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EVALUACIÓN Y SOPORTE NURTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER XVIII Congreso Chileno de Cancerología

EVALUACIÓN Y SOPORTE NURTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER XVIII Congreso Chileno de Cancerología 21 de Octubre de 2010. CARMEN GÓMEZ CANDELA JEFA S NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.

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EVALUACIÓN Y SOPORTE NURTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER XVIII Congreso Chileno de Cancerología

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  1. EVALUACIÓN Y SOPORTE NURTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER XVIII CongresoChileno de Cancerología 21 de Octubre de 2010 CARMEN GÓMEZ CANDELA JEFA S NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

  2. SEDENTARISMO E INADECUADA ALIMENTACION • Elevada mortalidad • Morbilidad: enfermedad Cardiovascular,obesidad, diabetes y cáncer

  3. Relación entre Cáncer y Alimentación • Responsable de la tercera parte de las muertes por cáncer • 30-40 % de los tumores en hombres y hasta un 60 % en mujeres están relacionados con la dieta Doll y cols 1996, WCRF 1997

  4. Cancer comocausa de mortalidad/ edad CA Cancer J Clin 2002;52:23-4

  5. Prevalencia de desnutrición en el paciente oncológico • La incidencia de la desnutrición oscila entre el 15 y el 40% en el momento del diagnóstico de cáncer • Puede alcanzar un 80% en caso de enfermedad avanzada • La frecuencia e intensidad de la pérdida de peso varía con cada tumor

  6. Prevalencia de desnutrición en el paciente oncológico • La incidencia de la desnutrición oscila entre el 15 y el 40% en el momento del diagnóstico de cáncer • Puede alcanzar un 80% en caso de enfermedad avanzada • La frecuencia e intensidad de la pérdida de peso varía con cada tumor

  7. Prevalencia de desnutrición en el paciente oncológico • La incidencia de la desnutrición oscila entre el 15 y el 40% en el momento del diagnóstico de cáncer • Puede alcanzar un 80% en caso de enfermedad avanzada • La frecuencia e intensidad de la pérdida de peso varía con cada tumor

  8. Prevalencia de Malnutrición: localización del tumor Dewys Am J Med 1980

  9. Prevalencia de Malnutrición: estadío evolutivo de la enfermedad Ca Ginecológicos , la pérdida de peso esta presente en el: • Estadío I 4% • Estadío II-III 20% • Estadío IV > 50%

  10. MALNUTRICIÓN: exceso / defecto APORTE GASTO

  11. Concepto y definición de malnutrición Perdida de peso involuntaria superior al 10%, con albúmina sérica inferior a 3,2 g/dl. La malnutrición se puede definir como un déficit absoluto o relativo de energía y/o nutrientes que produce alteraciones anatómicas y/o funcionales. ES ESENCIAL LA PÈRDIDA DE PESO EN % Y SU VELOCIDAD

  12. Marasmo) Wasting: perdida de peso involuntaria. Todos los pacientes con wasting tienen además cachexia. Roubenoff: Am J ClinNutr 1997; 66:192. Sarcopenia: Perdida involuntaria de masa muscular. (Kwashiorkor) Cachexia: Perdida involuntaria de masa celular, con perdida de peso ligera o sin perdida de peso. Roubenoff: Am J ClinNutr 1997; 66:192. Tipos de Malnutrición

  13. Fines de la valoración nutricional • 1. Identificar los pacientes con mayor riesgo de desnutrirse • 2. Identificar los pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones por la desnutrición. • 3. Identificar los pacientes que se beneficiarán del tratamiento nutricional. • 4. Evaluar la eficacia del tratamiento nutricional

  14. Población en riesgo (todos los pacientes) 100% Métodos de cribado Población a valorar 50 % Métodos de Valoración Población a Tratar 10-20 % Métodos de Cribado Nutricional

  15. Métodos de cribado • Automatizados: • CONUT • Manuales • NutritionalScreeningTool (NST) • NutritionalRiskScreening (NRS-2002) • Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

