VALORACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

1. VALORACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Isaura Rodriguez Penín Servicio de Farmacia Hospital Arquitecto Marcide Area Sanitaria de Ferrol

2. ALTA PREVALENCIA Cáncer: segunda causa de mortalidad 15-40% en el momento del diagnóstico: la pérdida de peso es con frecuencia el primer síntoma del cáncer 80% en la enfermedad avanzada 15% pérdida de peso severa IMPACTO NEGATIVO EN LA EVOLUCIÓN: PEOR PRONÓSTICO Disminución del nivel de actividad Reducción de la respuesta al tratamiento e incremento de su toxicidad Menor calidad de vida Menor supervivencia Incremento del riesgo de complicaciones postoperatorias Aumento de la estancia hospitalaria IMPORTANCIA DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER

3. Tumores localizados en tubo digestivo: Obstrucción Sensación de saciedad precoz por limitación de la capacidad gástrica Tumores ORL: Dificultad de masticación, salivación o deglución Tumores que derivan de otros órganos y que producen compresión del estómago: Desplazamiento gástrico por metástasis hepáticas Obstrucción intestinal por implantes peritoneales de tumores ováricos CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER ALTERACIONES MECÁNICAS/FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO

4. CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

5. CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO: CIRUGÍA RADIOTE- RAPIA QUIMIO- TERAPIA

6. CAQUEXIA CANCEROSA Pérdida de peso no intencionada superior al 6% en los 6 meses previos acompañada de catabolismo y resistencia al incremento en la ingesta de sustratos (ESPEN) Se caracteriza por: anorexia, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, astenia, anemia, náuseas, alteración del gusto y el olfato, saciedad temprana, estreñimiento, depresión y déficits inmunológicos

7. RIESGO NUTRICIONAL: LOCALIZACIÓN TUMORAL

8. RIESGO NUTRICIONAL: TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

9. CRIBADO NUTRICIONAL • Proceso de identificación de pacientes que están malnutridos, o en riesgo de estarlo, con el fin de determinar si está indicado un tratamiento nutricional específico. Pacientes de riesgo: • Pérdida de peso • Aumento de los requerimientos metabólicos • Modificaciones de la dieta • Ingesta inadecuada de nutrientes La evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional deben formar parte de la planificación terapéutica global del paciente oncológico desde el principio

10. CRIBADO NUTRICIONAL: CARACTERÍSTICAS • VALIDEZ • Medida en que el método sirve para estimar lo que estamos midiendo • Medida de la validez: • Sensibilidad: probabilidad de que estando malnutrido sea identificado por el test • Especificidad: probabilidad de que no estando malnutrido no sea identificado por el test • Valor predictivo positivo: probabilidad de que siendo identificado por el test esté malnutrido • Valor predictivo negativo: probabilidad de que no siendo identificado por el test no esté malnutrido • REPRODUCIBILIDAD • Variabilidad interobservador • FACILIDAD DE APLICACIÓN • CONECTADO CON PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE ACTUACIÓN

11. CRIBADO NUTRICIONAL

12. Review of ASPEN clinical guidelines for nutrition support in cancer patients: nutrition screening and assesment. Nutr Clin Pract 2008;23:182-88 • Métodos validados en la población con cáncer: • Indice de riesgo nutricional • 1.519 x Albúmina + 41.7 x (peso actual/peso usual) • Valoración global subjetiva generada por el paciente • Valoración global subjetiva • Métodos no validados en la población con cáncer: • MUST • Baja sensibilidad y especificidad

13. CONSENSO SEOM/SENPE/SEOR: guía multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer. 2008 • ¿Ha perdido peso recientemente de forma involuntaria? Malnutrition screening tool (MST) ¿come mal por disminución del apetito? ≥ 2: paciente en riesgo de desnutrición

14. Interpretación del estado nutricional en base a la historia clínica, nutricional y farmacológica del paciente, el examen físico, las medidas antropométricas y los datos de laboratorio para poder desarrollar el plan de cuidado nutricional adecuado En todos los pacientes considerados de riesgo o que requieran soporte nutricional especializado, deberá realizarse una valoración nutricional VALORACIÓN NUTRICIONAL Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Estandarización del soporte nutricional especializado. Farm Hosp.2009;33 (supl 1):1-107

15. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

16. VGS-GP

17. VGS-GP

18. VGS-GP

19. VGS-GP

20. VGS-GP

21. VGS-GP

22. VGS-GP

23. VGS-GP

24. VGS-GP

25. VGS-GP

26. VGS-GP V

27. VGS-PG

28. VGS-PG: VALORACIÓN FINAL • VALORACIÓN FINAL • A= Bien nutrido • B= Moderadamente desnutrido o riesgo de desnutrición • C= Severamente desnutrido

29. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

30. DESARROLLO Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES • Secuencia de actuaciones orientadas a conseguir los objetivos nutricionales planteados a partir de una valoración nutricional • OBJETIVOS • CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS • TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL: • VÍA • MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN • COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA • DURACIÓN • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RELACIONADO CON LA TERAPIA NUTRICIONAL • SEGUIMIENTO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES • EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SUS CUIDADORES

31. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL Prevenir y tratar la malnutrición • Mantener adecuada ingesta de calorías y proteínas • Mantener o revertir la pérdida de peso • Preservar la masa magra corporal Disminuir las reacciones adversas y evitar los retrasos en la aplicación de los tratamientos Mejorar los efectos del tratamiento antitumoral Mejorar el estado funcional y la calidad de vida

32. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ASPEN • 25-35 kcal/kg/día • 1.2-1.5 g prot/kg/día • Aporte hídrico: 40 ml/kg/día ESPEN • 30-35 Kcal/kg/día • 1.2-2 g prot/kg/día NICE • 25-35 kcal/kg/día • 0.8-1.5 g prot/kg/día • Aporte hídrico: 30-35 ml/kg/día

33. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL CONSIDERAR • Riesgo nutricional del paciente • Planteamiento terapéutico de la enfermedad de base • Elección de la vía de acceso • Elección de la fórmula nutricional

34. SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL • El soporte nutricional se debe llevar a cabo mediante estrategias de complejidad creciente que deben ponerse en marcha de forma escalonada • Aproximación nutricional • Consejo dietético y control de los síntomas • Suplementos nutricionales • Nutrición enteral • Nutrición parenteral • Aproximación farmacológica • Progestágenos • Corticoides

35. SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

36. CONSEJO DIETÉTICO • Ravasco P et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patientes undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23:1431-8 • Ravasco P et al. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;67:213-20 • Isering EA et al. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:447-52 • Bauer JD et al. Nutrition intervention improves outcomes in patientes with cancer cachexia receiving chemotherapy- a pilot study. Support Care Cancer 2005;13:270-4 La utilización del consejo dietético consigue una menor pérdida de peso y masa magra corporal y menor deterioro de la calidad de vida y del estado funcional en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia

37. CONSEJO DIETÉTICO

38. CONTROL DE SÍNTOMAS

39. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: MEDIDAS GENERALES • Consumir una dieta sana y equilibrada • Comer en ambiente relajado y tranquilo • Ingerir pequeñas cantidades de alimentos varias veces al día • Ingesta rica en calorías y proteínas. Suprimir el consumo de alimentos hipocalóricos, voluminosos o que produzcan flatulencia • Comidas mas completas a las horas de mayor apetito (preferentemente desayuno) • Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situación de cada paciente • Hipogeusia: aumentar la condimentación habitual de las comidas • Disgeusia: técnicas culinarias modificadoras del sabor de las carnes • Mejor tolerancia de los alimentos al horno o hervidos. Fritos y rebozados producen saciedad precoz • Mantener una adecuada higiene bucal

40. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: DISFAGIA • Sentado con los hombros hacia delante, las piernas firmes y apoyados en el suelo para facilitar la progresión del bolo • Utilizar alimentos de consistencia blanda o triturada, sin grumos y con textura homogénea. Evitar alimentos fibrosos • Si hay disfagia a líquidos, utilizar espesantes • Evitar mezclar alimentos con texturas diferentes como sopas de pasta • Comer pequeñas cantidades en cada bocado • Deglutir tranquilamente, dejando el tiempo necesario entre cada bocado • No utilizar agua o líquidos para ayudar a deglutir los alimentos • Alimentación básica adaptada: dietas trituradas de alto valor biológico, modificadores de textura, módulos enriquecedores de dieta

41. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS • Fraccionar la dieta en múltiples y pequeñas tomas • Evitar olores que puedan desagradar • Tomar los alimentos a temperatura ambiente (las comidas calientes favorecen las náuseas) • Evitar grasas y excesiva condimentación • Comer alimentos secos como tostadas y cereales • Comer despacio para evitar distensión gástrica • Reservar comidas favoritas para periodos sin náuseas y vómitos • Descansar después de comer sentado o incorporado al menos 1 h • Evitar alimentos líquidos y bebidas durante las comidas. • Beber a pequeños sorbos y a temperatura ambiente a lo largo del día • No cocinar ni entrar en la cocina cuando se está cocinando

42. CONTROL DE LA MUCOSITIS Evitar temperaturas extremas de los alimentos Suprimir alimentos irritantes o duros: cítricos, picantes, salados Coordinar comidas con el uso de analgésicos Realizar enjuagues bucales frecuentes CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER

43. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: NEUTROPENIA Lavar bien frutas y verduras Preparación que asegure destrucción bacteriana No dejar alimentos fuera del frigorífico más de 2 horas tras su elaboración y consumirlos antes de 24 horas

44. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA DIARREA • Consumir abundantes fluidos y comidas ricas en potasio salvo contraindicación • Seguir una dieta astringente • Aumentar el consumo de fibra soluble y disminuir el consumo de fibra insoluble • Evitar el consumo de lactosa y sorbitol • Evitar exceso de grasas

45. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA ANOREXIA • No beber durante las comidas para disminuir la sensación de saciedad • Administrar alimentos de consistencia pastosa que reducen el tiempo y el esfuerzo de comer • No presionar al paciente sobre su escasa ingesta de alimentos • La realización de ejercicio físico puede mejorar el apetito

46. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO • Beber abundantes líquidos • Tomar una dieta rica en fibra • Hacer ejercicio físico

47. CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA XEROSTOMÍA • Ingerir comidas suaves: purés, caldos • Beber agua frecuentemente o trozos de hielo • Evitar comidas irritantes • Masticar chicle sin azúcar o trozos de fruta como piña que ayuda a producir mas saliva • Hacer enjuagues con manzanilla y limón • Mantener los labios hidratados • Mantener una buena higiene dental

48. OTRAS MEDIDAS DE APOYO NUTRICIONAL Suplementos dietéticos: • Indicados cuando el consejo dietético no es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales • Se consumirán fuera de los horarios de las comidas para que no se conviertan en sustitutos de las mismas Analgesia adecuada para paliar la odinofagia Antieméticos y/o procinéticos Tratamiento de la depresión

49. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: ESPEN- Nutrición EnteralESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25:245-259

50. SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA ESPEN No hay evidencia clínica que justifique la utilización de la inmunonutrición en el paciente con cáncer ASPEN