Ola Didrik Saugstad a ; Dagfinn Aune b ,c

1. aDepartmentof Pediatric Research, Oslo University Hospital, University of Oslo, Oslo; bDepartmentof Public Health and General Practice, Faculty of Medicine, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway; cDepartmentof Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Imperial College, London, UK Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática dos estudos de alvos de saturação de oxigênioOptimal oxygenation of extremely low birth weight infants: a meta-analysis and systematic review of the oxygen saturation target studies Neonatology 2014; 105(1): 55-63 Apresentação: Anita de Oliveira e Souza Marina Sousa da Silva Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Internato (6ª Série) da Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília Ola DidrikSaugstada; DagfinnAuneb,c Brasília, 22 de agosto de 2014

2. Objetivos Constituir o estudo colaborativo NEOPROM(Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) • Resumir e discutir os resultados de ensaios clínicos randomizados • Avaliar os efeitos da saturação de oxigênio no período pós-natal em recém-nascidos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas por meio da comparação entre: • Valor-alvo baixo para saturação (Low target of saturation) • Valor-alvo alto para saturação (High target of saturation)

3. Introdução • A oxigenação ideal em prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal além da sala de parto não é conhecida; Isto ocorre tanto pela falta de conhecimento dos valores-alvo a serem utilizados na oxigenioterapia quanto pela falta de compreensão acerca dos efeitos prejudiciais do uso de oxigênio no recém-nascido prematuro. • 1942: primeira descrição da Fibrodiplasia Retrolental (RLF)1,2 • 1954: estimativa de que 10.000 crianças tornaram-se cegas devido a RLF1,2 O oxigênio pode ser tóxico no recém-nascido prematuro?3 • Anos 50 e 60: iniciados ensaios clínicos randomizados em busca da administração apropriada de oxigênio4 • Início dos anos 70: advento dos eletrodos trasncutâneos e da oximetria de pulso  melhor controle da saturação de oxigênio  O problema da RLF teria sido resolvido? • Anos 70 e 80: se tornou claro que a RLF era um fenômeno crescente entre os recém-nascidos menores • A partir de 1980: introdução do nome Retinopatia da Prematuridade (ROP) englobando RLF como o estágio final da ROP. • Aproximadamente metade dos RN com idade gestacional < 28 semanas desenvolvem algum estágio de ROP. • 2010: Estudo sueco EXPRESS5 • 1/3 dos RN com idade gestacional < 27 semanas desenvolveram ROP severa (estágio ≥ 3) • Displasia broncopulmonar (DBP) severa foi reportada em 25% dos bebês imaturos.

4. Introdução • Anos 80 e 90: compreensão do estresse oxidativo e como este pode afetar especialmente os RN e os prematuros. • Compressão de que o estresse oxidativo não é apenas causado pelo oxigênio representou um salto.6 A quantidade de radicais livres gerando sistemas foi identificada com o entedimento do sistema hipoxantina-xantina oxidase como a explicação da reoxigenação.7-10 • Início dos anos 2000: 2 estudos randomizados foram publicados indicando que o alvo para saturação de oxigênio deveria ser mantido abaixo do utilizado a fim de prevenir injúrias. • O ensaio clínico STOP ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Pretreshold Retinopathy of Prematurity) randomizou RNs com ROP pré-limiar entre alvos de saturação baixo (SpO2 89-94%) e alto (SpO2 96-99%). • O alvo de saturação alto causou mais complicações pulmonares, porém sem diferença significativa entre a taxa de progressão para ROP limiar.11 • O ensaio BOOST (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) randomizou RNs com idade gestacional <30 semanas com 3 ou mais semanas após o nascimento entre alvos de saturação baixo (91-94%) e alto (95-98%) até eles passarem a respirar ar ambiente. • O alvo de saturação alto representou aumento nos dias com oxigenioterapia e no uso de recursos de saúde.12 • Ambos os estudos ocorreram após algumas semanas de nascimento  necessidade de estudos a partir do 1º dia de vida.

