. Margotto - www.paulomargotto.com.br Brasília, 03/06/2011

2. Ddos Orlando, Priscila e Rafael ESCS!

3. Introdução • Pneumotórax em Recém-nascido (RN) pré-termo tem sido associado ao aumento de risco de hemorragia intraventricular e morte. • Incidência gira em torno de 4% e 14%, após o advento do uso do corticóide e do surfactante. • O uso de CPAP como modo inicial de ventilação na sala de parto, tem sido discutido como possível causa de aumento da incidência de pneumotórax • Mas pouco se sabe sobre pneumotórax neonatal, quando ele ocorre, quais bebes são mais susceptíveis, seus efeitos a médio e longo prazo.

4. Objetivo • Determinar se os bebes que evoluirão com pneumotórax podem ser pré determinados. • Comparar o tempo de pneumotórax nos RN em CPAP comparados com os intubados. • Comparar problemas respiratórias e outras morbidades entre pré-termos extremos que têm e não têm pneumotórax.

5. Metodologia • Estudo caso-controle com pré-termos nascidos entre 23 e 28 semanas completas de gestação, entre 01/01/2002 e 30/06/2007. • Local: Royal Women´s Hospital, Melbourne, Australia. Centro perinatal level III, com mais de 5.000 partos e 1.400 internações para o tratamento intensivo e cuidados especiais de berçário por ano.

6. Metodologia • Critério de inclusão: • RN < 28 semanas completas de gestação que tiveram pneumotórax no período. • grupo controle através do pareamento de um bebe com pneumotórax com o próximo bebe nascido com idade gestacional de 3 dias e peso de 15% de diferença do caso índex que não tenha pneumotórax • Critério de exclusão: mal formações congênitas diagnosticadas ou se pneumotórax secundário a cirurgias, como ligação de ducto arterioso • Revisados prontuários e radiografias de tórax.

7. Metodologia • Variáveis confundidoras: idade gestacional, sexo, tipo de parto, peso, Apgar, números de partos prévios, tipo de anestesia durante o parto, tempo de rotura prematura de membranas, uso de corticosteróide ou antibióticos. • Indicação da equipe médica para intubação em bebês muito prematuros recebendo CPAP: • FiO2> 0,6; • Apnéia sem resposta ao estímulo e tratamento com metilxantinas; • pH arterial <7,25 com uma PaCO2> 60 mmHg; • ou acidose metabólica sem resposta ao tratamento

8. Metodologia • Pneumotóraces foram diagnosticados clinicamente (por transiluminação) ou através de radiografia de tórax. • Detalhes coletados incluíram a idade ao diagnóstico, o apoio respiratórias máximo quando diagnosticado e o manejo do pneumotórax. • Detalhes do seguimento incluíram: sobrevivência, duração do suporte respiratório e tratamento de oxigênio, taxas de displasia broncopulmonar (DBP), retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante, e o grau de hemorragia intraventricular.

9. Análise Estatística • Análise dos dados: quiquadrado ou o Teste exato de Fisher para dados categóricos,quando apropriados. • Análise de variáveis contínuas: t teste. • Análise de dados não paramétricos ou variáveis discretas: teste de Mann-Whitney. • Curvas ROC foram utilizadas para ilustrar a relação entre: exigência de FiO2 e idade da criança, como um preditor do desenvolvimento de pneumotórax.

10. Análise Estatística • Bebês que tiveram pneumotórax foram comparados com indivíduos controle; • E lactentes inicialmente tratados com CPAP foram comparados com os intubados na sala de parto. • p < 0,05 • Análise estatística: Stata 10.0

11. Resultados • 675 bebês • 62 (9,2%) tiveram pneumotórax • 1 (2%) foi excluída • Não houve bebês com malformações congênitas pulmonares • N=61

12. Não houve diferenças significativas nas características epidemiológicas maternase infantis

13. Não houve diferenças significativas no tratamento entre os grupos na sala de parto. • Tempo para diagnóstico: média de 31 h, com o diagnóstico por raio X de tórax sendo realizado em uma mediana de 32 horas. • 36 (59%) do grupo com pneumotórax e 34 (56%) dos indivíduos controle receberam surfactante, no prazo de duas horas de nascimento (P = 0,71). As crianças que fizeram um pneumotórax receberam surfactante em uma média de 0,92 h após o parto e os indivíduos controle, em 0,62h (P = 0,05). Vide tabela 2

15. Todos do grupo pneumotórax acabaram intubados; 52 (85%) antes do diagnóstico de pneumotórax, destes 38 (62%) foram intubados na sala de parto, e 9 (15%) após o diagnóstico de pneumotórax. 51 (84%) indivíduos do grupo controle foram intubados (P = 0,34).

16. 19 (31%) tiveram enfisema intersticial pulmonar, em comparação com 5 (8%) no grupo controle (P = 0,002). • A FiO2 (mediana e o intervalo interquartil) na sala de parto foi de 0,6 (0,3-1,0) e 0,5 (0,3 a 0,6) no grupo controle (P = 0,23). A FiO2 no grupo do pneumotórax foi significativamente maior(P <0,001) em cada intervalo de 4 horas. Vide figura 1

18. FiO2 elevada em 12 horas após o parto foi mais fortemente associado a pneumotórax Vide Curva ROC

20. A mortalidade foi de 43% no grupo com pneumotórax e 13% no grupo controle (P <.001). • Não houve diferenças significativas naincidência de hemorragia intraventricular ou displasia broncopulmonar entre os grupos.

21. Não houve diferenças substanciais de causas de óbito entre os grupos.

22. Recém-nascidos com pneumotórax que utilizaram CPAP na sala de parto • 22 (36%) receberam CPAP na sala de parto. • Média de idade de idade gestacional 27,5 (1,5) semanas e peso médio de 1053 (243)g. • A mediana de idade na época do diagnóstico do pneumotórax: 31 h.

23. Idade média no momento da intubação traqueal: 22h. • 8 (13%) crianças estavam em CPAP nomomento do diagnóstico de pneumotórax. Vide tabela V

24. Os primeiros RX de tórax realizados em todas as crianças dentro de 2 a 3 h de nascimento não mostraram nenhuma evidência de pneumotórax. • 4 dos 22(18%) estavam intubados antes da primeira radiografia. • 18 (82%) tinham evidência radiológica de insuficiência respiratória. • 3 (14%) RX normais.

25. 17 dos 22 (77%) sobreviveram • 3 dos sobreviventes (18%) tiveram displasia broncopulmonar. • 3 dos 22 (14%) apresentaram grau 3 ou 4 hemorragia intra craniana, e todos morreram. • As diferenças de FiO2 foram significativamente maiores (P <0,05) no grupo com pneumotórax em cada intervalo de 4 horas.

26. Recém-nascidos com pneumotórax que foram intubados na sala de parto • 38 dos 61(62%) estavam intubadose ventilado na sala de parto. • Média de IG de 26,1 (1,6) sem. e um peso médio de 851 (215) g. • Tempo médio de diagnóstico de pneumotórax: 22 horas.

27. O primeiro raio X de tórax foi realizado em todas as crianças dentro de 2 a 3 horas de nascimento. • 11 (29%) apresentaram pneumotóraxno RX inicial. • 36 (95%) tinham evidência radiológicas de síndrome do desconforto respiratório. • 2 (5%), as radiografias eram normais.

28. 1 (3%) foi extubado e tratados com CPAP logo após o RX • 17 (45%) sobreviveram • 10 dos sobreviventes (59%) desenvolveram displasia broncopulmonar • 9 (27%) apresentaram grau 3 e 4 de hemorragia intraventricular e apenas um sobreviveu Vide tabela V

30. Discussão • Durante o estudo 9,2% que nasceram com menos de 29 semanas de gestação tiveram pneumotórax, o que está de acordo com índices dos EUA (7%) e Reino Unido (12%). • A taxa de mortalidade de 43% no grupo que teve pneumotórax em comparação com 13% do grupo controle, mostra a importância da doença e sua prevenção.

