LES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LES SOIGNANTS, LEURS DETERMINANTS PSYCHOSOCIAUX ET LEUR IMPACT SU

1. 1 : Laboratoire de Psychologie EA 526, Université Victor Segalen Bordeaux 2. 2 : CCLIN / CHU Pellegrin-Tripode / Université Victor Segalen Bordeaux 2 . LES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CHEZ LES SOIGNANTS, LEURS DETERMINANTS PSYCHOSOCIAUX ET LEUR IMPACT SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Bruno Quintard1, André Lecigne1, Pierre Parneix2, Anne-Marie Rogues2, Laure Vezin1, Jean-Claude Labadie2, Jean-Pierre Gachie2, Daniel Zaro-Goni2. Recherche co-financée par : - le Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales du Sud-Ouest - le Programme Hospitalier de Recherche Clinique 2000

2. Identifier leurs éventuels déterminants - Sociobiographiques (âge, sexe, ancienneté dans le service…) - Psychologiques (traits de personnalité) - Contextuels (taille de l’établissement, structure privée/publique, etc…) Mettre au jour les liens entre représentations des I.N. et conduites professionnelles effectives des soignants (respect des recommandations) OBJECTIFS DE LA RECHERCHE Explorer la structure des représentations des I.N. chez les soignants

3. MODELE D’ANALYSE Variables contextuelles • Variables sociobiographiques • Formation • Connaissances • - Statut professionnel Représentations des IN chez les soignants Variables « personnelles » Pratiques (recommandations)

4. METHODE DEUX ÉTAPES : EXPLORATOIRE: 248 ENTRETIENS SEMI-DIRECTIFS SYSTÉMATIQUE: QUESTIONNAIRES STANDARDISÉS À 1119 SUJETS

5. METHODE / Etape exploratoire SELECTION DE SUJETS Croisement de 6 catégories professionnelles : Médecins Surveillants Infirmiers (IDE) Aides-soignants (AS) Agents de services hospitaliers (ASH) Administratifs avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privée Service à risque élevé d’I.N. / faible risque  24 établissements de soins du Sud-Ouest  248 entretiens semi-directifs (durée moyenne : ½ heure)

6. Protocole / Etape exploratoire Questionnaire sociodémographique Questionnaires de personnalité : Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996) Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969) Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978) Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981) Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972) Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985) Désirabilité sociale: Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)

7. RESULTATS / Etape exploratoire ANALYSE DE CONTENU THEMATIQUE CATEGORIELLE. 35 THEMES REGROUPES DANS 5 CATEGORIES SEMANTIQUES Catégorie 1 (6 thèmes): Considérations générales sur les I.N. Catégorie 2 (4 thèmes): Caractéristiques des patients. Catégorie 3 (7 thèmes):  "Causes" (explications médicales des I.N.). Catégorie 4 (15 thèmes): "Raisons" (obstacles à la prévention des I.N.). Catégorie 5 (3 thèmes) : Formes de transmission des infections nosocomiales. QUESTIONNAIRE STANDARDISE DE REPRESENTATIONS DES I. N.

8. LEGENDE : Causes Pôle patient Transmission Raisons Noyau central de la représentation Transmissionpar soignants SURVEILLANTS ADMINISTRATIFS Manque connaissance et formation MÉDECINS Abus antibiotiques BMR Environnement du patient mal désinfecté Manque de matériels Manqued'hygiène manuportage Facteur patient Manque de temps AGENTS DE SERVICES HOSPITALIERS AIDES-SOIGNANTS IINFIRMIERS

9. PERSPECTIVES RECHERCHE SYSTEMATIQUE MULTICENTRIQUE : 1500 soignants CONCLUSION PHASE EXPLORATOIRE SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS IMPACT DE CERTAINES VARIABLES CONTEXTUELLES VALIDER CES PREMIERS RESULTATS EXPLORATOIRES LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTION DE CES REPRESENTATIONS