5. Introdução • Estudos observacionais suportam o conceito de manter o alvo de saturação baixo. • 1990: Flynnet al13 mostrou que a PaO2 > 80mmHg estava associada com uma maior incidência de ROP. • Tinet al14 demonstrou que bebês utilizando um limite inferior para o alvo de saturação (70-90%) tiveram significativamente menos ROP severa do que os com níveis entre 88 e 98% (6 vs. 27%). Assim como menor quantidade de problemas pulmonares na baixa saturação. • Estudos de coorte indicaram que o alvo baixo para SpO2 é preferível quando comparado com alvo alto.15-21 • Redução superior a 50% na ROP severa e redução de 20 a 25% para BPD/doenças pulmonares crônicas quando a saturação de O2 alvo era baixa em comparação com a alta.22 • Não houve diferença entre mortalidade nesses estudos (2 revisões sistemáticas + 1 meta-análise)22,23 • A alta oxigenação parece contribuir para injúrias oculares e pulmonares nos prematuros, sendo a hipóxia também um fator de risco para paralisia cerebral.24 • Qual deve ser o valor-alvo ótimo para prematuros com baixo peso extremo no período pós-natal? • Neste estudo os resultados do estudo colaborativo NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis) foram sumarizados, analisados e discutidos.

6. Materiais e Métodos • NEOPROM (Neonatal Oxygenation Prospective Metaanylis)25 • Constituído por 5 estudos multicêntricos com atribuições e medidas de resultados semelhantes, foram organizados com o objetivo de responder se os prematuros extremos devem ser submetidos à terapia com oxigênio com valor-alvo alto ou baixo. • SUPPORT (Surfactant, Positive Pressureand Pulse OximetryRandomized Trial) • BOOST II (BenefitsofOxygenSaturationTargeting II): • BOOST UK • BOOST Australia • BOOST NewZeland • COT (CanadianOxygen Trial)

7. Materiais e Métodos • SUPPORT (Surfactant, Positive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial) • Registro no clinical.trials.gov - NCT00233324 • Parte do Neonatal Research Network of Eunice Kennedy Shriver National institute od Child Heatlh and Human Development nos EUA com o objetivo de inscrever 1.310 crianças de 23 centros26 • RN entre 24 semanas e 0 dias e 27 semanas e 6 dias; entre fevereiro de 2005 e fevereiro de 2009; • Os RN foram estratificados de acordo com o centro e a idade gestacional  24-25 semanas vs. 26-27 semanas; • Denominado estudo fatorial 2 para 2: • Em uma parte do julgamento: RN aleatoriamente designados para intubação na sala de parto e administração de surfactante em 1 hora OU ventilação com pressão positiva contínua nasal na sala de parto. • Na outra parte do julgamento: os RN aleatoriamente divididos dentro de 2 horas após o nascimento para a saturação de oxigênio entre 80-85% OU 91-95%. • Mantido registro até 36 semanas OU até a criança respirar ar ambiente e não requerer suporte ventilatório OU CPAP por mais de 72h • 3.546 crianças avaliadas para elegibilidade  1.316 foram submetidas a randomização  estudo de follow-up em 18-22 meses de idade foi publicado27

8. Materiais e Métodos • BOOST II (BenefitsofOxygenSaturationTargeting II) • Três estudos independentes no Reino Unido (BOOST UK), Austrália (BOOST Australia) e Nova Zelândia (BOOST NewZeland) • Registro no The Current Controlled Trials - ISRCTN00842661; Registros no Australian New Zealand Clinical Trials Registry - ACTRN12605000055606 e ACTRN12605000253606 • Objetivo de inscrever 2.740 crianças nascidas com menos de 28 semanas e com 24h de vida28; 54 centros entre março de 2008 e dezembro de 2010; • Incluiu 2.445 crianças. • Randomização ocorreu de forma centralizada, por computador e separadamente para cada estudo. • RNs mantidos no estudo até completarem 36 semanas OU se antes disso respirassem ao ar ambiente. • Na metade do caminho, os oxímetros no Reino Unido e na Austrália foram trocados por oxímetros com um novo algoritmo de calibragem. • Os oxímetros Masimo Radical Oximeterstinham uma lacuna na curva de calibragem entre 87 e 90% • Isso reduzia a frequência de demonstração dos valores de saturação de oxigênio entre 87 e 90% gerando uma leitura 1 a 2% maior em valores entre 87 e 96% • Os oxímetros com o algoritmo de calibragem revisado promoveram maior tempo na faixa de saturação objetivada e também melhor separação entre as faixas-alvo de saturação.29 • Em dezembro de 2010, foi realizado uma análise dos dados com os oxímetros originais:30 • Ausência de diferença entre a mortalidade dos grupos  15,6 vs. 16,8% para valores-alvo baixo e alto, respectivamente; • Nas crianças com o algoritmo revisado: 21.8 vs. 13.3% de morte com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção para valores-alvo baixo e alto, respectivamente.

9. Materiais e Métodos • COT (CanadianOxygen Trial) • Registro no clinical.trials.gov - NCT00637169 • Objetivo de inscrever 1.200 crianças de 25 unidades (predominantemente do Canadá, porém centros da Alemanha, Finlândia, Argentina e Israel também participaram) • Elegíveis os RN com idade gestacional entre 23 semanas e 0 dias a 27 semanas e 6 dias, durante as primeiras 24h de vida. • 2.416 criançaselegíveis 1.201 participaram entre dezembro de 2006 e agosto de 2010  1.147 apresentaram dados adequados para a análise • A randomização foi gerada por computador e estratificada por centro de estudo. • O estudo com oximetria continuou até 36 semanas ainda que a criança não estivesse mais recebendo oxigenioterapia.

10. Materiais e Métodos • Desfecho primário • SUPPORT • Morte antes da alta; ou • ROP severa definida como ROP limiar, cirurgia oftalmológica ou uso de bevacizumabe para tratamento da retinopatia. • DBP definida como dependência de oxigenioterapia aos 28 dias ou necessidade de mais de 30% de oxigênio ou VPP às 36 semanas. • Enterocolite necrosante (ECN) foi registrada se presente nos estágios ≥ 2. • Hemorragia intraventricular (HIV) registrada se grau ≥ 2. • BOOST II: • Mortalidade na alta (dados acerca da alta hospitalar ainda não foram publicados); • ROP severa definida de acordo com o tratamento precoce para ROP32 • UK  DBP definida como necessidade de O2 suplementar para manter saturação ≥ 90%  Portanto, para este parâmetro apenas dados do Reino Unido foram avaliados. • NEC foi registrada nos casos em que foi necessária cirurgia ou causou morte. • IVH foi registrada se grau ≥ 2.

11. Materiais e Métodos • Desfecho primário (tabela 1) • COT • Morte da idade corrigida para 18 meses; ou • Sobrevivência com um ou mais dos seguintes: 1) incapacidade motora grossa (grau ≥ 2 de acordo com Gross Motor Function Classification System – GMFC); 2) déficit cognitivo ou de linguagem (escore ≤ 85 na 3ª edição da Bayley Scales for Infant and Toddler Development); 3) perda auditiva severa (uso de dispositivos auditivos ou implante coclear), e/ou, 4) cegueira bilateral (acuidade visual com correção < 20/200 no melhor olho). • ROP severa foi definida como ROP estágio > 3 OU se a criança recebeu crioterapia ou laserterapia por pelo menos 1 ano OU se realizou tratamento com bevacizumabe; • DBP foi definida como no estudo SUPPORT. • ECN foi registrada se presença de pneumatose intestinal, gás na veia porta; OU ar intraperitoneal livre na radiografia com necessidade de cirurgia ou encontrado na autópsia. • HIV não foi revelado – apenas injúria cerebral definida como HIV grau 4 e/ou leucomalácia cística periventricular, cisto porencefálico e ventriculomegalia.

12. Materiais e Métodos BPD: displasia broncopulmonar NEC: enterocolite necrosante Patent ductus arteriosus: persistência do canal arterial

13. Materiais e Métodos • Estatística • Compararam-se: • Valores-alvo alto e baixo de SpO2; • Variáveis de desfechos primários: ROP severa, DBP, ECN, “injúria cerebral” e persistência do canal arterial; • Risco Relativo (RR) • Foi estimada a média do logaritmo do risco relativo (RR) observado. • RR de cada estudo ponderado pelo inverso de sua variância. • Foram utilizados modelos de efeitos aleatórios, que consideram a variação dentro e entre os estudos (heterogeneidade) para sumarizar os RRs.33 • Considerado estatisticamente significante o p bicaudal < 0,05 (p<0,05) • Heterogeneidade entre os estudos foi avaliada com I2 e Q.34 • p<0,10 indicou heterogeneidade35 • I2 = 25% indicou baixa heterogeneidade / I2 = 50% indicou moderada heterogeneidade / I2 = 75% indicou alta heterogeneidade

14. Materiais e Métodos • Estatística • O viés de publicação foi avaliado com o teste de Egger36 • Apresentação dos resultados: • Risco relativo (RR) e IC 95% entre parênteses. • Os dados dos estudos são apresentados separadamente. • Resultados dos 3 estudos BOOST II (UK, AU, NZ) são apresentadas separadamente se disponíveis e também combinados. • Para mortalidade, os dados obtidos com o algoritmo revisado são os apresentados, entretanto para os demais parâmetros, a revisão não afetou os resultados e, portanto, todos os dados foram combinados.

15. Resultados • Total: 4.911 recém-nascidos foram inscritos; • 2.456: grupo utilizando baixa saturação de O2 (85-89%); • 2.455: grupo utilizando alta saturação de O2(91-95%); • Características básicas dos recém-nascidos inscritos (Tabela 2) • Idade gestacional média: cerca de 26 semanas; • Peso ao nascer: entre 820 e 850g; • Exposição ao uso de esteróides pré-natal: entre 90 e 96% dos participantes;

16. Resultados

17. Resultados • Desfecho primário: • O número de mortes ou deficiência neurossensorial grave aos 18-24 meses foi publicada somente pelos estudos SUPPORT e COT  não houve diferença entre os grupos que usaram baixa e alta saturação de O2: • SUPPORT: 28,3 x 32,1% • COT: 51,6 x 49,7% • Aplicando o software revisado, morte ou deficiência no estudo COT foi encontrada em: • Grupo com baixa saturação: 52,6%; • Grupo com alta saturação 46,6%; • RR 1,30 (0,89-1,90)  Baixa saturação = Fator de risco para morte ou deficiência.

18. Resultados • Mortalidade: • Estudo SUPPORT: Mortalidade entre 18-22 meses (idade corrigida)30; • Estudo BOOST II: Mortalidade antes da alta (todas as crianças incluídas). Obs.: a mortalidade no follow-up não foi publicada; • Estudo COT: Mortalidade antes dos 18 meses;

19. Resultados • Os dados de mortalidade de recém-nascidos medidos com o software revisado incluiu parte dos estudos do: • BOOST UK II e BOOST II AU: considerou morte na alta; • COT: considerou morte antes dos 18 meses; • RR para a morte foi de 1,41 (1,14-1,74) (> 1 a favor do grupo com alta saturação); • I2 = 0,0% (fig. 1); • RR para a morte usando dados coletados com o software original é de 1,04 (0,88-1,22). • Em todos os estudos, a mortalidade combinada foi de 19,3% no baixo e 16,2% nos grupos com alta saturação: • RR = 1,18 (1,04-1,34); • I2= 0%; • Pheterogeneidade = 0,83 • Fig. suplementar online 1 e 2; ver www.karger.com/doi/10.1159/00035656

20. Resultados Mortalidade RR = Inc. Expostos  Inc. Baixa O2 Inc. Controle Inc. Alta O2 Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de risco para aumento da mortalidade. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

21. Resultados • Morbidades: • Retinopatia da Prematuridade severa (ROP): • ROP severa foi significativamente reduzida no grupo com baixa saturação do ensaio SUPPORT;

22. Resultados • Figura 2 mostra os dados dos cinco estudos individuais: ROP Conclusão: Baixa SatO2 = Fator protetor para ROP severa. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

23. Resultados • Enterocolite Necrosante (ECN): • Nos 5 estudos, levou-se em consideração as definições de ECN específicas de cada um;

24. Resultados Enterocolite necrosante Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de risco para ECN. 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

25. Resultados • Displasia Broncopulmonar Fisiológica (DBP): Obs.: No total, os grupos desenvolveram DBP fisiológica com 36 semanas.

26. Resultados Displasia broncopulmonar Conclusão:Baixa SatO2 = Fator protetor para DBP fisiológica. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

27. Resultados • Hemorragia Intraventricular (IVH) estágio ≥ 2: * Estudo COT: não revelou os dados de HIV somente os de “lesão cerebral” definida como HIV estágio 4 e/ou leucomalácia periventricular cística, cistos porencefálico e ventriculomegalia.

28. Resultados Hemorragia intraventricular Conclusão: Baixa SatO2 = Fator de Risco para IVH estágio ≥ 2. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Não tem associação

29. Resultados • Persistência do Canal Arterial - foi diagnosticada nos 5 ensaios: • 49,2% (baixa SatO2) x 49,0% (alta SatO2); • RR = 1,01 (0,95 – 1,08) / I2 = 0% / Pheterogeneidade = 0,42 Conclusão:Baixa SatO2 = Fator de Risco para Persistência do Canal Arterial. Sem significância estatística 1 Fator de Risco Fator Protetor Persistência do canal arterial Não tem associação

30. Síntese - Resultados • Baixa SatO2 - Fator Protetor x Fator de Risco:

31. Discussão • Esses 5 grandes estudos, objetivando esclarecer a Saturação de O2 ( SpO2) ideal pós-natal em crianças com <28 semanas de IG, demonstraram que a incidência da mortalidade e da ECN aumentaramsignificativamente e a incidência da ROP grave diminuiu significativamente quando a SpO2 usada foibaixa (85-89%) em comparação com alta (91-95%). • Não houve diferença significativa no desfecho primário (morte ou deficiência grave) entre os grupos nos 2 estudos publicados até o momento. • Com a aplicação do software revisado: houve um aumento de 6% na morte ou invalidez no grupo com baixa saturação comparado com alta saturação no ensaio COT; • Os dados do follow-up do BOOST II são, portanto, de grande interesse. • Os estudos SUPPORT e os 3 estudos BOOST II encontraram uma maior mortalidade no grupo com baixa saturação. • O estudo COT não demonstrou tal significativa diferença; no entanto, houve uma tendência na mesma direção. • Ao combinar todos os dados obtidos com o algoritmo revisado  houve um aumento significativo de 40% na mortalidade no grupo com baixa saturação em relação ao grupo com saturação elevada;

32. Discussão • Quando todos os dados, incluindo os dados revisados e os não revisados são combinados  aumento do risco de mortalidade em 18% é encontrado no grupo com baixa saturação. • Os dados do estudo SUPPORT sugerem 1 morte adicional para cada 2 casos de ROP severa que são prevenidos colocando a saturação de O2 no alvo mais baixo. • Ambos os ensaios, SUPPORT e BOOST II, encontraram menos ROP severa nos grupos com baixa saturação em comparação aos com alta saturação; • No entanto, isso não foi confirmado pelo estudo COT. • Os resultados combinados demonstraram uma redução significativa de 26% de ROP severa nos grupos com baixa em comparação com os grupos com alta saturação.

33. Discussão • Quanto à ECN: houve um significativo aumento de 25% na incidência nos grupos de baixa saturação. • Para DBP - definida como necessidade de oxigênio com 36 semanas de gestação (pela DUM): observou-se nos estudos BOOST UK e SUPPORT uma redução na incidência de BPD nos grupos com baixa saturação. • Por razões óbvias, esperava-se que mais recém-nascidos do grupo com alta saturação de oxigênio necessitasse de suplementação de O2; • Mais importante ainda, por conseguinte, são os resultados quando se usa a definição de DBP fisiológica e não há qualquer redução significativa comparando-se o grupo com baixa vs. com alta saturação de O2. • Nem a incidência de "lesão cerebral” nem a persistência do canal arterial foram significativamente diferentes entre os grupos.

34. Discussão • Algumas diferenças nos resultados entre os estudos foram encontradas. Essas diferenças seriam devido: • Diferentes projetos? • Características do paciente? • Assistência ao paciente? • No estudo SUPPORT, apenas 1 de 3-4 recém-nascidos elegíveis foram inscritos. Além disso, como mencionado acima, o estudo SUPPORT incluiu participantes com 2 h de vida, em contraste com os estudos BOOST II e o COT, nos quais a inclusão foi realizada dentro de 24h de vida do RN. • O estudo SUPPORT incluiu RN entre 24 até 28 semanas de idade, enquanto que o BOOST II e o COT incluíram RN <28 semanas de idade. • Há também diferenças no mascaramento (cegamento) dos procedimentos entre os ensaios.

35. Discussão • Efeitos combinados de metanálises incluindo estudos randomizados que foram interrompidos (RCT truncado) cedo por causa de eventos positivos tendem, no entanto, provavelmente a superestimar o efeito, especialmente quando existe uma diferença substancial no efeito estimado entre os RCTs truncados e os RCTs não truncados, e em que os truncados têm um peso substancial na metanálise, apesar de ter um número relativamente pequeno de eventos37. • Por que houve significativamente mais mortes no grupo com baixa saturação?  esta é outra questão difícil que precisa de uma resposta.

36. Discussão • Nos ensaios, as principais causas de morte não diferiram significativamente entre os dois grupos. • Di Fiore et al.38 demonstraram recentemente, após analisar os dados do estudo SUPPORT, que a baixa saturação de oxigênio foi associada a um aumento da taxa de eventos hipoxêmicos intermitente; • Curiosamente, estes resultados não foram aplicados apenas para o período pós-natal precoce, mas também até 57 dias de vida (período no qual a gravidade dos eventos hipoxêmicas aumenta). • Os ensaios BOOST II encontraram um aumento da diferença de mortes entre os grupos com baixa e alta saturação de oxigênio até 70 dias após o nascimento. • Portanto, pode ser que um alvo baixo de saturação de O2 no início da vida possa desencadear alguns efeitos a longo prazo que predispõem à morte em crianças vulneráveis,​ mesmo mais tarde.

37. Discussão • Com base nesses estudos, as mais recentes Diretrizes Européias recomendam uma taxa funcional de SpO2 entre 90 e 95%.39 • Esta meta requer controle rigoroso com o limite superior. • Ainda há muitas questões sem resposta sobre esse assunto: • Não se tem dados a respeito de bebês com idade gestacional de 28 semanas ou mais. • Além disso, não se sabe se a saturação de oxigênio deveria ser constante ao longo de todo o período pós-natal ou deveria ser aumentada em um determinado estágio.40 • Questiona-se se a SpO2 deveria apresentar alvos diferentes para as diferentes idades gestacionais e se deveriam existir subgrupos de bebês que precisariam de alvos diferentes como, por exemplo, no caso de crescimento restrito ou se o bebê está infectado. • Até o momento não se tem quaisquer dados baseados em evidências que possam nos ajudar a responder estas questões fundamentais. • Idealmente, essas dúvidas deveriam ser respondidas por grandes estudos randomizados. • No entanto, provavelmente esses ensaios não serão lançados num futuro próximo.

38. Conclusão • Em bebês com idade gestacional < 28 semanas  baixa saturação de oxigênio (85-89%) até 36 semanas pós-menstruação está associado com mais mortes e mais NEC e saturação mais elevada (91-95%) está associada com mais ROP. • Até que mais estudos sejam realizados, sugere-se usar o alvo SpO2 nestes bebês entre 90 e 95%.

40. Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica Referência Bibliográfica • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL • Saugstad O, D, Aune D: Optimal Oxygenation of Extremely Low Birth Weight Infants: A Meta-Analysis and Systematic Review of the Oxygen Saturation Target Studies. Neonatology 2014;105:55-63 • Acesso pelo Pubmed • Free Full Text (Karger) ARTIGO INTEGRAL

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45. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também!

46. ENSAIO SUPPORT (2010)Este ensaio comparou: 85-89% x 91-95% Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%, - risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04 A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de baixa saturação - 8,6% vs 17,9%; - risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001  Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos • Dados do estudo sugerem • Aumento de 1 morte para cada 2 casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de saturação de oxigênio

47. Canadian Oxygen Trial(COT):Canadá,EUA,Argentina, Finlândia, Alemanha e Israel 1201 RN (23sem a 27sem6d)(dez/2006 a Agost/2012) Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas) Desfechos: primário: Morte aos 18 meses OR ajustada:1.11 (IC a 95% de 0,80 a 1,54) Neurodesenvolvimento aos 18 meses OR ajustada:1,o8 (IC a 95% de 0,85 a 1,37) secundário: Retinopatia da prematuridade OR ajustada:1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41) Severa displasia broncopulmonar OR ajustada:0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23) Ensaio COT (2013)Este ENSAIO comparou: 85-89% x 91-95%

48. Consultem os efeitos do uso descontrolado do oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na genética, no crescimento, no maior risco de infecção e maior risco de leucemia na infância Alvo seguro de Saturação de O2 Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte) Ahiperoxemia, tão ou mais lesiva que a hipoxemia; está nas mãos dos cuidadores.

49. À luz das evidências... Alvo seguro de Saturação de O2 MENSAGENS! Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95%(nunca acima de 95%) A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL! É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA (RN com cardiopatia? >75% (80-85%) O problema continua nas nossas mãos! 90-95% Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005

50. Ddas Raquel, Marina,Rebeca Anita e Dr. Paulo R. Margotto Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília