MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ans

1. MUDANÇAS NAS FORMAS DE REMUNERAÇÃO E ROL DOS PROCEDIMENTOS DA ans Giuseppina Pellegrini João Carlos Bastian São Paulo, 18 de outubro de 2012 Novo rol de procedimentos que passou a vigorar em 01/01/2012 Resolução Normativa 262

2. O Rol de Procedimentos De acordo com o art. 10 da Lei 9656/98, os planos de saúde devem garantir a cobertura das doenças listadas na CID-10, da OMS, respeitadas as segmentações de acordo com o art. 12 da mesma Lei. O art. 35-F da Lei 9656/98 determina que a assistência deve compreender todas as ações de prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato firmado entre as partes.

3. O Rol de Procedimentos O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, , especificando os procedimentos para as doenças e eventos listados na CID 10. Sua elaboração se constitui em uma das competências legais da Agência Nacional de Saúde Suplementar definidas no Art. 4º, inciso III da Lei nº 9.961/00. Historicamente o Rol é atualizado a cada dois anos. O Rol de Procedimentos é dividido em 2 grupos: • Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde • Rol de Procedimentos Odontológicos

4. O Rol de Procedimentos Odontológicos O Rol de Procedimentos Odontológicos foi instituído pela Resolução CONSU nº10/00 Sua composição foi definida pela RDC nº 21/00; Sua última revisão - RN 211/2010, com a inclusão de 16 procedimentos.

5. Análise de cenário AGORA A REALIDADE É OUTRA .... AS MUDANÇAS SE INTENSIFICARAM A PARTIR DA CONSULTA PÚBLICA 31 QUE CONTEXTUALIZOU A REVISÃO DO ROL PARA 2010!

6. Análise de cenário • Até 2010 as revisões periódicas do Rol, visavam: • Reorganizar a tabela de procedimentos, orientada pela lógica de cobertura; • Incluir tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade e eficiência; • Excluir procedimentos obsoletos ou de insuficiente validação, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências; • Estabelecer diretrizes de utilização para determinados procedimentos; • Validar o impacto econômico financeiro das novas inclusões; • Garantir a cobertura a ações de promoção e prevenção; • Alinhar a cobertura mínima exigida às políticas do Ministério da Saúde; • Corrigir eventuais erros e/ou distorções quanto a nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS).

7. Análise de cenário O novo Rol vai além de editar uma nova lista, talvez mais adequada à realidade do mercado Ele induz a mudança de um modelo assistencial ainda predominantemente curativo, centrado no médico e com alto consumo de tecnologias, de modo a garantir uma cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde. BUSCA DE NOVOS MODELOS ASSISTENCIAIS - ESTE É O CANAL!!!

8. Análise de cenário O rol foi elaborado com a participação de um grupo técnico composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar que inclui • órgãos de defesa do consumidor, • representantes de operadoras e de conselhos profissionais. O NOVO ROL TEM 3.132 PROCEDIMENTOS

9. Análise de cenário • Para a ANS, a principal vantagem para o consumidor, com atualização do Rol, é o acesso a procedimentos atuais, uma vez que a medicina avança rapidamente. • A inclusão das novas coberturas será avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será avaliado no reajuste do ano seguinte. A multa prevista para as operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória é de R$ 80 mil.

10. Análise de cenário Para o mercado, as maiores críticas, abordam que não foram incluídos procedimentos considerados fundamentais, como: • Quimioterapia Oral: Referindo- se ao tratamento antineoplásico de uso oral domiciliar. • MRT: Radioterapia com modulação de feixe de radiação, uma avanço no tratamento de CA de cabeça e de pescoço. • Ampliação da cobertura a Transplantes de Órgãos: citados transplantes de fígado e de pulmão. • Outros: Pesquisa de Mutação do Gene K-RAS, tomo de coronárias com escore de cálcio, entre outros Os itens demandados pela sociedade e ainda não incluídos deverão integrar os estudos para atualização do Rol a vigorar em 2014.

11. O novo Rol de Procedimentos e sua análise

12. O novo RolAs novidades (1/2) • Cobertura de 41 tipos de cirurgias por videolaparoscopiaA mais demandada foi a cirurgia de redução de estômago. Cirurgias de intestino e do aparelho digestivo também foram incluídas. Exemplos de cirurgias: Colecistectomia com fístula biliodigestiva; Herniorrafia com ou sem ressecção intestinal; Adenoidectomia, Próstatavesículectomia radical; Refluxo gastroesofágico – tratamento cirúrgico; Colocação de banda gástrica ajustável e Gastroplastia (cirurgia bariátrica). • Exames: Acesso a mais 13 novos exames, como: Análise molecular de DNA dos genes EGFR, K-RAS, HER-2 e dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM). • Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças: Ampliação do número de consultas para nutricionistas e as indicações para terapia ocupacional. Incluído exame diagnóstico para câncer de mama: Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por ressonância magnética. Foi garantida a paramentação para o acompanhante no parto.

13. O novo RolAs novidades (2/2) • Novos tratamentos: Terapia imunológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide; Artrite psoriátrica; Doença de Crohn e Espondilite anquilosante. • Novas tecnologias: Destaque ao Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico; Angiotomografia coronariana; Implante de anel intraestromal. • Adequação de DUT para novas tecnologias: • PET-SCAN: Adequação da Diretriz de Utilização para pacientes portadores de Câncer de colo retal com metástase hepática ressecável. • OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA: Adequação da Diretriz de Utilização para a inclusão da cobertura ao tratamento de pé diabético.

14. Visão dos custos que serão agregados às despesas assistenciais

15. Visão dos custosDificuldades para análise do impacto • Inclusão de procedimentos sem que se faça uma estimativa de custos • A exiguidade de dados que permita um estudo mais abrangente do impacto das novas coberturas, faz com que se crie um ambiente de temeridade e de insegurança quanto à saúde financeira das Operadoras. • Falência de Operadoras? • A Abramge aventou esta possibilidade, principalmente para as pequenas e médias empresas do segmento. A FENASAÚDE declarou que as responsabilidades serão cumpridas por suas associadas. • Receita prevista x Despesa imprevista • Trata-se de uma característica da atividade que gera insegurança. PARA A ANS NÃO DÁ PARA AVALIAR O IMPACTO ECONÔMICO, POIS A DEMANDA É DESCONHECIDA

16. Visão dos custosAlgumas variáveis a serem consideradas • Dos 60 itens inclusos, 41 são cirurgias por vídeo - • Verificando-se o impacto das cirurgias em relação às despesas, agregando-se o peso médio da videolaparoscopia, chega-se a um preço, mesmo sem considerar a possibilidade da redução dos dias de internação • O impacto financeiro do Rol de 2010 – • Segundo declarações de membros da ANS, o Rol de 2010 não identificou um impacto financeiro nas contas das Operadoras, mesmo tendo sido incluídos 80 itens de procedimentos médicos. É importante considerar que o Rol foi implantado no meio do ano e o índice de reajuste aplicado nos Planos Individuais e Familiares autorizado pela ANS foi de6,73%. Em 2008, segundo a ANS, o impacto foi de 1,1%. • Contratos empresariais não tem seu reajuste vinculado aos índices da ANS • Tecnicamente há margem de negociação para a manutenção/retomada do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Principalmente porque as operadoras e clientes tiveram conhecimento das ampliações, cerca de seis meses antes da vigência.

17. Visão dos custosreferentes às inclusões de procedimentos • ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO • Dos 60 itens incluídos, 41 são cirurgias por video • Para efeito de cálculo, o mercado considera que uma cirurgia por vídeo, custa em média, UMA VEZ E MEIA O PREÇO DA MESMA CIRURGIA REALIZADA POR MÉTODO CONVENCIONAL apesar de se tratar de método menos invasivo, ter menos intercorrência e menor tempo de internação. • Oxigenoterapia hiperbárica • Para efeito de cálculo, considera-se como preço médio de cada sessão, na ordem de R$ 200,00 a R$ 300,00. Como a terapia pode chegar a 60 sessões, o tratamento se torna caro, com valores oscilando entre R$ 1.000,00 a R$ 18.000,00/R$ 20.000,00. • Pet – Scan • Cada sessão custa em média R$ 3.500,00 (CA de pulmão e Linfomas) Cada Operadora deve conhecer o perfil de sua carteira e dos seus custos para elaborar o estudo do impacto em suas despesas

