A d V ance ® "SLING" u liječenju postoperativne stresne inkontinencije

1. AdVance® "SLING" u liječenjupostoperativnestresneinkontinencije G. Štimac, B. Ružić, B. Spajić, A. Popović, I.Tomašković, I. Grubišić, I. Svaguša, D. Trnski KLINIKA ZA UROLOGIJU KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb listopad 2013.

2. INKONTINENCIJA NAKON RP • Perzistencija SUI nakon RP (12 mj.): 15% • Etiologija SUI nakon RP: • ISD (intrinzična sfinkterična disfunkcija) • Hipermobilnost sfinkterične uretre Hammerer, J Urol 1997 Stanford, JAMA 2000 Porena, EurUrol 2007

3. SFINKTER - TRADICIONALNO • Unutarnji sfinkter • (trigonum) • 2. Vanjski poprečno-prugasti • sfinkter (rabdosfinkter) Mueller 1836 Henle 1866 Oelrich, Am J Anat 1980

4. SFINKTER – NOVI KONCEPT • Muskulatura mjehura • Proksimalni GM sfinkter • 3. Distalni GM (uretralni) sfinkter • 4. Vanjski poprečno-prugasti • sfinkter (rabdosfinkter) • 5. Prostatični rabdosfinkter Koraitim, J Urol2008

5. MEHANIZMI KONTINENCIJE • PASIVNA KONTINENCIJA: • GLATKOMIŠIĆNI URETRALNI (unutarnji) SFINKTER • AKTIVNA KONTINENCIJA: • POPREČNO-PRUGASTI SFINKTER Rehder, Gozzi, EurUrol 2007 Koraitim, J Urol2008

6. RP I OČUVANJE SFINKTERA Intaktni rabdosfinkter ne garantira kontinenciju! Oštećenje rabdosfinktera ne uzrokuje inkontinenciju ako je očuvan unutarnji sfinkter! ½duljine unutarnjeg sfinktera dovoljna za očuvanje kontinencije! Koraitim, J Urol2008

7. PATOGENEZA POSTOPERATIVNE SUI • LEZIJA: - glatkomišićnog sfinktera - 90% - zdjeličnog pleksusai NVB - potpornog aparata (Denonvillier, m.rektouretralis) • Funkcionalno skraćenje i descenzus sfinkterične uretre Rehder, Gozzi, EurUrol 2007

8. UMJETNI SFINKTER (AMS 800) • EAU/AUA: “zlatni standard” u liječenju umjerene/teške SUI • U uporabi više od 40 godina (1971) – više od 150 000 ugrađeno • Stope izlječenja: 75 – 90% • Komplikacije: - revizije do 20%, mehanički kvar 8%, • erozije uretre 10% Scott,Urology1973 Comiter, Nat Cl Prat Urol 2007

9. RAZVOJ SLING KIRURGIJE 1949 - Foley: prva vanjska uretralna manžeta 1970 - Kaufman I: kompresija bulbusa krurama penisa Kaufman II: aproksimacija krura penisa trakicom 1975 - Kishev: abdominoperinealni retropubični pristup za sling pod bulbarnom uretrom 1998 - Schaeffer: suprapubični bulbouretralni sling 2004 - Parma: prvi TOT sling u muškarca

10. SLING vs AUS? MIJENJAJU SE INDIKACIJE INVAZIVNOST/KOMPLIKACIJE ANGAŽMAN PACIJENTA vs FIZIOLOŠKO MOKRENJE KRIVULJA UČENJA I CIJENA

11. OSNOVNI PRINCIPI SLING KIRURGIJE I POVEĆATI OKLUZIVNI TLAK URETRE DA BI SE SPRIJEČILA INKONTINENCIJA II OMOGUĆITI FIZIOLOŠKO MOKRENJE KONTRAKCIJOM DETRUZORA

12. TIPOVI SLINGOVA RETROPUBIČNI SLINGOVI (Reemex, Argus) SLINGOVI FIKSIRANI ZA KOST (In Vance) TOT RETROURETRALNI SLINGOVI (Atoms, Ad Vance)

