1 / 50

GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR

22-23. Kasım 2007. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR. Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı. Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür?

adia
Download Presentation

GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 22-23. Kasım 2007 İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

  2. Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür? • Gastroözofagial reflü hastalığının tipik ve atipik belirtileri nelerdir? • Teşhisde kullanılan yöntemler nelerdir? Endoskopi herzaman gereklimi ? • GÖRH nın komplikasyonları nelerdir? Bu hastalıkta özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı? • Gastroözofagial reflü hastalığı nasıl tedavi edilir? Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır? • GÖRH da cerrahi tedavi nezaman uygulanmalıdır?

  3. Heartburn sıklığı %44 %20 %10 Gastroözofageal reflü nedir ? • Mide içeriğinin özofagusa geçmesidir • Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır NO2 HCL NO Pepsin • Ne zaman GÖRH ? • Özefagusta yapısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda Safra tuzları Pankreas enzimleri

  4. Persistan semptomlar ve komplikasyonlar (<10%) Sık gelen semptomlar (>1/Hafta). Genellikle bir hekim tarafından görülür. Seyrek olarak semptomatik Nadir olarak doktora gider GERD Iceberg Asemptomatik hasta Barrett özefagusu Kennedy T.Aliment Pharmacol Ther 2000

  5. GERD ve QOL (Yaşam kalitesi) Phychological well-being score (NL=104) Dimenas T.Scan J Gastroenterıl 1993

  6. Özefagial klirens a-Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi b-Tükrük ve bikarbonat sekresyonu c-Yer çekimi Antireflü barier a-Alt özefagus sfinkteri b-Crural diafram Mukoza direnci a- Preepitelyal faktörler b-Epitelyal faktörler c-Postepitelyal faktörler Agresif faktörler

  7. Hiatal herni • Uzun segment (>3cm) Barrett özefagusu olan hastaların %98 inde • Kısa segment (<3cm) Barret özefagusu olan hastaların %70 sinde • Eroziv özofajiti olan hastaların %70 inde • NERH olan hastaların %30 unda hiatal herni bulunur Hiatal herni

  8. Tipik Heartburn Regürjitasyon Atipik Göğüs ağrısı Disfaji Öksürük Asthma Larenjit GÖRH da klinik spektrum • Komplikasyonlar • Ülserasyon • Kanama • Striktür • Barrett • Adeno ca. Eroziv özofajit olabilir veya olmayabilir,

  9. Heartburn • Genellkle yanma tarzında olan retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissi, Epigastriumda başlayıp özefagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir. • Tekrarlayıcı karakterdedir • Heartburn genellikle yemek sonrasında artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir. • Antasit alma ile veya mide asit sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.

  10. Retrosternal ağrı Epigastrik ağrı Bulantı Disfaji Oral Dental erezyon Gastroözofagial reflü hastalığının belirtileri Özefagus dışı semptomlar Tipik semptomlar Atipik semptomlar • Pulmoner • Kronik öksürük • Asthma • Aspirasyon • Pulmoner fibrosis • Rekürran pnönoni • Heartburn • Regürjitasyon • Faringolaringeal • Horlama • Globus sensation • Boğaz ağrısı • Vocal cord irritasyonu • Vocal cord granulomu / polipi • Posterior laryngitis • Diğer • Uyku bozuklukları • Uykuda apne ?

  11. Horlama (55-80%) Globus ve boğazda takıntı hissi ( thoroat clearing) (40-58%) Tekrarlayan öksürük (20-52%) Kronik larenjit (40-60%) Larynks karsinomu (25-50%) Laryngeal stenoz (40-75%) GERH semptomları ile laringeal lezyonlar arasındaki ilişki *Gaynor L.. Am J Gastroenterol 1991 **Koufman M.Laryngoscope 1991

  12. Kronik öksürüğü olan hastalarda etyolojide GÖRH nın olabileceğini düşündüren bulgular • Öksürüğün yatar pozisyonda veya uyku sırasında gelmesi veya şiddetlenmesi • Normal akciğer grafisi • Sigara veya başka irritan maddelerin kullanılmaması • ACE inhibitörü kullanılmaması • Asthma tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi • Postnazal akıntı tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi

  13. GÖR bağlı pulmoner hastalığın patogenezi • Reflu materyali ÜÖS ni geçerek pulmoner sisteme ulaşabilir ve asthma benzeri semtomlara yol açabilir. • Distal özefagusun asidifikasyonu, reflü materyali solunum yoluna ulaşmadan da vazovagal refleksle bronkospazm oluşturabilir. Dumot et al. Contemporary Internal Medicine 1997

  14. öksürük öksürük Erişkin asthma hastalarında anormal pH monitorizasyonu sıklığı Sontag, Gastroesophageal Reflux Disease and Airway Disease,New York 1999

  15. PPI tedavisine cevap veren asthmatiklerde semptom skoru Harding SM. Am J Med 1996.

  16. Asthmatik semptomların GÖR ye bağlı olduğunu gösterebilecek bulgular • Erişkin yaşta başlayan asthma • Nonallerjik asthma • Asthma tedavisine yeterli yanıt alınmaması • Gece gelen öksürük • Asthma semptomlarının yemek sonrasında ve yatar pozisyonda artması Simpson et al.et al.Arch Int Med 1995

  17. Kalp dışı göğüs ağrısı (Non-cardiac chest pain) REFLÜ VİSERAL HİPERSENSİTİVİTE? GÖRH da göğüs ağrısı MOTİLİTE BOZUKLUĞU? PSİKOLOJİK FAKTÖRLER?

  18. Özefagus kaynaklı göğüs ağrısı Sıkıştırıcı karakterde veya yanma tarzında basınç hissi olabilir Boyuna, çeneye, sırta ve kollara yayılabilir Bazen keskin ve şiddetli karakterde olabilir Kendi kendine veya antasit veya nitrit alımı sonrasında geçebilir Anamnezdeki bulgular özefagus kaynaklı ağrının kardiyak ağrıdan ayrılmasında yardımcı olabilir; Egzersize atipik cevap Retrosternal ağrının lateral yayılım göstermemesi Ağrının uyku sırasında gelmesi Heartburn, regürjitasyon, disfaji gibi başka özefagial semptomların varlığı Angina pectoris ve özefagus kaynaklı göğüs ağrısının özellikleri.

  19. 2.sensör 1.sensör 3-5cm GÖRH teşhisinde invaziv testler. Ne zaman? 24 h. esophageal pH monitoring -Atipik semptomlar -PPI tedavisineyetersiz cevap (Tedavi altında) -Cerrahi tedavi öncesinde Bariumlu esophagogram -Disfaji 24 h. Impedance-pH monitoring Endoskopi - Alarm semptomlarının varlığı Disfaji, kilo kaybı, odinofaji, anoreksi, kanama - Barrett özefagusu Asit perfüzyon testi (Bernstein)

  20. GÖRH GÖRH semptomları olduğu halde endoskopide reflü bulguları saptanmayan hastalar (%65-70) Non-eroziv reflü hastalığı (NERH) Veya Semptomatik reflü hastalığı (S-GERD) Barrett metaplazisi ile birlikte olan GÖRH (%10) (M-GERH) Eroziv GÖRH (%30) ( E-GERH) pH monitorizasyonu negatif Semptom - reflü uyumu yok pH monitorizasyonu pozitif Semptom - reflü uyumu var Fonksiyonel heartburn Mikroskopik eroziv reflü hastalığı. GÖRH

  21. GERD nın alt guruplarının özellikleri Fox M, BMJ 2006

  22. GÖRH nın komplikasyonları Ülseratif özofajit (2-10%) Peptik striktür (5-23%) Barrett özofagusu (10-12%) Kanama (<2%) Anemi Özefagus kanseri Disfaji Kronik öksürük Pnömoni Asthma Uyku bozuklukları Horlama Larynx ca? Özefagus dışı komplikasyonlar

  23. Peptik striktür • Çoğunlukla skuamokolumnar bileşkede oluşur ve genellikle 1cm den daha kısadır. • Aralıklı disfaji ile birlikte yıllardan beri süregelen reflü semptomlarının varlığı ve belirgin kilo kaybı olmayışı tipiktir.

