SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

1. SURVEILLANCE et SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES A l’issu du cours, les étudiants devront connaître: - les différentes méthodes de surveillance des infections nosocomiales, leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. - la réglementation concernant le signalement des infections nosocomiales - les critères de signalement des infections nosocomiales - la définition de la prévalence, de l’incidence, de la densité d ’incidence - le role du laboratoire dans la surveillance des infections nosocomiales - la stratégie d ’investigation d ’une épidémie Renseignement : Dr F. Barbut UHLIN Hôpital Saint-Antoine Octobre 2005

2. 1- SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPourquoi surveiller ? • Surveiller, c’est prévenir • Aspects réglementaires • Accréditation des Hôpitaux (indicateurs « qualité ») • Améliorer et évaluer les pratiques de soins • Sensibiliser au risque infectieux • Détecter les épidémies • Identifier des facteurs de risque

3. Surveillance des infections nosocomiales • Surveiller , c ’est prévenir (Haley et coll., Am J Epidemiol, 1985, 182-205) Senic Project Study on the Efficicay of Nosocomial Infection Control -32% vs +18% (Programme de surveillance vs absence de programme)

4. Surveillance des infections nosocomiales • Aspects réglementaires • Lettre circulaire du 27 novelmbre 2003 diffusant la résolution du 2 juillet 2003 du CTIN sur la surveillance des infections nosocomiales et plus particulièrement celle des ISO • Décret du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nocosmiales • Circulaire du 5 février 2004 relative au bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissement de santé pour l’année 2003.

5. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment surveiller ? • Critères d’efficacité d’un système de surveillance - Utile (surveille des IN pertinentes) - Simple (données à recueillir) - Flexible (peut évoluer facilement) - Acceptable (en temps, participation des services concernées) • Sensible (repère toutes les IN surveillées) • Spécifique (ne repère que les véritables IN) - Représentatif (de l’activité du service)

6. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESPrincipe de la surveillance épidémiologique • Observer : enregistrer des observations • Analyser : calculer les taux, test statistiques • Interpréter ; comprendre les changements • Restituer : impliquer les services

7. LES DIFFERENTES METHODES DE SURVEILLANCE • Enquêtes de prévalence • Enquêtes d ’incidence • Surveillances à partir des données du laboratoire de microbiologie • Surveillance à partir des données du PMSI

8. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance Enquête de prévalence Définition - Surveillance transversale des infections nosocomiales à un instant donné Intêret - Estimation globale de la fréquence des IN • Caractérisation des patients à risque • Mobilisation et sesnsibilisation des soignants • Facile, court Avantages : simple, identification de référents en hygiène Inconvénients : • estimation peu précise • difficultés de comparer les résultats d’une étude à l’autre (« case mixed ») • pas de détection des épidémies • impossibilité d’identifier les facteurs de risque

9. ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (ENP juin 2001, ) Résultats nationaux

10. PARTICIPATION ENP 2001 • 1533 établissements • 1/3 CHU, CH - 47% publics • 1/3 clinique court séjour - 37% privés • 1/3 rééducation, SSR, ELD - 17% PPSP • 381 303 lits(78%des lits d’hospitalisation français) • 76% publics • 24 % privés

11. PATIENTS : CARACTÉRISTIQUES • Age : 61.5 ans 57.6 ans • Mac Cabe 1 ou 2 : 23 % 44.6 % • Immunodépression: 9.2% 29.1 % • Interv. chirurg. <30 j : 21.1% 29.3 % • Cathéter : 22.1 % 44.1 % • Sonde vésicale : 9 % 20.6 % • ATB : 16.6% 26.2 % National HSA

12. FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS • Age • <65 ans 4.9 % • >65 ans 9.6 % • Mac Cabe • 0 4.6 % • 1 11.9 % • 2 21.1 % • Immunodépression • Oui 15.3 % • Non 6.7 % • KT • Oui 11.2 % • Non 5.6 % • Sonde vésicale • Oui le jour de l’enquête 38.2% • Non 5.1 %

13. FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES • Enquête nationale de prévalence 2001 (dite « un jour donné ») • 1533 établissements • 381 303 lits(78% des lits d’hospitalisation français) Patients infectés : 6.9% Infections: 7.5% Répartition des sites infectieux

14. CONCLUSIONS • Très bonne participation nationale • La comparaison des 2 enquêtes nationales de prévalence (1996 et 2001) suggère une diminution des infections nosocomiales mais les résultats doivent être interprétés avec prudence car : • définition des infections urinaires nosocomiales différentes • les infections nosocomiales importées non prises en compte en 1996 • caractéristiques des patients variables • Les enquêtes de prévalence ne remplacent pas les enquêtes d ’incidence

15. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESLes différentes méthodes de surveillance Enquête d’incidence Définition : Surveillance longitudinale prolongée et en continue des IN Avantages: - mesure précise de la fréquence des IN, - sensibilisation et implication du personnel de soins - dépistage des épidémies - identification de facteurs de risque Inconvénients : • long • consommatrice de temps et de personnes

16. COMPARAISON PRÉVALENCE-INCIDENCE Période A Période B Durée de l ’infection

17. Comparaison Prévalence-Incidence • Prévalence : 4/10 *100 = 40% • Incidence période A : 6/10*100 = 60% • Incidence période B : 3/10*100 = 30% • Densité d ’incidence : nombre de nouveau cas rapporté à nombre de journée de procédure

18. Pneumopathies sous ventilation A a un taux 4x> à B A utilise davantage les respirateurs A a une densité d’incidence inférieure à B

19. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 1- Préciser les objectifs et les priorités En théorie Chirurgie : paies opératoires (ISO) Réanimation : toutes infections Hématologie oncologie : bactériémies, KT Patients sous ventilation mécanique (pneumopathies) Patients avec PAC ou CVC (infections sur KT) Patients sondés (infections urinaires) En pratique Dépend aussi de la motivation des personnes… Dépend des objectifs du CLIN

20. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 2- Revue de la littérature - facteurs de risque - taux d’infections - expérience des réseaux de surveillance - expérience d’autres hôpitaux ou services 3- Identifier les personnes ressources - Accord du chef de service et du CLIN - CSI, médecin et infirmière référents en hygiène - Surveillante de Bloc - Autres personnes référentes

21. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 4- Quelles informations sont pertinentes ? - Identité du patient, age, sexe, date admission - ISO : calcul du score NNIS (indice de risque) - type d’intervention - score ASA du patient - durée d’intervention - programmée ou urgence - Durée de procédures(nombre de jours de sondage urinaire, de ventilation mécanique, de cathéterisme..) - Facteurs de risque connus ou à évaluer

22. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 5- Comment diagnostiquer une IN ? Qui ? - UHLIN, médecin ou infirmière référents, MSI Ou ? - pendant l’hospitalisation, en consultation, après la sortie du patient… Comment ? - Définition standardisée de l’infection (« 100 recommandations ») - Rôle du laboratoire +++ - Courbe de T° - Consommation d’antibiotique

23. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 6- Rédaction d’un protocole de surveillance - Feuille de recueil - Sources d’information - Qui fait quoi ? 7- Présentation du protocole à l’ensemble du service

24. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 8- Pré-enquête Validation du questionnaire Faisabilité Difficultés rencontrées Exhaustivité 9- Enquête

25. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALESComment instaurer une surveillance ? 10- Calcul des taux d’infections - Taux d’incidence - Stratification des taux - Densité d’incidence (ex : nombre d’infections urinaires pour 100 jours de sondage) • Facteurs de risques 11-Rétro-information des résultats. Interprétation - Documents écrits - Diffusion large - Réunion d’informations. - Interprétation des résultats évolution au cours du temps, comparaison aux données d ’autres services ou de réseaux.