13. RETROPUBIČNI BULBOURETRALNI SLINGOVI 1998. Schaeffer 2004. Sousa Escando 2006. Moreno Sierra Remeex(Neomedic) Argus (Promedon) • Veća stopa komplikacija: • infekcije (5–7%),eksplantacija(2–35%), • perforacija mjehura (5–29%),retencija(35%)

14. In Vance (AMS) • Razvijen 2000. • Izbjegavanje suprapubičnog transfera i perinealni pristup • Stope izlječenja: 50-62% Franco, Infect Urol 2001

15. Ad Vance (AMS) • Prvi pacijent operiran 2003. g. • Uveden 2006. g. • Stope izlječenja: 70 – 80%

16. Repozicija sfinkterične uretre u položaj prije RP • Porast funkcionalne duljine uretre i bolja koaptacija • Urodinamski AdVance ne uzrokuje opstrukciju!

17. TEORIJA “PROLAPSA” • SUI nastaje zbog slabosti/descenzusasfinkterične uretre i trigonuma mjehura

18. NOVA PARADIGMA – SUSPENZIJA vs KOMPRESIJA • Suspenzija/kompenzacija “prolapsa” dorzalnog segmenta sfinkterične uretre • Smanjuje pretjeranu mobilnost uretre pri naprezanju i u Valsalvi • Nekompresivni funkcionalni pristup!!

19. TKO JE IDEALNI KANDIDAT? • 12 mj. nakon RP s blagom/umjerenom SUI (1-5), kontinentan u mirovanju i tijekom noći • Očuvana rezidualna funkcija sfinktera • Očuvan kapacitet i funkcionalnost detruzora TKO JE MOGUĆI KANDIDAT? • Teži oblik SUI (5 i više uložaka/dan) • Rane postop. komplikacije (limfocela, urinom, hematom) • Postop. skleroza vrata/striktura (bez recidiva 6 mjeseci) • RP + radioterapija

20. PREOPERATIVNA EVALUACIJA OBAVEZNO: • UCY: - test repozicije/perinealni pritisak, - koaptacija sfinktera pri Kegelovom manevru • UK • UZV • Dnevnik mokrenja - broj i/iIi težina uložaka/dan DOPUNSKI: • Urografija/mikcijska cistografija • Urodinamika

21. AdVance – REZULTATI - KBCSM • Studeni 2011 – kolovoz 2013: 26 bolesnika • Dob: 68 (47-78) • Trajanje SUI: 36 (12-132) mj. • ETIOLOGIJA SUI: RRP – 21, LRP – 2, TURP – 3 • NAKON RP: RT - 5, uretrotomija - 6 • KOMPLIKACIJE: 2 dehiscence, 1 retencija • KRITERIJI USPJEHA: • Izlječenje: 0 ili 1 sigurnosni uložak • Poboljšanje: 1-2 uloška ili smanjenje uložaka >50% • Neuspjeh: ostalo

22. AdVance – REZULTATI - KBCSM • Prosječno uložaka: - preoperativno 5.6(2-8) • - postoperativno 2.3(0-8) • U 20/26 (77%) broj uložaka smanjio se više od 50% • U 3 bolesnika nije se smanjio broj uložaka (1-RT, 2-striktura)

23. AdVance – REZULTATI - KBCSM • Uspješnost: 73.1%

24. PREDUVJETI ZA USPJEH INTAKTNI SFINKTER NE GARANTIRA KONTINENCIJU! OČUVANJE FUNKCIONALNE DULJINE URETRE I VRATA MJEHURA! AdVance MINIMALNO INVAZIVNI FUNKCIONALNI PRISTUP (LE 3B) REPOZICIJA I SUSPENZIJA BEZ KOMPRESIJE • DOBAR ODABIR KANDIDATA! • Umjerena/blaga SUI uz očuvanu rezidualnu funkciju sfinktera • Bez periuretralne fibroze • UCY (test repozicije)