  24. Bu hastalar çoğunlukla yaşlı ve uzun süreden beri reflü semptomları olan hastalardır. Tipik olarak disfajinin başlamasıyla birlikte reflü semptomları hafifler. GÖRH da özefagusda darlık saptandığında lezyonun benin veya malin olduğunun anlaşılması amacıyla endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme yapılmalıdır. Peptik striktürde Bariumlu radiografi

  25. Barrett özefagusu Skuamöz epitel • Reflü semptomlarının erken yaşlarda başlaması ve reflü şikayetlerinin uzun zamandan beri varolması • Gece gelen reflü ataklarının belirgin olması • GÖRH komplikasyonlarının gelişmesi (Özofajit, ülserasyon, • darlık,kanama) Özefagus Kolumnar epitel

  26. GÖRH da özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?

  27. Özefagus kanseri görülme sıklığı Sıklık / 100.000 Özefagus kanseri sıklığı Bollschweiler E,Cancer 2001

  28. Hasta / yıl Erkek Kadın Özefagus adenokarsinomu gelişme riski OR=1.1 OR=0.6 OR=2.8 OR=1.7 Şİddetli GÖRH 1 / 5117 % 0.035 % 0.005 OR=20 OR=1.7 4.5-6 2.5-4 1-2 0 Reflü skoru OR=8.1 OR=1 OR=1.4 Orta şid. GÖRH 1 / 10325 % 0.018 % 0.0025 OR=1 Hafif GÖRH 1 / 60749 % 0.003 % 0.0004 GÖRH yok 1 / 91023 % 0.002 % 0.0003 n=820 n=189 n=262 n=167 Reflü şiddeti ile özefagus ve kardia kanseri arasındaki ilişki (OR-Odds ratio) OR=1.8 Hastalar % Kahrilas PJ,JAMA 2001 Lagergren J,NEJM 1999

  29. GÖRH da tedavi ile özefagus kanseri oluşma riskideğişirmi? (VA verileri 1986-1990) %0.00 / 59439 hasta / yıl %0.72 / 11156 hasta / yıl %0.40 / 20115 / yıl 0.00 0.02 0.04 0.05 0.06 0.08 0.1 Kanser riski (% hasta / yıl) TranT,Am J Gastroenterol 2005

  30. %0.38 (0.24-0.61) %0.53 (0.36-0.78) %0.43 (0.26-0.58) Barrett metaplazisinde adenokarsinom gelişme riski tedavi ile azalıyormu? Barrett özefagusunda Adenokanser gelişme riski = %0.5 / yıl 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 Kanser riski (% hasta / yıl) Corey KA, Am J Gastroenterol 2003

  31. GÖRH da major risk özefagus adenokarsinomu gelişİmidir ancak oluşma sıklığı oldukça düşük seviyelerdedir • Halen kullanılmakta olan tedavi yöntemleri kanser gelişimini önlememektedir • Özefagus adenokarsinomlarının çok küçük bir bölümünde Heartburn –Özofajit - Barrett metaplazisi - Kanser şeklinde bir ardıllık izlenebildiğinden önleyici yöntemlerin etkinliği büyük ölçüde şüphelidir • GÖRH tedavisinde kullanılan yöntemlerin değerlendirmelerinde kanser gelişimini önlemeden çok semptomların kontrolü üzerindeki etkilerinin göz önüne alınması daha doğru bir yaklaşımdır.

  32. GÖRH da tedavi seçenekleri • Sistemik etkisi olmayan tedavi yaklaşımları (Yetersiz asit supresyonu veya hastanın tedavisiz bırakılması) • Asit supresiv tedavi (Proton pompası inhibitörleri - PPI ) • Endoluminal tedavi yöntemleri ( Stretta, Enteryx, EndoCinch, NDO Plicator ) • Antireflü cerrahi (Laparoskopik Nissen fundoplikasyon)

  33. 15-16cm

  34. GÖRH’ da PPİ kullanımı • Daha erken semptomatik düzelme • Yüksek oranda endoskopik iyileşme • Genelde tek doz kullanım • Önemli yan etkisi yok • Uzun süreli kullanımı güvenli

  35. Proton pompası inhibitörleri (PPI) Omeprazol 30-60mg/gün Lansoprazol 30-60mg/gün Esomeprazol 40-80mg/gün Pantoprazol 40-80mg/gün Rabeprazol 20-40mg/gün H, K –ATP ase

  36. PPI’ lerinin farmakokinetikleri (AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi) P450 (CYP) : CYP3A4, CYP2D6, CYP2C, CYP2C19

  37. Günde 2 doz PPI kullanımına rağmen düzelmeyen reflü hastalarında ne yapılabilir? Tedaviye yatmadan önce alınacak şekilde H2R blokeri ekle Tedavi altında endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu Non-asid reflü? Atlanmış reflü? (Bravo kapsülü) Özefagusun motor fonk.bozukluğu? Fonksiyonel heartburn? Viseral hipersensitivite sendromu? Eozinofilik özofajit? İlaca bağlı özofajit? İnfeksiyöz özofajit? Non-asid reflü? Deri hasttalıkları Eozinofilik özofajit? Crohn? Tedaviye uyumsuzluk Hipersekretuar hastalıklar (ZE sendromu vb.) Genotip farklılığı (İlaç metabolizmasında farklılıklar) pH mon.(+) Endoskopi (+) veya (-) Endoskopi (–) ph mon.(-) Endoskopi (+) pH mon. (-) ? ? ? Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu

  38. GERH düşündüren semptomlar PPI tedavisi Başarısız Başarılı GÖRH Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu Semptomatik asit reflüsü (20%) GER yok (40%) Non-asit GER semptomları (40%) Shay S. Gastroenterology 2003

  39. Barrett özefagusu Anti reflü tedavi ( 2x PPI) 1 cm ara ile her 4 kadrandan ve belirgin olarak patolojik görünen alanlardan bx. al Takibeden 2 endoskoide displazi yok Displazi var 3 yılda bir endoskopik kontrol Tecrübeli pataloglara tanıyı doğrulat Low-grade dysplasia High grade dysplasia Yılda bir kez endoskopik kontrol Hasta cerrahiye uygun Hasta cerrahiye uygun değil Cerrahi tedavi Endoskopik tedavi

  40. Kronik PPI tedavisinde potansiyel riskler • Hipergastrinemi - Karsinoid tümör oluşumu ? - Fundik gland polipi oluşumu - Gastritis şiddetinde artış? - intestinal metaplazi? - Gastrik kanser ? - Kolon kanseri sıklığında artış? • Aklorhidri ve gastrik sterilitenin kaybı - Enterik enfeksiyon ve pnömoni sıklığında artış ? (C.difficili) - N-nitrozamine oluşumu ve kanserojen risk? • Yağ, mineral ve vitamin malabsorpsiyonu ( Fe, B12) • İlaç etkileşimi • Gebelikte kullanım ?

  41. PPI ve diğer ilaç etkileşimleri (Drud-drug interactions)(1989-2001) FDA PPI ilaç etkileşim raporu Labnz J,Aliment Pharmacol Ther 2003

  42. RİSK A: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmamış B: Hayvan çalışmalarında risk yok, insanlar üzerinde çalışma yapılmamış C: Uygun çalışma yok, veya bazı hayvan çalışmalarında fetusa toksik etkisi olduğu saptanmış D: Fötal risk delilleri var (Fayda>risk) X: Fötal risk delilleri var (Fayda<risk) Omeprazol C gurubu Diğer PPI leri B gurubu PRATİKTE GÖRÜNEN 1992-2001 prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major anomali sıklığı ; Omeprazole: 247 doğum %3.6 Lansoprazole: 50 doğum %3.9 Pantoprazol: 48 doğum %2.1 Kontrol: 787 doğum %3.8 Gebelikte PPI kullanımı ENTIS (European Network of Teratology Information Services): Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005

  43. STRETTA GÖRH’ nın tedavisindeendoskopik yöntemler • Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta) • Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty ve Endochinc) • Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ilegüçlendirilmesi; - Etylen vinylpolymer injection (Enteryx) - Plexiglas microspher implantasyonu - Expandable hydrogen prosthesis Galmiche JP, Lancet 2003

  44. STRETTA n PPI dozunda %50 azalma Yaşam kalite skoru Heartburn skorunda azalma 24 saatlik pH monit. (>pH4 zaman,%) Yan etki 6 ay (1) 77 %60 3.6 5 (p<0.001) - 7.8 5.1 (p=0.004) 1 hastada gastroparezi 6 ay (2) 30 7 hasta PPI tedavisini kesmiş - 12.5 7.5 11.5 8.5 - 4 yıl (5) 83 %85 i hergün ilaç kullanımını bırakmış 2.4 4.3 (p=0.003) 2.7 0.3 (p=0.003) - - 4 yıl (3) 96 %75 i tedaviyi kesmiş veya LH de ilaç almakta 1.4 3.8 (p=0.003) 28 7 (p=0.003) - - 1 yıl (4) 32 %91 de anlamlı klinik düzelme%56 sı PPI tedavisini kesmiş 16 28 (p=0.003) 3.6 1.6 (p=0.003) pH <4 altındaki sürede azalma (p>0.05) 8 hastada normal değere inme 6 hastada retrosternal ağrı 4 hastada hafif ateş 1 hastada disfaji 1 hastada bulantı ve kusma (1) Lutfi ER Surg Endosc 2005 (4) Cipolletta L, Surg Endosc 2005 (2)Arts J. Dig Dis Sci. 2007 (3) Noar MD. Gastrointest Endosc 2007 (5)Reymunde A.Gastrointest Endosc 2007

  45. Stretta da 2006 yılı itibariyle bildirilmiş komplikasyonlar MAUDE website (2002 de 18, 2003 de 7 vaka bildirimi) • 3 ölüm (2 si aspirasyon nedeniyle) • 5 özefagus perforasyonu • Özefagial nekroz / özefajektomi • Boerhaave sendromu • Plevral efüzyon • Pnömoperitonum • GI kanama • Atrial fibrilasyon • Gastroparezi ? www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.cfm Joseph E. Current Opinion in Gastroenterology,2006

  46. GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları • Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları • Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama • Hastanın yaşının 50 nin altında olması ve/veya uzun süreli ilaç kullanmak istememesi • Astma, larenjit ve dental erezyon gibi özefagus dışı semptomların varlığı • GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı olarak gelişebilecek patolojilerin saptanması • (B12 eksikliği, bakteriyel çoğalma, ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM de artış, fundik gland polipi veya kolorektal poliplerde artma, midede tedaviye dirençli Hp enfeksiyonu)

  47. Antireflü cerrahi (Laparaskopik Nissen fundoplikasyon- LNF) %1.5 %0.84 Flum DR,J Am Coll Surg 2002

  48. Özefagus adenokarsinomu vs LNF da mortalite Adenokarsinom riski Tran T,Am J Gastroenterol 2005

  49. Cerrahi tedavinin önerilmediği hasta gurupları • Etkin dozda medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar • Yaşlı (>60) ve komorbid hastalığı olan hastalar • Özefagusda düşük peristaltik aktivite • Atipik semptomların varlığı (Fonksiyonel heartburn) • Anti reflü cerrahi deneyimi olan merkezin olmayışı

  50. PPI leri etkili ve uzun süreli kullanılabilecek güvenli farmakolojik ajanlardır • LNF morbiditesi PPI tedavisinden veya hastayı tedavisiz bırakmaktan daha yüksektir • Endoluminal tedaviler LNF alternatifi olamazlar ve halen deneme aşamasında olan yöntemlerdir. Fayda / Risk PPI > LNF > Endoluminal tedavi

More Related