26. COMMENT REPERER UNE INFECTION NOSOCOMIALE ? Surveillance à partir du laboratoire • Germes typiquement hospitaliers • ex: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter • Germes présentant un profil de résistance typiquement hospitalier • ex: SARM, EBLSE • Données administratives : Date d ’entrée - date de prélèvement>3 j • ex: inf. urinaires

27. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES Surveillance à partir du laboratoire • Précautions : • ne s ’applique qu ’aux infections nosocomiales ayant une définition bactériologique • ex : septicémie, inf. urinaires • toute infection ne fait pas l ’objet de prélèvement bactériologique • ex: ISO superficielle • Sensibilité de la surveillance à partir des données microbio. et cliniques : 80 % (spécificité: 80-100%)

28. Autres rôles du laboratoire de Microbiologie • Dépistage des épidémies • Epidémies de souches • Épidémies d’infections • Typage de bactéries • Prouver la transmission nosocomiale • Identifier réservoir • Surveillance des BMR et de l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance • Prélèvements de l ’environnement (eau, air surface…)

29. CONCLUSION • La surveillance des IN n ’est utile que : • s ’il existe une sensibilisation au risque infectieux • s ’il y des actions de prévention • s ’il y a une remise en question des pratiques • s ’il y a une réflexion sur les taux d ’incidence • Une surveillance ne peut être réalisée qu’avec le participation active du service • Le signalement des IN les plus rares ou les plus graves est une obligation réglementaire

30. Surveillance des ISO et des IU chez la femme césarisée (Hôp. Saint-Antoine, Paris) • Création d ’un groupe de travail • Validation d ’une méthodologie de surveillance • Surveillance active +++ • Rétro-information tous les 6 mois des résultats : • chef de service et cadre supérieur infirmier • sage femmes, médecins, anesthésistes réanimateurs • Organisation de réunion d ’information • Audit sur la préparation cutanée du site opératoire • Réactualisation des protocoles de soins

31. Indicateurs de résultats : Diminution de 37 % des ISO

32. Indicateurs de résultats : Diminution de 43 % des infections urinaires

33. 2- SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOCOMIALES • REGLEMENTATION • Loin°98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire « la nature des infections nosocomiales et affections iatrogènes soumises à signalement… sont déterminées par décret en conseil d ’état » • Décret n°671 du 26 juillet 2001 relative à la lutte contre les IN • Circulaire N° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des IN et à l ’information des patients en matière d ’IN dans les établissement de santé • Circulaire N°02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des IN dans les établissements de santé

34. OBJECTIFS DU SIGNALEMENT • Alerter les autorités sanitaires devant un certain nombre d ’évènements « sentinelles » • Enregistrer, suivre, analyser l’évolution d’événements pouvant conduire l’InVS à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au Ministère chargé de la santé • Apporter une aide aux établissement pour  l’investigation ou la maîtrise d ’épisodes infectieux

35. CRITERES DE SIGNALEMENT • Le signalement est anonyme • Critères de signalement • IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou nationales • soit par la nature de l ’agent, ou de son profil de résistance • soit par la localisation • soit de l ’utilisation d’un DM • soit de procédures ou dispositifs ayant exposé, lors d’un acte invasif, d ’autres personnes au même risque • Tout décès lié à une IN • IN suspectes d ’être causée par un agent présent dans l ’eau ou l ’air • les maladies à Déclaration Obligatoire d ’origine nosocomiale

36. EXEMPLES DE SIGNALEMENTS • Endocardite infectieuse nosocomiale • Abcès cutané lié à un cathéter périphérique • Légionellose nosocomiale • Épidémie de gale • Séroconversion hépatite C après un AES • Infection due à une entérobactérie résistante à l’imipénème • Septicémie à Burkholderia cepacia • Infection à Mycobacterium xenopi

37. Hôpital Recommandations nationales réglementation Tout soignant (Constatation d’une IN pouvant répondre aux critères) DGS DHOS Praticien hygiéniste Responsable du signalement (validation des critère de signalement) DDASS CCLIN InVS • Information: • Psdt CCLIN • Chef de service • Directeur hôpital • COVIRIS • Patient Investigation Mesures correctives Cellule de crise Conseil, Expertise, Coordination

39. INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE

40. DEFINITIONS • Apparition d ’un nombre de cas, inhabituellement important ou inattendu, pour une période et un lieu donné. • Epidémies d ’infections (Ex : infections urinaires) ou de germes (Ex : légionelles, aspergillus) • Epidémies = 5 % des infections nosocomiales • Souvent difficiles à repérer

41. CONSEQUENCES • Morbidité et mortalité (ex: épidémies de médiastinites en chirurgie cardiaque) • Impact psychologique (intervention extérieure, culpabilité, notion de faute…) • Augmentation de la durée de séjour • Fermeture temporaire de service (BLSE chez les brûlés; rotavirus en pédiatrie…) ou réduction du nombre d ’admissions. • Media, presse, « notoriété » du service..

42. COMMENT REPERER UNE EPIDEMIE • Système de surveillance en continue (incidence +++) • Alerte du service clinique (« intuitif ») • Alerte du laboratoire de bactériologie •  taux de positivité de certains prélèvements •  du nombre d ’isolement d ’une espèce bactérienne • Parfois difficile (mobilité des patients)

43. LES DIFFERENTES ETAPES AU COURS DE L ’INVESTIGATION D ’UNE EPIDEMIE • Décrire le phénomène • définition et recensement des cas (étude spatio-temporelle) • caractéristiques des patients atteints • date d’admission des patients • description spatio-temporelle • Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission. Officialiser l ’enquête. • mesures d ’urgences • prélèvements de l ’environnement • Confirmation des hypothèses : étude cas-témoins • Suivi de l ’épidémie. Efficacité des mesures

44. 1-Décrire le phénomène • Définir les cas afin de les recenser • critères cliniques (rapides mais provisoires) • critères microbiologiques (définitifs) • distinction des cas confirmés et des cas probables • origine nosocomiale • analyse rétrospective • Distribution des cas dans l ’espace • hypothèse sur le mode de transmission

45. 1-Décrire le phénomène (suite) • Distribution des cas dans le temps • calcul de taux d ’incidence (= taux d ’attaque : nombre de cas rapporté au nombre d ’admissions sur une période donnée) • comparaison avec une période antérieure (confirmation du caractère épidémique) • Caractéristiques des patients atteints • pour voir ce que les patients ont en commun • Informer le Président du CLIN et le chef de service concerné (officialisation de l ’enquête)

46. 2-Formulation des hypothèses • Eliminer les « pseudo-épidémies » : • contamination de laboratoire • absence d ’augmentation réelle des cas mais • amélioration des techniques diagnostiques • fréquence plus élevée des examens complémentaires systématiques

47. 2-Formulation des hypothèses (suite) • Emettre des hypothèses sur la source et le mode de transmission • repose sur la connaissance du mode de transmission du germe (pyocyanique, légionelles, aspergillus) • sur les données de la littérature • sur les caractéristiques des patients (patients ayant eu une endoscopie digestive, alimentation parentérale, opération dans le même bloc) • sur la répartition spatiale (source commune) • sur la répartition temporelle

48. 2-Formulation des hypothèses (suite) • En fonction des hypothèses : • prendre des mesures d ’urgence (hygiène des locaux , lavage des mains, protocoles de soins) • effectuer des prélèvement de l ’environnement pour dépister la source (surtout si germe inhabituel) • comparaison des souches par analyse de l ’ADN (confirmation de l ’épidémie)

49. 3-Vérification des hypothèses • Utile si le mode de contamination n ’est pas clair • Enquête cas-témoins • Comparaison des cas avec des témoins non infectés mais soumis à la même exposition (hospitalisation pendant la même période et dans le ou les mêmes services que les cas) • Sélection des témoins par tirage au sort ou par appariement à chaque cas sur des facteurs connus pour favoriser l ’apparition de la maladie

50. 3-Vérification des hypothèses (suite) • Analyse des données de facteurs de risque -