10. METHODE / Etape systématique SELECTION DE SUJETS Croisement de 4 catégories professionnelles : Médecins Infirmiers (IDE) Aides-soignants (AS) Agents de services hospitaliers (ASH) avec 3 variables contextuelles : Taille de l’établissement de soins (grande / petite) Structure publique / privée Service à risque élevé d’I.N. / faible risque

11. METHODE / Étape systématique 1119 Questionnaires distribués 55 établissements de santé du grand Sud-Ouest 850 Questionnaires retournés (75,9%) 602 Questionnaires exploitables

12. REPARTITION DE LA POPULATION STATUT SEXE TOTAL Hommes Femmes 12 93 105 ASH 7 129 136 AS 16 202 218 IDE 107 36 143 MEDECINS 142 460 602 TOTAL

13. Protocole / Etape systématique Questionnaire standardisé de représentation des IN Questionnaire d’évaluation des connaissances relatives aux I.N. Questionnaire d’auto-évaluation des pratiques professionnelles Questionnaires de personnalité Auto-efficacité : Questionnaire de Walliser et al. (1996) Satisfaction professionnelle : Questionnaire de Smith et al. (1969) Lieu de contrôle : Questionnaire de Pearlin et Schooler (1978) Burn-out : Questionnaire de Maslach et Jackson (1981) Recherche de sensation : Questionnaire de Zuckerman (1972) Stress perçu : Questionnaire de Cohen et Williamson (1985) Désirabilité sociale: Questionnaire de Crowne et Malowe (1960)

14. Noyau central de la représentation des I.N. IDE Suspicion des usagers vis à vis établissements Manque financier MEDECINS Actions efficaces Pathologie des patients Poids des habitudes Problème organisation Niveaux formation déséquilibrés Manque personnel Diagnostic tardif AS/ASH

15. Obligation résultat 3.52 Surcharge travail 3.38 Pathologies patient 3.66 Actions efficaces 3.56 Suspicion vis à vis établissements 3.81 Pble habitudes 3.48 0.70 0.72 0.71 0.71 0.70 Mque financier 3.14 0.68 0.74 Manque rigueur 3.09 0.63 0.62 0.72 Mque personnel 4.18 Manque information 3.35 Médiatisation 3.49 0.83 Diagnostic tardif 4.20 0.70 0.67 0.69 0.68 Justice 3.28 Mque outils fiables 3.41 0.79 0.66 0.67 • -Items renvoyant au  patient • -Items renvoyant à l’organisationnel • -Items renvoyant au soignant • -Items renvoyant à des considérations générales et à l’impact des I.N. • -Items renvoyant à la prévention, la formation 0.80 0.79 Patients peu concernés 3.93 Niveaux formation déséquilibrés 4.01 0.67 0.67 0.69 0.68 Mque matériel 3.92 Mque connaissances 3.45 Pble corps médical/paramédical 3.46 Manque info pour le patient (de la part du soignant) 3.76 0.76 Mque temps 3.26 Urgence 3.43 0.72 Patients non responsables 3.52 REPRESENTATION ASH

16. Diagnostic tardif 4.10 Pathologies patients 3.49 Surcharge travail 3.57 Suspicion vis à vis établissements 3.89 0.63 0.75 Patients non responsables 3.78 0.72 0.63 0.68 Niveaux formation déséquilibrés 4.27 0.63 0.80 Mque connaissances 3.33 0.70 Manque financier 3.27 0.68 0.62 Mque personnel 4.31 0.72 0.72 Justice 3.99 Pble corps médical/paramédical 3.64 Actions efficaces 3.88 0.74 0.65 Obligation résultat 3.47 0.65 Pble habitudes 3.65 0.72 0.70 Mque matériel 3.74 0 .61 Mque outils fiables 3.78 0.68 0.68 0.60 REPRESENTATION AS Urgence 3.15 Manque info pour le patient (de la part du soignant) 3.78 Patients peu concernés 3.72 Mque temps 3.27

17. Pathologie des patients 3.94 Surcharge travail 3.75 0.67 Manque matériel 3.76 0.64 0.62 Manque personnel 4.09 0.67 Niveaux formation déséquilibrés 4.36 Suspicion vis à vis établissements 4.21 0.74 0.73 0.70 Pble habitudes 4.33 Actions efficaces 4.29 0.64 0.63 0.61 Pble corps médical/paramédical 3.91 0.61 Manque info pour le patient (de la part du soignant) 3.81 Culpabilité soignant 3.52 Justice 3.59 REPRESENTATION IDE

18. Pble organisation 4.08 Suspicion vis à vis établissements 4.52 Pathologie des patients 4.54 0.73 Mque connaissance 3.85 0.81 Pble corps médical/paramédical 3.53 0.84 0.60 0.70 Mque matériel 3.99 0.69 Niveaux formation déséquilibrés 4.95 0.76 Pble habitudes 4.28 0.69 Manque info pour le patient (de la part du soignant) 3.91 0.80 0.68 Actions efficaces 4.47 0.67 Manque rigueur 3.81 0.71 0.70 Manque financier 4.03 0.69 Mque personnel 4.08 Banalisation 2.01 Mque outils fiables 3.87  REPRESENTATION MEDECINS

19. Questionnaire des connaissances

20. Questionnaire des pratiques

21. FACTEUR 1 : REVENDICATION PROFESSIONNELLE (V.P : 5.73 VT : 12.55) Présence explications externes de type revendication professionnelle Absence explications externes de type revendication professionnelle ASH AS IDE MED Risque noscomial faible Femmes Statut professionnel ↘ Insatisfaction dans l’emploi Stress perçu élevé Sentiment de dépersonnalisation Risque nosocomial élevé Hommes Statut professionnel ↗ Satisfaction dans l’emploi Faible stress perçu Pas de sentiment de dépersonnalisation Problème dû aux situations d'urgence Manque moyens matériels Manque de temps Manque moyens financiers Manque personnels Problème lié à la surcharge de travail Problème lié à une obligation de résultat Protocoles mal adaptés aux pratiques

22. AS FACTEUR 2 :  MISE EN CAUSE DES PRATIQUES (V.P : 2.70 VT : 10.10) Présence imputations internes mettant en cause des pratiques Absence imputations internes mettant en cause des pratiques IDE MED ASH Hommes Privé Femmes Public Suspicion vis à vis des établissements de soins Problème d'organisation dans le travail Différence entre corps médical et paramédical Problème communication entre soignants Manque prise conscience des soignants Banalisation du problème par soignants Suspicion entre les soignants Problème d'habitudes dans les pratiques Manque de rigueur dans les pratiques

23. FACTEUR 3 : PERCEPTION DE LA PREVENTION (V.P : 1.74 / VT : 7.78) Prévention perçue comme efficace Préventionperçue comme inefficace IDE AS ASH MED Public Femmes Formation hygiène Privé Hommes Absence de Formation hygiène Les actions de lutte sont efficaces Manque de données, de connaissances Manque prise conscience des soignants Banalisation du problème par les soignants Protocoles mal adaptés aux pratiques Manque outils fiables pour estimer le risque Manque d’information

24. FACTEUR 4 : RESPONSABILITE (V.P : 1..51 VT : 6.11) Absence de sentiment de culpabilité Sentiment de culpabilité IDE AS MED ASH Absence de formation en hygiène Peu d’ancienneté dans la profession Formation en hygiène Ancienneté dans la profession Problème lié aux pathologies des patients Manque de données, de connaissances Problème de formation Risque 0 n'existe pas Médiatisation du problème des I.N. Culpabilité du soignant

25. LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES Variables personnelles et contextuelles : Formation initiale courte Satisfaction dans l’emploi faible Stress élevé Sentiment de dépersonnalisation Femme Risque nosocomial faible Représentation des IN : Revendications professionnelles Auto-évaluation des pratiques professionnelles Moindre respect global des règles d’hygiène

26. PERSPECTIVES ADAPTER LA PREVENTION AUX LOGIQUES DE CONSTRUCTION DES REPRESENTATIONS DES INFECTIONS NOSOCOMIALES CONCLUSION SAVOIR SOCIAL PARTAGE PAR TOUS LES SOIGNANTS PRISES DE POSITIONS DIFFERENTES SELON LES STATUTS LIENS ENTRE REPRESENTATIONS ET PRATIQUES IMPACT DE CERTAINES VARIABLES ANTECEDENTES SUR : * LES REPRESENTATIONS * LE RESPECT DES RECOMMANDATIONS

27. Amélioration des connaissances Une première perspective appliquée pourrait se centrer sur l’apport de connaissances. Cette perspective n’est certes pas « novatrice » mais elle semble cependant incontournable. En effet, nous l’avons vu, les résultats au questionnaire de connaissances sont assez satisfaisants dans l’ensemble, mais certains points mériteraient d’être travaillés. Chaque information doit être pensée en terme de cohérence et d’adaptabilité vis à vis des pratiques professionnelles. La formation doit aussi être renforcée vers certains statuts professionnels comme les médecins, que ce soit au niveau de la formation de base, initiale, ou lors de la formation continue. Au niveau de ces médecins, un axe de travail pourrait s’intéresser à développer des outils spécifiques à leurs pratiques professionnelles.

28. Travail sur la gestion et la perception du risque Les résultats des entretiens sur les perceptions relatives à l’hygiène ont pu montrer une mauvaise appréciation du risque nosocomial chez les soignants (que ce soit par surestimation ou sous-estimation). Nous avons également pu montrer que l’appartenance à un service à faible risque nosocomial est associée à un moindre respect des règles d’hygiène, (ce qui, par exemple, peut se traduire une plus grande difficulté à faire appliquer des règles d’isolement en médecine, en cas de patient porteur de BMR). La présence importante de l’explication « le risque 0 n’existe pas » suscite aussi quelques questions. Un axe de travail pourrait être développé autour de la notion de gestion du risque nosocomial chez les soignants. Lors d’une étude, on pourrait s’intéresser précisément à la perception du risque chez les différents soignants mais aussi selon les spécificités professionnelles, à sa définition et à sa maîtrise (qu’est ce que le risque, qu’est qui est « évitable ? », qu’est ce qui est « inévitable ?»).

29. Travail sur les différentes prises de positions Nous avons pu remarquer, lors de cette recherche, la présence du lien entre représentation des IN et pratiques déclarées. Nous avons également pu apprécier l’importance et le poids des revendications professionnelles comme un des principaux freins. Il serait intéressant d’effectuer en formation, et ce, en premier lieu, un véritable travail de « déconstruction », afin de lever les résistances entraînées par ces revendications. Ce travail permettrait ainsi d’avancer vers une prise de conscience plus complète dans une démarche préventive. De même il serait intéressant d’inciter les sujets à réfléchir sur les autres prises de positions évoquées précédemment, telle que la mise en cause des pratiques, l’aspect perception – prévention, et la notion de responsabilité.

30. Mise en place de formations « engageantes » Nous pourrions également opter pour des « stratégies » permettant d’engager le plus possible chaque soignant sur des intentions comportementales. Il s’agirait d’amener les soignants à effectuer des actes, en l’occurrence des actes de prévention des I.N. et pour lesquels ils se sentiraient impliqués. Cet engagement ferait suite à une décision prise devant et en accord avec un groupe de collègues (issus des diverses professions de soin). Ce type d’intervention aurait pour but d’améliorer la compliance, en agissant sur les pratiques et, par rétroaction, permettrait d’intervenir sur les représentations, condition sine qua non d’une véritable intériorisation des recommandations.