ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII

1. ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII Dr. N. NISTOR CLINICA I PEDIATRIE UMF IASI

2. Pătrunderea corpilor străini în căile aeriene reprezintă o urgenţă majoră, chiar şi în cazurile asimptomatice, care pot însă deveni în orice moment de o gravitate deosebită prin mobilizarea corpului străin în urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziţiei.

3. Acest accident este mult mai frecvent la copil faţă de adult. • Prin dramatismul simptomatologiei, în special în formele important obstruante, îmbracă o gravitate cu totul deosebită şi este necesar de a fi depistaţi şi extraşi cât mai urgent posibil.

4. FACTORI FAVORIZANTI • vârsta 6 luni – 4 ani, cu un vârf de frecvenţă între 18 luni – 2 ani, perioadă ce corespunde unei maxime activităţi exploratorii „mână-gură”, mai ales la băieţi ; • alimente neadecvate ca mărime şi consistenţă pentru vârsta copiilor; • vorbitul, râsul, jocul în timpul alimentaţiei; • alimentaţia în decubit dorsal

5. FACTORI FAVORIZANTI-cont. • prezenţa la îndemâna copilului a unor corpi străini (pe care acesta îi introduce în gură din joacă) şi lipsa de supraveghere şi de vigilenţă din partea adulţilor; • introducerea corpilor străini în gura copilului (chiar la sugarul foarte mic) de către o altă persoană, în general copii, şi care ulterior sunt aspiraţi în căile respiratorii; • împingerea corpului străin de către o persoană neexperimentată care încearcă să-l extragă din fosele nazale, iar copilul, zbătându-se, îl aspiră imediat ce acesta a căzut în cavum.

6. Corpii străini se pot opri în toate etajele arborelui respirator. Pe o statistică cuprinzând 1516 cazuri, R W Powell găseşte următoarele localizări: laringe (2,1%), trahee (9,3%), bronşia dreaptă (57,4%), bronşia stângă (28,9%), lobar (0,3%), localizări multiple (1,7%).

7. CS aspiraţi în CA • VEGETALI • METALICI SAU DIN PLASTIC

8. Corpii străini organici, de obicei sunt invizibili radiologic şi determină accidente infecţioase precoce, fiind greu de extras deoarece se fărâmiţează în momentul extracţiei;

9. Corpii străinianorganici de obicei sunt puţin septici, puţin obstruanţi, mai bine toleraţi, deşi unii dintre ei lezează mucoasa şi pun probleme de extracţie foarte delicate.

10. Pătrunderea în conductul laringo-traheobronşic a unor corpi străini ţinuţi în gură se face de obicei în cursul unei inspiraţii profunde, produsă prin surprindere, înainte ca reflexul de apărare a laringelui să poată acţiona

11. După aspiraţia în căile aeriene, corpii străini se pot comporta în 4 moduri diferite: • a) dacă corpul străin a fost neted şi mic, nu se fixează în mucoasă, el putând fi expulzat spontan prin efortul de tuse şi totul reintră în normal, uneori chiar fără ca anturajul să fi sesizat incidentul; • b) dacă corpul străin a fost voluminos, poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) şi se poate produce moarte subită prin asfixie;

12. b) dacă corpul străin a fost voluminos, poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau traheea) şi se poate produce moarte subită prin asfixie;

13. c) uneori pot fi toleraţi perfect, fără complicaţii, mult timp, chiar ani de zile (posibilitate rară); • d) pot determina complicaţii infecţioase mai mult sau mai puţin grave (în special corpii străini vegetali care sunt susceptibili de a se umfla prin hidratare).

14. Când corpul străin s-a oprit la un anumit nivel, el determină o simptomatologie variabilă în funcţie de sediul inclavării lui: -laringe -trahee -bronsii

15. Simptomatologia de debut Debutul este brutal, în plină sănătate, prin fenomene de asfixie acută, încadrate în clasicul sindrom de penetraţie (care este modalitatea de debut in peste 60% cazuri)

16. SDR. DE PENETRAŢIE • În timpul acestui sdr. CS este mobil în trahee şi pe moment produce obstrucţie: - tuse chintoasă apărută brutal - dispnee inspir.+/- cianoză Totul se remite în câteva minute. • sau se anclavează într-obronşie obstruând parţial CA: -dimin.unilat a MV -wheezing

17. Alte modalitati de debut înafara sindromului de penetraţie • tuse iritativă • dispnee • febră • semne de bronhopneumopatie • complicaţii: -detresă respiratorie -comă -emfizem subcutanat

18. Orientarea diagnostică este uşurată de o anamneză evocatoare privitoare la condiţiile în care s-a produs accidentul. În lipsa acesteia, apariţia unei dispnei de acest tip, fără febră sau sindrom infecţios, cu debut brutal şi diurn trebuie să ridice suspiciunea de corp străin.