18. Visão dos custosreferentes às inclusões de procedimentos • OUTROS ITENS QUE DEMANDAM MAIS ATENÇÃO • CLIENTE: Respostas às suas necessidades, presteza no atendimento, solução de queixas, resolutividade no atendimento • PRESTADOR: Liberdade de atuação, pagamento em dia, tabelas interessantes • COMPRADOR: Alta resolutividade, boa negociação de preços, uso eficaz e apropriado dos recursos médico-hospitalares Aumentar a segurança do atendimento realizado e não apenas melhorar as chances para um bom resultado, com o menor custo. Aqui está o x da questão

19. Visão dos custosDiretrizes de Utilização (DUT´s) Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem as regras para a cobertura dos procedimento que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de DUT: 2. GRAVIDEZ – DOSAGEM DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. quando o resultado do IgM for maior que 2; b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas. 3. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios: a. Estudo histopatológico de lesões não palpáveis; b. Nódulos mamários menores que 2 cm; c. Nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

20. Visão dos custosDiretrizes de Utilização (DUT´s) Transformar as DUT´s em ferramentas operacionais Ela fazem parte do Anexo 2 da RN 262 de 01/08/2011 e definem os critérios para a obrigatoriedade de cobertura de alguns procedimentos que fazem parte do Rol e Procedimentos. Exemplo de uma DUT: 8. EXISTEM DADOS QUE DEMONSTREM QUE A ADMINISTRAÇÃO DA PROTEÍNA C ATIVADA NO TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE É CUSTOEFETIVA? A PCArh é uma droga de custo bastante elevado. A maioria dos serviços não dispõe dessa medicação, por tal motivo. Apesar de haver evidência de ser custo-efetivo para pacientes com APACHE > 25 (não o sendo para APACHE < 25)12(B) até o presente momento, não existem análises de custo realizadas no Brasil. Recomendação: Não existem dados suficientes para se recomendar o uso de proteína C ativado em termos de custo-efetividade no Brasil, embora os dados mundiais apontem ser essa medicação custo efetiva. A OPERADORA DEVE IMPLANTAR PROTOCOLOS E VALIDÁ-LOS JUNTO AO SEU CORPO CLÍNICO

21. Visão dos custosRelacionamento entre Operadoras e Prestadores É primordial que se revise o modelo atual de relacionamento • Para tanto, as partes devem assumir a real interdependência • que os aproxima e os faz atores no mesmo segmento. • Estes fatores interferem no relacionamento entre Prestadores • e Operadoras: • Pressão constante sobre custos (novas tecnologias, envelhecimento • da população, falta de racionalização, frequência e duração • dos tratamentos) • Fragmentação da assistência (atenção não centrada no cliente, • falta de elo de informação) • Aumento da expectativa dos beneficiários no que se refere ao • seu plano de saúde

22. Visão dos custosRelacionamento entre Operadoras e Prestadores Modelos mais freqüentes de Remuneração Fee for Service Unidades de Serviços Pacotes Procedimentos Hospitalares Capitation Remuneração por usuário FOCO NOS CUSTOS FOCO NO RISCO FOCO NO FATURAMENTO Qualidade, desempenho e comprometimento O futuro? Rol –Ampliação de cobertura

23. Visão dos custosRelacionamento entre Operadoras e Prestadores Premissas das Novas Sistemáticas de Remuneração • Tangibilização dos Serviços; • • Sustentabilidade; • • Multiplicidade das Formas de Remuneração; • • Engajamento dos Médicos; • • Ajuste de Risco; • • Livre Concorrência; • • Remuneração por desempenho; • • Contratualização; • • Padronização.

24. Custos dos procedimentos em relação aos custos assistenciais anteriores ao novo Rol

25. Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol O impacto nos custos dos novos procedimentos Para observarmos o impacto dos custos dos novos procedimentos é necessário que: Se conheça a população do plano de saúde por faixa etária e sexo; Se observe a sinistralidade por faixa etária e sexo; Se conheçam os indicadores populacionais existentes – para acompanhamento do impacto dos custos assistenciais em cada operadora; Se tenha um programa de prevenção elaborado com base no perfil da carteira de associados de cada operadora de plano de saúde; Sejam feitos estudos específicos para cada novo tipo de procedimento listado, visto que muitos dos procedimentos já existem, havendo uma mudança de técnica cirúrgica utilizada – possibilitando melhores avaliações dos impactos nos custos.

26. Custos dos procedimentos x Custos assistenciais anteriores ao Rol Negociação com prestadores de serviços para o atendimento às coberturas incluídas no Novo Rol É importante identificar a rede credenciada existente para selecionar as novas coberturas contratuais: Conhecer os prestadores com melhores performances de atividade; Conhecer os custos com a sua rede credenciada; Identificar possíveis parceiros para definir regras claras de negociação; Acompanhar os custos dos eventos (estatísticas assistenciais) para definir o impacto nos custos; Selecionar os prestadores que desenvolverão esses tipos de atendimento com base nas novas regras estabelecidas pelo ROL

27. Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência

28. Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 1/3 Identificar a liberação de procedimentos do novo Rol Acompanhar os custos de cada procedimento liberado Preparar planilhas contendo os procedimentos liberados Criar indicadores para acompanhar a quantidade de procedimentos na população estudada Conhecer a frequencia de utilização na carteira de cliente, a partir do custo do procedimento, para estimar o impacto no custo assistencial

29. Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 2/3 Concentrar os atendimentos em poucos prestadores de serviço, para melhor identificar os custos indexados, a partir do novo Rol de Procedimentos; Eleger os hospitais que estarão realizando esses procedimentos, procurando fechar os valores (pacotes), para melhor identificar os custos Conhecer o perfil dos atendimentos de cada hospital, atuando com equipe de auditores preparados para o acompanhamento adequado dos pacientes internados

30. Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência 3/3 Identificar as liberações dentro das Diretrizes de utilização – acompanhando as autorizações, para não elevar o custo assistencial previsto; Preparar as equipes que estarão diretamente ligadas às autorizações desses procedimentos, para que não tenham nenhuma dúvida, fazendo as liberações conforme determina a RN 262 do Rol de Procedimentos; Capacitar todos os envolvidos que atuarão diretamente nas liberações, do recebimento da guia até a autorização dos procedimentos.

31. Acompanhamento dos novos procedimentos e seu impacto na gestão dos custos e da assistência

32. Conclusões (1/3) O SEGMENTO DEVERÁ CONVIVER COM ESTA REALIDADE • A cada dois anos será editada a revisão do Rol de procedimentos e, por pressão da sociedade, das entidades representativas de médicos, demais profissionais da saúde, stakeholders e consumidores haverá a tendência de ampliar o nível de cobertura mínima. • A ANS continuará forçando para que as • Operadoras e prestadores assumam papéis • menos antagônicos, mais éticos e em nível • de cooperação mais efetiva.

33. Conclusões (2/3) • A ANS forçará a busca de novos modelos de gestão profissionalizada, envolvendo, contratualização e remuneração dos serviços, foco na qualidade (QUALISS – ANS 267 de ag/2011) e resolutividade dos serviços prestados. • 4. A ANS deverá simplificar exigências para pequenas operadoras (Simples da Saúde), sem redução financeira das cargas tributária , no intuito de que essas operadoras foquem seu trabalho na assistência ao paciente. • 5. A dificuldade da realização de certos procedimentos fora dos grandes centros, gerando a possibilidade de exigência de transferir atendimentos para fora do domicílio do paciente. Com o fazer? Quanto custa?

34. Conclusões (3/3) • 6. A ANS continuará pressionando o setor para que tenha um desempenho em linha ascendente (IDSS), agilizando a prestação de serviços (RN 259 de junho/2011 – estabelece prazos entre 3 e 21 dias para a realização de consultas e procedimentos) • 7. O risco de atendimento a beneficiários de planos não regulamentados (anteriores a 1999) por imposição dos órgãos de defesa do consumidor e de liminares emitidas pelo Ministério Público.

35. Muito Obrigada!!!!! pina.pellegrini@gmail.com jcbastian@terra.com.br 11 98326-7317 & 11 99241-5656