31. Discussão • A taxa de FiO₂ sugere que recém-nascidos com pneumotórax apresentaram doenças pulmonares mais graves do que as que não apresentaram pneumotórax. • Não houve diferenças demográficas entre os grupos. A única váriável identificada para determinar o risco de RN desenvolverer pneumotórax foi a FiO₂, especialmente nas 12 horas de vida.

32. Discussão • Apenas RN com FiO₂ >0.3 nas 12horas de vida apresentaram pneumotórax. Logo esses RN devem ser monitorizados. • Uma fraqueza do nosso estudo foi não conseguir avaliar o efeito de outras váriáveis como a idade gestacional.

33. Discussão • Vários estudos sugerem que recém-nascidos tratados com CPAP apresentam mais pneumotórax do que os tratados com máscara de oxigênio ou ventilação com pressão positiva. • O uso de CPAP no nascimento em RN muito baixo peso tem reduzido a taxa de intubação, como mostra o COIN trail e mais recentemente o SUPPORT trial.

34. Discussão • O COIN trail tem uma taxa de 9% de penumotórax em RN tratados com CPAP na sala de parto e 3,1% no grupo intubado. • Já no SUPPORT trail, que randomizou 1316 RN pré-termo entre 24 e 28 semanas para tratamento com CPAP ou intubação e surfactante na sala de parto obteve índices identicos: 6,8% no grupo com CPAP e 7,4% no grupo intubado.

35. Discussão • O pensamento convencional é que o pneumotórax desenvolve rapidamente e o diagnóstico é feito quando o RN está descompensado o suficiente para que haja problemas respiratórios. • O diagnóstico de pneumotórax depende da suspeita clínica, transiluminação de tórax e um Raio X de tórax.

36. Discussão • Sugere-se que o início do pneumotórax e seu diagnóstico é de 1-10h. (este achado não ocorreu no nosso estudo). • Das crianças que tiveram pneumotórax, apenas 18% o tinham no Raio X em cerca de 2 horas. Todos foram ventilados na sala de parto, sugerindo pior doença pulmonar. • No entanto, a ressucitação pode ter sido a causa do pneumotórax

37. Discussão • 48% dos RN estavam com dreno de tórax quando o diagnóstico por Raio X foi verificado. Não ficando claro quantos desses diagnósticos foram feitos corretamente através do exame clínico. • RN com pneumotórax tinham menor idade gestacional (IG) e baixo peso nos que foram intubado na sala de parto compardoso com os que receberam CPAP

38. Discussão • RN que receberam CPAP desenvolveram pneumotórax a partir do 2º dia. • McIntosh et al descreveram o uso da monitorização transcutânea de dióxido de carbono para o diagnóstico precoce(impraticável, devido a queimaduras pelos eletrodos) • É essencial que se descubra novos métodos para o diagnóstico precoce (em estudo, transmissão acústica pulmonar, análise computadorizada dos sons da respiração, tomografia por impedância elétrica) (consultem estudos 21-26)

39. Discussão • Estudos mostram que pneumotórax está relacionado com o aumento da morbidade. • Alterações hemodinâmicas durante o pneumotórax levam a um aumento do fuxo sanguíneo cerebral com o desenvolvimento de hemorragia intraventricular. • No estudo em questão a taxa de hemorragia intraventricular não foi maior do que no grupo controle. No entanto, este estudo não teve poder para esta avaliação

40. Conclusão • Pneumotórax aumenta significativamente a mortalidade em prematuros extremos. • RN que necessitam de maiores taxas de FiO₂ nas primeiras horas tem maiores riscos de desenvolverem pneumotórax, devendo ser monitorados. • Mais pesquisas são necessárias para determinarmos a etiologia e o tempo do pneumotórax para que possamos definir a prevenção

41. Abstract

45. Consultem também:

46. "Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina."(Cora Coralina) OBRIGADO!!!

47. HD Dr.Paulo R. Margotto e Ddos Priscila, Rafael e Orlando ESCS!