  16. UTILIDAD DE UN MÉTODO DE CRIBADO DE MALNUTRICIÓN EN PACIENTES CON CÁNCER C. Gómez Candela, J. Olivar Roldán, M. García, M. Marín, R. Madero, C. Pérez-Portabella,M. Planás, A. Mokoroa, F. Pereyra y A. Martín Palmero Detecta presencia de desnutrición si encontramos un mínimo de dos respuestas afirmativas para todas las categorías, con un área bajo la curva ROC=0,85 (p< 0,001, límite inferior 0,785, límite superior 0,914). • ¿Ha perdido más de 5 kg de peso sin intención en los últimos 5 meses? • ¿Ha cambiado su manera habitual de comer? • ¿Ha modificado su actividad? Nutr Hosp. 2010;25(3):400-405

  17. Riesgo nutricional:valoración mediante el IMC ???

  18. Pérdida no deseada de peso

  19. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL • Historia clínica,dietética y socioeconómica • Exploración física • Composición Corporal • Parámetros bioquímicos • Valoración Funcional

  20. Historia de Pérdida de Peso Cambios en el aporte Dietético Síntomas Gastrointestinales Enfermedad que padece Examen Físico A: Normal. B: Desnutrición moderada. C: Desnutrición Severa Valoración Subjetiva Global( modalidad generada por el paciente )

  21. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE ENFERMEDADES: _______________ _________________________________ _________________________________ TRATAMIENTO ONCOLÓGICO: _________________________________ OTROS TRATAMIENTOS: ________ _________________________________ • DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE: • SÍ • NO • Si la respuesta era SÍ, señale cuál / cuáles de los siguientes problemas presenta: • falta de apetito • ganas de vomitar • vómitos • estreñimiento • diarrea • olores desagradables • los alimentos no tienen sabor • sabores desagradables • me siento lleno enseguida • dificultad para tragar • problemas dentales • dolor. ¿Dónde? ___________ ________________________ • depresión • problemas económicos Nombre y apellidos Edad años Fecha / / PESO actual kg Peso hace 3 meses ______ kg • EXPLORACIÓN FÍSICA: • Pérdida de tejido adiposo: • SÍ. Grado ________________ • NO • Pérdida de masa muscular: • SÍ. Grado ________________ • NO • Edemas y/o ascitis: • SÍ. Grado ________________ • NO • Úlceras por presión: □ SÍ □ NO • Fiebre: □ SÍ □ NO • ALIMENTACIÓN respecto a hace 1 mes: • como más • como igual • como menos • Tipo de alimentos: • dieta normal • pocos sólidos • sólo líquidos • sólo preparados nutricionales • muy poco • ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes: • normal • menor de lo habitual • sin ganas de nada • paso más de la mitad del día en cama o sentado ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico: _____ g/dl PREALBÚMINA tras el tratamiento oncológico: _____ mg/dl

  22. CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN • Obstrucción del tracto Gastrointestinal • Efectos del tratamiento antitumoral • Factores psicológicos • Alteraciones metabólicas

  23. RESULTADOS DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO “NUPAC” 68% de los pacientes presentaban serias dificultades para la ingesta oral ( mediana de síntomas de 4 ).

  24. FISIOPATOLOGÍA Factores del tumor Factores del enfermo Tratamientos CAQUEXIA

  25. FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL Tratamientos antineoplásicos CÁNCER Citoquinas del enfermo y neuropéptidos Productos del tumor Náuseas Alteraciones del gusto Disfagia Dolor Depresión Alteraciones metabólicas ANOREXIA Ingesta CAQUEXIA

  26. Diferentes Moleculas envueltas en cáncer - caquexia Cytokines Circulating hormones Neuropeptides Neurotransmiters Aminoacids Tumour-derived factors

  27. RESULTADOS DEL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO “NUPAC” 47.8 40.3 11.8 52 % de los pacientes estaban malnutridos VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA – generada por el paciente

  28. CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIÓN ASOCIADA

  29. RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO NUPAC II: EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL ESTADO NUTRICIONAL (EN) Y LA SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN (CP) O CÁNCER COLO-RECTAL (CCR) AVANZADO Patrocinado por Bristol-Myers Squibb España Autores: C. Grávalos Castro1, R. De las Peñas Bataller 2, D. Castellanos1, J. Pardo Masferrer3, A. Segura Huerta4, E. Casado Saenz5, A.M. González Ageitos6, C. Gómez Candela5, C. Chaib7, V. Valentín Maganto1, en nombre de todos los colaboradores del estudio NUPAC II Afiliación: S. Oncología Médica, H. 12 de Octubre1, S. Oncología Médica, H. Provincial Castellón2, S. Oncología Radioterápica, H. General de Catalunya3, S. Oncología Médica, H La Fe4, S. Oncología Médica Y S.Nutricion, H. La Paz5, S. Oncología Médica, H. Virgen de Altagracia6, Bristol-Myers Squibb7 Carmen Gómez Candela.Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital U La Paz. Madrid

  30. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS GENERALES N= 1214 pacientes, 138 investigadores ÍNDICE DE MASA CORPORAL 44% 21% 18% 13% 2% 3% <1% <18.5 Insuficiente 18.5-24.9 Normopeso 25-26.9 Sobrepeso Tipo I 27 – 29.9 Sobrepeso Tipo II 30 – 34.9 Obesidad Tipo I 35 – 39.9 Obesidad Tipo II >35 Obesidad Morbida

  31. SUPERVIVENCIA GLOBAL Log Rank p< 0.001

  32. SOPORTE NUTRICIONAL SIEMPRE ... PARA PREVENIR LOS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE UN DETERIORADO ESTADO NUTRICIONAL ENTRE POBLACIONES DE ALTO RIESGO, COMO EN EL CASO DEL CÁNCER August DA.JPEN 1996;20 : 394-400

  33. SOPORTE NUTRICIONAL EN ONCOLOGÍA

  34. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL • Primarios • Prevenir una muerte prematura causada por la malnutrición • Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales • Optimizar la calidad de vida ( en la evolución ) • Secondarios • Mejorar la tolerancia al tratamiento antitumoral • Prolongar la supervivencia • Reducir las complicaciones terapeúticas y la toxicidad • Permanecer más tiempo fuera del hospital

  35. DISTINTOS ENFOQUES DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL • PREVENTIVO: al inicio del diagnóstico • Mientras el estado nutricional se mantiene, y antes de iniciarse un tratamiento oncológico agresivo • CONCOMITANTE o de MANTENIMIENTO: • Si ya existe deterioro nutricional antes del inicio y durante el tratamiento oncológico • PALIATIVO: Continuado • En estadios terminales va dirigido a aliviar el sufrimiento (mental y físico) del paciente y su familia • Basado fundamentalmente en la Nutrición Artificial Domiciliaria (NAD): 98.8% E y 1.2% P

  36. CUIDADOS CONTINUOS APLICACIÓN DE TERAPIA ANTITUMORAL CIRUGIA - RADIOTERAPIA - TTOS. SISTEMICOS TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS Prolongar supervivencia Screening diagnostico CURACION duelo AVANZADA CUIDADOS CONTINUOS- NUTRICIÓN TERAPIAS DE APOYO - SOPORTE - PALIACION

  37. Manejo del Algoritmo de Soporte NutrHosp 2008 ; 23 (5) La primera variable a considerar es la intención del tratamiento : curativo o paliativo Las otras dos variables principales son: Estado Nutricional Tipo de terapia/s antitumoral/es

  38. SOPORTE NUTRICIONAL combinar • Nutrición • Nutraceúticos • Fármacos

  39. Siddiqui R, Pandya D, Harvey K, Zaloga GP. Nutrition modulation of cachexia/proteolysis NutrClinPract 2006; 21:155-67 • Leucina (AARR) • β-hidroxi-β-metilbutirato • Arginina • Gln ( GLUTAMINA ) • Omega-3 • CLA • polifenoles

  40. Requerimientos energéticos estándar según condición Pacientes Sedentarios y obesos 20 – 25 kcal / kg 25 – 30 kcal / kg • Pacientes enfermos 30 – 35 kcal / kg Pacientes hipermetabólicos

  41. Requerimientos proteicos Recomendación estándar 1 g de proteína / kg peso/ día Estados hipercatabólicos 1,5 g de proteína / kg peso/ día

  42. INGESTAS A LO LARGO DEL DÍA

  43. Excepcionalmente PARENTERAL Cuando la ingesta oral y los suplementos son insuficientes NUTRICIÓN ARTIFICIAL ENTERAL Si la ingesta oral no cubre los dos tercios de los requerimientos se añadirán suplementos calórico-proteicos SUPLEMENTOS • Individualizada Apetecible Variada Bien presentada Suficiente Adaptada ALIMENTACION TRADICIONAL Y ALIMENTACIÓN ADAPTADA Pirámide de la alimentación humana

  44. DECISIÓN SOBRE LA TÉCNICA DE SOPORTE NUTRICIONAL INTESTINO FUNCIONANTE SI NO 2/3 de los requerimientos vía oral Nutrición Parenteral SI NO Añadir Suplementos Nutrición Enteral

  45. Recomendaciones Dietéticas • RECOMENDACIONES DIETETICAS GENERALES ( inicio,para prevenir) • RECOMENDACIONES DIETETICAS ESPECÍFICAS • CONTROL DE SÍNTOMAS ASOCIADOS CON DIETA Y FARMACOS • ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA • Dietas trituradas de alto valor nutricional • Modificadores de textura ( espesantes ) • Módulos de nutientes para aumentar su valor • nutricional ( proteina en polvo, minerales…)

  46. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: CARACTERÍSTICAS • Siempre deben estar bien saborizados (variedad) • Tienen diferentes formas de presentación • - Fórmulas en polvo • - Fórmulas líquidas • - Fórmulas con consistencia de crema • - Fórmulas en barritas • Volúmenes pequeños de 100 a 250 ml • Diferente composición

  47. ACCIONES DEL EPA • Efecto citotóxico selectivo • Estimula la apoptosis • Efecto antiinflamatorio • Inhición de la Pro-inflamación. Sustitucion del AA por EPA.PGE2 and LTB4 • Efecto anticaquéctico • Inhibicion de las Interleukinas mediadoras de la caquexia • IL-1, IL-6, TNF- • Inhibicion del factor Inductor de la Proteolisis (PIF) y del Factor mediador de la lipolisis (LMF) en la caquexia • Disminuye el paso del NFB desde el citoplasma hacia el nucleo • Baja fosforilacion del IBand inhibe NFB Nutrition 2000; 16: 1116-18 Clinical Nutrition 2000; 19(6):417-23

  48. SUPPORTAN DRINK 200 ml ( sabores ) • Fórmula hipercalórica bien saborizada :300 Kcal /envase. • Hiperproteica ( 27 % VCT ) : 20 g / envase • CHO : 33 % VCT ( No lactosa ). • Grasa : 40 % VCT ( vegetal ;MCT y pescado ) • Fibra soluble: 3 g /envase ( 83 % inulina • fermentable- soluble y prebiótica ). • EPA : 1g / envase ( dos envases = 2 gramos ) • Omega 6:3 : 1.5 • Vitaminas y Minerales

  49. DIFICULTADES EN EL CONSUMODE LOS SUPLEMENTOS- 1 • El consumo hasta 30 minutos antes de la comida no suprime la ingesta E del resto de las comidas. Br Med J 2005; 93: 879-84 • Entre comidas suele ser más efectivo que en las mismas comidas. Am J Clin Nutr 2002;75: 944-7 • El tiempo de vigilancia y apoyo mejora mucho su ingesta. McCormick. Ir Med J 2007 • Es excepcional que se documente que su ingesta disminuye el consumo global de nutrientes y siempre aumenta el de micronutrientes. Martínez Sogues. Nutr Hosp 2006

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