HASTA VENTİLATÖR ETKİLEŞİMİ TETİKLEME VE HAVA AKIMI İLE İLGİLİ SORUNLAR

1. HASTA VENTİLATÖR ETKİLEŞİMİTETİKLEME VE HAVA AKIMI İLE İLGİLİ SORUNLAR Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2. Hasta-ventilatöretkileşmi-Tetikleme ve akım ile ilgili sorunlar Tetikleme sorunları (ventilatörü tetikleyemeyen kas eforları/kas eforu olmadan tetiklenme) Akım sorunları (ventilatör hastanın gereksinimini karşılayamaz) • Tetikleyememe • İkili/üçlü tetikleme • Oto tetikleme • Volüm kontrollü ventilasyon • Akım kontrollü ventilasyon

4. Mekanik ventilatör-soluk tipleri

5. Tetikleme duyarlılığının ayarlanması • Tetikleme duyarlılığı • Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında • Akım 5-20 L/dakika sürekli akım olan bir sistemde 2L/dak

6. Hasta-ventilatöretkileşmi-Tetikleme ve akım ile ilgili sorunlar Tetikleme sorunları (ventilatörü tetikleyemeyen kas eforları/kas eforu olmadan tetiklenme) Akım sorunları (ventilatör hastanın geresinimini karşılayamaz) • Tetikleyememe • İkili/üçlü tetikleme • Oto tetikleme • Volüm kontrollü ventilasyon • Akım kontrollü ventilasyon

7. Ineffectivetriggering

8. Ineffectivetriggering

9. Ineffectivetriggering

10. Tetikleyememe Hasta ile ilgili faktörler Ventilatör ile ilgili faktörler • Baskılanmış solunum merkezi • Zayıf inspirasyon kasları • Kısmen tıkanmış tüpler • Alkaloz, HCO3 artışı • Oto-PEEP • Yüksek PSV desteği ya da yüksek tidal volüm (hava hapsi ve oto-PEEP’e neden olur) • Ekspirasyonvalvinin açılmasında gecikme • Nebülizatör kullanımı • Yüksek tetikleme duyarlılığı

11. Oto PEEP

13. oto-PEEP normal hasta Oto PEEP inspiration zaman(sn) Akım(L/dakika) } ekspiration

14. A B 10 0 0 Oto PEEP ve tetikleme basınç basınç 10 0 zaman zaman

15. Dinamik hiperinflasyonun tedavisi • Dakika ventilasyonu azaltmak (pH>7.20) • Tidal volümü azaltmak • Dakika solunum sayısını azaltmak • Ekspirasyon süresini uzatmak • İnspirasyon hava akımını arttırmak • İnspirasyon sonu duraklamayı yapmamak • Hava akımına olan direnci azaltmak • Medikal tedavi (Bronkodilatörler, steroid) • Sekresyon • Entübasyon tüpünün çapı ve açıklığının sürdürülmesi

16. Çifte tetikleme Kısa bir ekspirasyon ile ayrılmış ilki hasta tarafından başlatılan ard arda 2 inspirasyon

17. Çifte tetikleme • Ventilasyon gereksinmesi fazla olan hastada inspirasyon zamanının kısa ayarlanması neden olabilir. • Ventilatörüninspirasyon zamanı hastanın inspirasyon zamanından daha kısadır. Ventilatörüninspirasyonu bittiğinde hastanın ispirasyonu bitmediğinden ventilatör tekrar tetiklenir. Sabit hava akımı kullanıldığından volüm kontrollü ventilasyonda daha sıktır.

18. Çifte tetikleme • PaO2/FiO2 oranı düşük, Ppeak yüksek olan hastalarda daha sıktır. • ARDS, ALI • ARDS hastalarında çifte tetikleme ile daha fazla volüm alınması barotravma olasılığını arttırabilir.

19. Çifte tetikleme • İnspirasyon süresini arttırmak ya da tidal volümü arttırmak sorunu çözebilir. • Solunum dürtüleri değişken olan hastaları volüm kontrolden basınç kontrole yada dualmodlara geçirmek değişken akım olanağı sağlayacağı için yararlı olabilir. • Neden bulunamazsa sedasyon düşünülmelidir. • Hastanın ventilasyon gereksinmesi yüksekse ya da hızlı değişiklikler gösteriyorsa pulmoneremboli gibi solunum işini arrtıran nedenler aranmalıdır.

20. Oto- tetikleme

21. Oto tetikleme • Oto tetikleme • Ventilatör devresinde sıvı, • Hava kaçakları, • Göğüs tüpünden kaçaklar, • ventilatördevrasinde titreşim (kompliyansı kötü hastada inspirasyon ve ekspirasyon sırasında olabilir • Oto tetikleme yapan klinik durumlar • Solunum dürtüsünün solunum sayısının az olduğu durumlarda ya da apne testi sırasında ventilatör devresinde akımın azalması sırasında sistemdeki herhangi bir gürültü ventilatörü tetikleyebilir. • Yüksek kalp debili klinik durumlar, valvüler kalp hastalığı, kardiyomegali.

22. Hasta-ventilatöretkileşmi-Tetikleme ve akım ile ilgili sorunlar Tetikleme sorunları (ventilatörü tetikleyemeyen kas eforları/kas eforu olmadan tetiklenme) Akım sorunları (ventilatör hastanın geresinimini karşılayamaz) • Tetikleyememe • İkili/üçlü tetikleme • Oto tetikleme • Volüm kontrollü ventilasyon • Akım kontrollü ventilasyon

23. Akımla ilgili sorunlar • Akım hastaya 3 şekilde verilebilir: • Sabit akım hızı (eg, A/CMV, SIMV) • Değişken akım hızı (eg, pressure-controlventilation) • Kombine akım hızları (Volüm garantili basınç desteği gibi dualmodlar)

24. TİPİK AKIM ŞEKİLLERİ KARE AZALAN ARTAN SİNE

25. İnspirasyon akım hızının ayarlanması • Genellikle 60L/dakika • Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. • İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.

26. Yetersiz akım hızı-basınç kontrollü ventilasyon NORMAL YETERSİZ AKIM HIZI

27. Yetersiz akım hızı-volüm kontrollü ventilasyon "scooped-out" appearance

28. Hastanın çabası YETERSİZ İNSPİRASYON AKIMI Normal Anormal Zaman(sn) Akım (L/dk)

29. Sabit akım ve uyumsuzluk Akım hızı ile ilgili uyumsuzluk Akım kalıbı ile ilgili uyumsuzluk Yetersiz akım İnspirasyon uzar, ekspirasyon kısalır ve oto-PEEP ve tetikleme yetersizliğine neden olabilir Aşırı akım Basınç eğrisinin çıkan kesiminde aşırı diklik ile anlaşılır. • İnen ya da değişken akım KOAH da tercih edilir. • İnspirasyon uzayabilir, ekspirasyon kısalır ve oto-PEEP ve tetikleme yetersizliğine neden olabilir.

30. Değişken akım ve uyumsuzluk Basınç kontrolü ventilasyonda akım hızı değişkendir. Solunum sisteminin kompliyansı, hedeflenen basınç, hasta eforu akım hızını etkiler. Yeterli yükaelme zamanı ile basınç eğrisinin ilk bölümü dışa doğru bombeleşir. Aşırı(hızlı) yükselme zamanı Ereken soluk kesilmesi Çifte tetiklemeYetersiz yükselme zamanı İnspirasyon uzar, ekspirasyon kısalır Nöral uyumsuzluk gelişebilir oto-PEEP Tetikleme sorunları.