19. Corpii străini laringieni La nivelul laringelui se opresc corpii străini voluminoşi sau cu rugozităţi care se fixează în: • vestibulul laringian • spaţiul glotic • sau în regiunea subglotică.

20. După mecanismul prin care rămân în laringe: • a) corpi străini care se înfig în mucoasă; sunt deci ascuţiţi (ace, oase de peşte); • b) corpi străini care se fixează (se inclavează) datorită faptului că au formă neregulată (seminţe de dovleac, de floarea soarelui, boabe de fasole), localizaţi în spaţiul glotic sau subglotic; • c) corpi străini care se agaţă (mici cârlige, copci, capete metalice de undiţă), localizaţi la nivelul corzilor vocale.

21. Simptomatologia corpilor străini laringieni Cu excepţia unor cazuri extreme (apnee şi moarte subită sau dimpotrivă, latenţă totală), simptomatologia este variabilă în funcţie de : • volumul corpului străin • forma lui • şi locul exact unde s-a fixat.

22. Sindromul de penetraţie descris anterior se calmează, uneori doar în câteva minute, dar după un timp variabil, apare sindromul „de sejour”, caracterizat fie printr-o simptomatologie permanentă, dar moderată (dispnee laringiană, tuse chintoasă şi răguşeală), fie printr-o semiologie intermitentă (accese de dispnee cu repetiţie, ce evocă o laringită striduloasă).

23. În obstacol total, complet: • cianoză intensă; • stare de şoc; • afonie; • imposibilitatea tusei; • riscul mortal imediat impune extracţiacorpului străin dacă acesta este vizibil sau efectuarea manevrei Heimlich.

24. În obstrucţia parţială: • tuse chintoasă, spasmodică; • disfonie (dacă corpul străin acoperă spaţiul glotic, împiedicând corzile vocale să se apropie între ele); • stridor inspirator; • tiraj suprasternal şi supraclavicular; • uneori durere, dacă este vorba de un corp străin ascuţit înfipt în peretele laringelui care pătrunde mai adânc cu fiecare mişcare de fonaţie sau deglutiţie.

25. Deosebit de important pentru diagnostic: debutul brusc prin bradipnee inspiratorie, fără febră şi fără rinoree, survenit în cursul zilei.

26. Evoluţie Evoluţia corpilor străini laringieni variază cu: • precocitatea diagnosticului şi tratamentului • natura şi sediul corpului străin

27. Există următoarele posibilităţi evolutive: • a) când sunt voluminoşi, pot obstrua complet laringele şi pot determina moarte subită; • b) când sunt depistaţi şi extraşi precoce, în primele minute sau ore după accident, chiar dacă din cauza rugozităţilor pe care le prezintă au produs unele leziuni ale mucoasei, tratamentul cu antibiotice şi cortizon precum şi o bună igienă nazofaringiană duc la o vindecare completă a mucoasei laringiene;

28. posibilităţi evolutive(II) • c) dacă însă diagnosticul a fost tardiv şi implicit şi tratamentul endoscopic, corpul străin se poate complica cu pericondrită şi ulterior cu stenoză cicatriceală a laringelui; • d) rar, un corp străin tăios, persistent, poate să producă (prin efracţia unui vas sau a conductului aerian) hemoptizii sau emfizem perilaringian, fenomene care agravează şi prelungesc evoluţia;

29. posibilităţi evolutive(III) • e) foarte rar, există şi cazuri de corpi străini rămaşi mult timp în laringe, care fiind ascunşi într-un ventricul sau subglotic, produc simptome laringiene cronice, care de obicei sunt puse pe seama altor laringopatii (stridor laringian congenital, papilomatoză laringiană etc.).

30. Corpii străini traheali • La nivelul traheei, corpii străini sunt mobili, flotanţi. De aceea, simptomatol. este intermitentă: • dispneea şi tusea iniţială evoluează ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc în momentul deplasării corpului străin în sus, către spaţiul subglotic sau în jos, către pintenul traheal, la cea mai mică schimbare de poziţie a copilului; • cianoză; • răguşeală;

31. Corpii străini traheali(II) • wheezing-ul şi zgomotul audibil („fâlfâit de drapel” sau de „du-te vino”) sau palpabil la nivel laringian, în momentul impactului corpului străin la nivel subglotic, în timpul expirului (atestă mobilitatea corpului străin); • dispneea capătă uneori caracter mixt (inspiratorie şi expiratorie); • în intervalele dintre crizele paroxistice, corpul străin poate fi bine tolerat, copilul prezentând doar o uşoară durere retrosternală; • fixarea corpului străin la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.

32. Evoluţia corpilor străini traheali neextraşi • pot fi proiectaţi în spaţiul glotic şi apoi eliminaţi prin tuse; • mai frecvent însă, migrează în bronşii, determinând tabloul clinic caracteristic acestei localizări.

33. Corpii străini bronşici • Trecuţi de pintenul traheal, majoritatea corpilor străini pătrund în bronşia dreaptă ( a cărei direcţie continuă cu un unghi foarte mic direcţia traheei) şi în cazuri mai rare în bronşia stângă.

34. Odată pătrunşi în bronhie: • corpii străini mici şi cu suprafaţa netedă pot rămâne mobili, permiţând curentului respirator să-i poarte continuu de jos în sus, putându-li-se schimba poziţia cu fiecare respiraţie; astfel puşi în evidenţă într-o anumită poziţie la examenul radiologic, ei pot fi găsiţi în cu totul altă poziţie în momentul endoscopiei; • cel mai frecvent însă se inclavează în una din bronşii (de obicei cea dreaptă). Această inclavare este favorizată de: -dimensiunile şi forma asemănătoare lumenului bronşiei respective; -forma ascuţită (ace, pioneze, cuie); -reacţia inflamatorie edematoasă a mucoasei bronşice.

35. Inclavarea unui corp străin în bronşie provoacă adesea apariţia secundară a unor fenomene inflamatorii, a căror aspect şi importanţă depind de natura corpului străin: • boabele de fasole sau alt corp străin putrescibil, datorită hidratării, se descompun, eliminând uleiuri volatile toxice care irită mucoasa şi se suprainfectează, determinând complicaţii bronhopulmonare (abces pulmonar, bronşiectazii etc.). • corpii străini metalici, cu evoluţie mai puţin zgomotoasă, pot totuşi determina, prin iritaţie continuă, apariţia unui proces de granulaţie soldat ulterior cu o stenoză bronşică.

36. Manifestări clinice • debut brutal (ca şi în localizările superioare) cu sindrom de penetraţie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare şi cianoză, îmbrăcând un aspect dramatic, de o durată variabilă, care în cazurile de gravitate medie nu depăşeşte 20-30 minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se acordă atenţia cuvenită. Treptat, totul reintră aparent în normal, pentru ca în momentul în care copilul se agită sau plânge, tusea şi dispneea să reapară.

37. In perioada de stare, simptomatologia corpilor străini bronşici inclavaţi variază cu dimensiunile lor şi locul de inclavare: • corpii străini care obstruează total una din bronşiile principale sau secundare, vor fi urmaţi de atelectazia întregului teritoriu pulmonar corespunzător, manifestată prin: • submatitate; • abolirea murmurului vezicular în teritoriul respectiv; • iar când există un edem important al plămânului atelectaziat, se pot asculta raluri bronşice, mai rar suflu tubar; • alţi corpi străini acţionează ca o supapă, permiţând tragerea aerului în bronşie numai în inspir, urmat de apariţia unui emfizem, care se evidenţiază prin hipersonoritate la percuţie.

38. Caracterul unilateralal simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic. În alte cazuri, când stadiul iniţial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de părinţi sau a cedat rapid, corpul străin poate genera o serie de manifestări clinice particulare: • pneumonie lobară sau segmentară, cel mai des trenantă sau recidivantă, hemoptizii chiar după luni sau ani de la aspiratie

39. Alte manifestări clinice particulare: • sindrom „asmatiform”, chiar cu wheezing bilateral, cu evoluţie cronică, fiind etichetat drept astm bronşic; • obstrucţia ambelor bronşii principale: dispnee severă şi asfixie;dacă prezenţei corpului străin, în una din bronşii i se adaugă un proces inflamator-secundar înclavării corpului străin sau preexistent – tabloul clinic va fi foarte grav, fenomenele septice suprapunându-se celor mecanice, în acest caz la tusea şi dispneea care se accentuează, adăugându-se şi febra.

40. Evoluţia corpilor străini intrabronşici Evoluţia poate fi benignă sau gravă în funcţie de: • volumul şi natura lor; • leziunile pe care le-au produs; • rapiditatea şi îndemânarea cu care au fost extraşi.

41. Posibilităţile evolutive mai frecvente sunt: • corpii străini metalici sau minerali cu suprafaţa netedă (bile, mărgele etc.) şi de volum redus, nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta şi vor fi bine toleraţi; • corpii străini tăioşi (fragmente de sticlă, ace de siguranţă etc.) pot produce plăgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puţin grave, iar cei subţiri şi ascuţiţi (ace de cusut sau cu gămălie) pot migra în diverse organe intratoracice (cavitatea pleurală, pericardică) sau chiar la distanţă;

42. corpii străini tăioşi (fragmente de sticlă, ace de siguranţă etc.) pot produce plăgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puţin grave, iar cei subţiri şi ascuţiţi (ace de cusut sau cu gămălie) pot migra în diverse organe intratoracice (cavitatea pleurală, pericardică) sau chiar la distanţă;

43. corpii străini vegetali, în special boabele de fasole, se hidratează, îşi măresc volumul şi pot obstrua complet chiar o bronşie principală, putând duce la atelectazia întregului plămân. Când după hidratare urmează descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice şi cu producerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice şi asfixice, putând duce la decesul copilului.

44. aspirarea miezului de nucă sau a porumbului fiert, de asemenea poate da complicaţii grave, deoarece formează un obstacol la nivelul bronşiei în care s-a oprit, cu stagnarea secreţiilor deasupra acestui nivel. • existenţa unei supuraţii anterioare aspirării corpului străin este agravată.

45. corpii străini ignoraţi (de obicei puţin voluminoşi şi puţin septici) la care episodul acut a fost trecut cu vederea de către părinţi mai puţin grijulii sau insuficient educaţi, pot sta ascunşi luni sau chiar ani de zile în cutele mucoasei, acoperindu-se de săruri calcare şi transformându-se în bronhioliţi, a căror prezenţă nu se va manifesta decât prin simptomele obişnuite a unei afecţiuni bronhopulmonare banale sau specifice (uşoară febră, tuse, expectoraţie). Dacă se adaugă crize spasmodice laringiene sau bronşice, boala poate fi confundată cu o laringită, tuse convulsivă sau astm bronşic.

46. Investigaţii paraclinice Examenul radiologic • este obligatoriu la cea mai mică suspiciune de corpi străini aspiraţi; • oferă posibilitatea vizualizării directe a corpilor străini radioopaci (situaţie relativ rar întâlnită); • pentru depistarea corpilor străini radiotransparenţi, Lemariey recomandă şi radiografia cu substanţă de contrast. De obicei însă, este suficientă radiografia simplă ce evidenţiază semne indirecte ale prezenţei lor.

47. Principalele aspecte radiologice: • atelectazii segmentare, lobare sau ocupând un întreg hemitorace; • emfizem obstructiv localizat; • emfizem mediastinal; • pneumotorax. După un interval de timp pot fi evidenţiate complicaţiile infecţioase induse de corpul străin intrabronşic: • pneumonie; • abces pulmonar; • bronşiectazie.

48. T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr.(boaba de fasole). Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.

49. Acelasi caz. Rgr.de profil.Emfizemul nu este localizat strict la nivelul unuia din lobii pulmonari

50. Un examen radiologic toracic normalnu exclude prezenţa unui corp străin. În caz de suspiciune fermă, clinică sau anamnestică, este necesară repetarea radiografiei şi eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii.