NEOPLASIE MALIGNE DELLA TIROIDE

1. NEOPLASIE MALIGNE DELLA TIROIDE Prof.ssa Paola Grilli Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università di Roma “La Sapienza”

2. EPIDEMIOLOGIA • IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE RAPPRESENTA CIRCA IL 5-6% DELLE FORMAZIONI NODULARI TIROIDEE • TRA LE NEOPLASIE ENDOCRINE E’ LA PIU’ FREQUENTE, RAPPRESENTANDO DA SOLA CIRCA IL 92% • IL CARCINOMA TIROIDEO RAPPRESENTA SOLO L’1-3% DELL’INSIEME DEI TUMORI MALIGNI • L’INCIDENZA DI CA. TIROIDEO E’ PIU’ ELEVATA NELLE AREE DI GOZZO ENDEMICO

3. EZIOPATOGENESI: I FATTORI DI RISCHIO • FAMILIARITA’ POSITIVA nel 3% dei casi (Trasmissione genetica di tipo autosomica dominante a penetranza incompleta. Anomalie del cromosoma 10 nel ca. papillare e del cromosoma 3 nel ca. follicolare) • FATTORE GENETICO: rilevante per il ca. midollare associato alle MEN dove è presente una mutazione del proto-oncogene ret. • (S. di Gardner e di Cowden rischio aumentato) • PATOLOGIA TIROIDEA E CANCRO: Una storia positiva per nodulo tiroideo benigno, gozzo e/o tiroidite è frequente nei soggetti affetti da ca. della tiroide. • L’ iperstimolazione cronica del TSH favorirebbe l’insorgenza di un ca. differenziato della tiroide. • RADIAZIONI IONIZZANTI • IRRADIAZIONE ESTERNA TESTA-COLLO • IODIOCARENZA

4. FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI PER LA SOPRAVVIVENZA • ETA’ SUPERIORE A 45AA • SESSO MASCHILE • ASPETTO ISTOLOGICO AGGRESSIVO (var. a cellule alte, var. a cellule colonnari, var. in sclerosi, etc) • DIMENSIONI-EXTRACAPSULARITA’ • METASTASI A DISTANZA • NESSUNA TERAPIA IODIOABLATIVA

5. Neoplasie maligne • Adenocarcinoma (origine dalle cellule follicolari): -Papillare (ben differenziato) -Follicolare (ben differenziato) -a cellule di Hürthle (differenziazione intermedia) -Insulare ( variante aggressiva di papillifero) -Indifferenziato • Carcinoma midollare (origine dalle cellule C ) • Forme rare • Sarcoma • Linfoma • Tumori metastatici

6. SINTOMATOLOGIA ESISTE?

7. PERCORSO DIAGNOSTICO • ESAMI DI I LIVELLO: POSSONO ESSERE PRESCRITTI DAL MEDICO DI BASE E SONO NECESSARI PER UNA PRIMA VALUTAZIONE • ESAMI DI II LIVELLO: SONO PRESCRITTI DALLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO O ENDOCRINOCHIRURGO E SERVONO PER L’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

8. ESAMI DI I LIVELLO • ANAMNESI • ESAME OBIETTIVO • ESAMI EMATOCHIMICI (RIA radio-immune-assay) • ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO • con valutazione color-doppler

9. ESAMI DI I LIVELLO • ANAMNESI • ESAME OBIETTIVO • ESAMI EMATOCHIMICI * • ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO ESAMI EMATOCHIMICI: -SEMPRE AMBULATORIALMENTE -FT3, FT4, TSH, TG, CT (basale o test alla pentagastrina) -Ab anti TPO, Ab anti TG, TRABs in caso di sospetta patologia autoimmunitaria, calcemia e fosforemia

10. ESAMI DI I LIVELLO • ANAMNESI • ESAME OBIETTIVO • ESAMI EMATOCHIMICI • ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO * ECOGRAFIA: -VA ESEGUITA AMBULATORIALMENTE -I CARATTERI CHE VANNO SEMPRE DESCRITTI: a)sede,volume e simmetria lobare,eventuale estrinsecazione in mediastino b)eventuale presenza di noduli,loro caratteristiche,loro localizzazione,se mono o bilaterali c)vascolarizzazione ghiandolare e dei noduli eventualmente presenti* d)individuazione dei noduli meritevoli di FNA e)eventuali compressioni o dislocazioni della trachea f)presenza o meno di linfonodi latero-cervicali e loro caratteristiche ecografiche

11. Classificazione di Lagalla sulla vascolarizzazione delle lesioni nodulari tiroidee • Pattern I: assenza di vascolarizzazione • Pattern II: vascolarizzazione perilesionale • Pattern III: IIIa vascolarizzazione intralesionale IIIb vascolarizzazione peri ed intralesionale • Pattern IV: inferno tiroideo ovvero una vascolarizzazione aumentata su tutta la ghiandola tiroideo (es: M. di Basedow)

12. CARCINOMA PAPILLIFERO TIROIDEO: dall’esame ecografico allo studio anatomopatologico

13. ESAMI DI II LIVELLO (scelte alternative dello Specialista) • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO DELLA TRACHEA • RX STRETTO TORACICO SUPERIORE NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO

14. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE* • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO Nodulo unico della base del lobo di sinistra, di consistenza duro-parenchimatosa.Il nodulo si presenta come un’area "fredda“ (ipocaptante)

15. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO* • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO • AGOASPIRATO TIROIDEO: • - NODULO/I SUPERIORI AD 1 CM DI DIAM. MAX O CLINICAMENTE • SOSPETTO/I • - NODULO/I INFERIORI AD 1 CM PURCHE’: • a) ETA’ PEDIATRICA • b) FAMILIARITA’ PER CA. TIROIDEO • c) MICROCALCIFICAZIONI • d) PREGRESSA IRRADIAZIONE DEL COLLO • e) LINFOADENOPATIA LATERO-CERVICALE SOSPETTA • da: Assoc. Unità • di Endocrinochirur. Italiane • (Ultimo agg. 17/9/2008)

16. FNA CITOLOGY CLASSIFICATION (BTA 2002) • DIAGNOSTIC CATEGORIES: • Thy1: non diagnostic • Thy2: non neoplastic • Thy3: all follicular lesions • Thy4: abnormal, suspicious of malignancy • Thy5: diagnostic of malignancy

17. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA* • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO Fibrolaringoscopia diretta: per lo studio dell’integrità e della mobilità cordale e delle strutture laringee

18. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI* • TC/RMN DEL COLLO Rx torace e stretto toracico superiore: ampio slargamento del mediastino superiore da voluminoso gozzo nodulare. Restringimento "a clessidra" della trachea.

19. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI* • TC/RMN DEL COLLO • Rx torace e stretto toracico superiore: Metastasi macronodulari diffuse polmonari da neoplasia follicolare della tiroide plurimetastatizzata.

20. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO * TC e/o RMN: -IN CASO DI GOZZO CON IMPORTANTE COMPONENTE RETROSTERNALE -NEI GOZZI RECIDIVI -IN PRESENZA DI NEOPLASIE ALTAMENTE INVASIVE -IN PRESENZA DI NEOPLASIE RECIDIVE

21. ESAMI DI II LIVELLO • SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE • AGOASPIRATO ECOGUIDATO • LARINGOSCOPIA INDIRETTA • RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI • CERVICOMEDIASTINICI • TC/RMN DEL COLLO * RMN: metastasi retrosternale da carcinoma papillifero, non visibile con l’ecografia

22. N.B: E’ NECESSARIO PREDILIGERE GLI ESAMI SENZA MEZZO DI CONTRASTO IODATO COSI’ DA NON RITARDARE L’EVENTUALE TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO IN CASO DI CARCINOMA DIFFERENZIATO; L’RMN PUO’ ESSERE PIU’ UTILE PER INDIVIDUARE EVENTUALI INFILTRAZIONI TRACHEALI