Diferenciální diagnostika bolestí páteře

1. Diferenciální diagnostika bolestí páteře Jarošová Hana Revmatologický ústav Řed.: prof. MUDr. K. Pavelka, Dr.Sc.

2. Klasifikace bolestí zad • Neck pain • Low back pain • Správně provedené fyzikální vyšetření • Neurologické vyšetření • Často nezbytné i vyšetření zobrazovacími metodami

3. Zobrazovací metody • Rtg AP otevřenými ústy, AP dolní krční páteře, bočný snímek • CT indikována při podezření na fraktury, spinální stenózu, kongenitální anomálie, osifikace ligament, kostní nádory • MRI indikována při podezření na herniaci disku a léze měkkých tkání • EMG indikováno při zjištění, zda léze je na úrovni nervového kořene, brachiálního plexu nebo periferního nervu • Double crush sy – kombinace cervikálního nervového kořenu s periferní nervovou lézí

5. Obraz kompresivní fraktury

6. Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: C5 M.deltoideus,biceps Bicipitální Laterální paže C6 Biceps, ext. zápěstí Brachioradiální Laterální předloktí Přehled inervace krčních nervových kořenů

7. Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: C7 Triceps, fl.RC, ex.dig Tricipitový Střední prst C8 Fl.dig, ruční intrinsics None Mediální předloktí

8. Nervový kořen: Sval: Reflex: Čití: Th 1 Ruční intrinsics None Mediální paže

9. Neck pain • Zdroje dyskomfortu spojeny s patologií krční páteře, ale mohou mít původ i v systémových chorobách • Cervikální bolest může být definována jako bolest mezi occiputem a středně skapulární oblastí • Bolest izolovaná, může být spojena s bolestmi hlavy, radikulopatií nebo myelopatií

10. Neck pain – statistika • PN je menší než u LBP • Studie Norsko – 2004: 9918 respondentů. 34% signifikantní bolest Cp • Studie Finsko – 8000 respondentů – srovnatelné • Chronická bolest Cp. Narůstá s věkem a více postihuje ženy než muže

11. Neck pain – klasifikace dle příčiny krční bolesti • 1. Degenerativní onemocnění cervikálního disku - Herniace disku - Cervikální spondylóza - Cervikální stenóza • 2. Traumata • Poranění měkkých tkání (strain, sprain, whiplash syndrome) • Fraktury a dislokace

12. Neck pain • 3. Zánětlivé případy - Revmatoidní artritis - Séronegativní spondylartropatie (ankylozující spondylitis, psoriatická artritis, reaktivní artritis) • 4. Infekční případy - Discitis - Vertebrální osteomyelitis - Grisel syndrom

13. Neck pain • 5. Neoplazmata - Primární kostní, měkkých tkání, neurální tumory - Metastatická nemoc • 6. Kongenitální případy - Klippel-Feil (kongenitální fúze) - Arnold-Chiari malformace (syringomyelie)

14. Neck pain • 7. Nespinální případy - Esophagitidy - Lymfadenitidy - Patologie temporomandibulárního kloubu • 8. Psychogenní případy

15. Low back pain - klasifikace • Lumbago • Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním (sciatiaca) • Neurogenní klaudikace • Chronický low back pain • Kostní bolest • Zánětlivá křížová bolest • Failed back surgery syndrome FBSS

16. 1. Lumbago - klinika • Centrální bolest v dolních zádech • Vyzařování bolestí do křížokyčelní a kostrční krajiny bez kořenové sy • Exacerbace bolesti Valsalvovým manévrem • Neurologické vyšetření v mezích normy • Rtg obraz nespecifický

17. Lumbago - • Rizikové faktory: obezita, nadužívání alkoholu, kouření, omezená výchova • Ve 20 letech 50% mužů a žen 1x epizoda bolesti v zádech • V 80% případů se potíže vyřeší do 2 týdnů • Méně než 1% přechází do chronického bolestivého syndromu

18. 2. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním - klinika • Bolest po zadní nebo laterální straně pánve vedoucí do DK dle dermatomů • Zhoršení Valsalvovým manévrem, flexí • Monoradikulární neurologický deficit v 50%

20. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním • Útlak nervového kořene herniovaným lumbálním diskem, nebo iritací neurálního foramina osteofyty • Centrální herniace disku může být příčinou syndromu kaudy aequiny • Zobraz. metody: herniace disku, foraminální stenóza

21. 3. Neurogenní klaudikace - klinika • Bolesti vyzařují do hýždí a DK, pod koleno až v 50% případů • Exacerbovány lumbální extenzí a zlepšují se lumbální flexí • Bolesti nejsou při sezení • Neurologicky – polyradikulární bilaterální neurologický deficit

22. Neurogenní klaudikace • Z lumbální spinální stenózy • 20% asymptomatických dospělých může mít lumbální stenózu na MRI Příčina stenózy: • Kongenitální • Degenerativní • Postchirurgický proces • Metabolický proces • Zánětlivý proces

23. 4. Chronický low back pain - klinika • Chronická bolest delší než 6 měsíců Fyzikální manifestace: • Svalová atrofie • Spasmy • Špatná postura

24. Chronický low back pain Psychická manifestace: • Deprese, anxieta • Hostilita a hněv • Psychodynamické aspekty (léková závislost) • Sociální dysfunkce (nezaměstnanost, špatné rodinné vztahy, sexuální dysfunkce)

25. Chronický low back pain • Návrat do práce 50% nemocných po 6 měsících PN • Strach a stres působí bolest a spasmy • Nespavost – užívání narkotik a sedativ • Koloběh stále se zhoršujících problémů

26. 5. Kostní bolest - klinika • Konstantní bolest • Není úlevová poloha • Objevují se systémové příznaky

27. Kostní bolest Příčiny: • Vertebrální fraktury • Osteoporotické kompresivní fraktury obratlů • Nádory (meta, z ca prostaty, myelomu, ca plic, ca mammy) • Zobraz. metody: destrukce, fraktury

28. Obraz kompresivní fraktury a tumoru obratle

29. 6. Zánětlivá křížová bolest -klinika Infekce • V obratli • V epidurálním prostoru • V meziobratlovém prostoru • Typická příčina pyogenní infekce: Staphylococcus aureus

30. Zánětlivá křížová bolest Chronický granulomatózní proces: • Tbc • Mykotický Systémové příznaky: • ztráta váhy • generalizovaná únava • horečka • pocení

31. 7. Failed back surgery syndrome • Neúspěšné operace lumbální páteře Důvod: • Inadekvátní dekomprese • Pooperační jizvení • Opětovná protruze disku • Arachnoiditis • Psychosociální příznaky – příčina chirurgického neúspěchu

32. Léčba • Farmakologická léčba – NSA, myorelaxancia, analgetika • Nefarmakologická léčba • Fyzioterapie • Fyzikální léčba – elektroléčba, vodoléčba, magnetoterapie, světloléčba (soft laser) • Akupunktura, laseropunktura

33. Efektivnost farmak • Randomizovaná, dvojslepá studie versus placebo a diclofenac 150 mg - efektivita a tolerabilita při akutním kořenovém syndromu. N = 1021 • Meloxicam 7,5 mg, 15 mg, placebo 7 dní • Druhá studie meloxicam 7,5 mg, 15 mg nebo diclofenac 150 mg 14 dní • Výsledky: velmi dobře tolerovaná, mnohem efektivnější než placebo a stejně efektivní jako diclofenac 150 mg Dreiser, Parc, Vélicitat, Lleu 2000 Inflamm.res. 50, Supll. 1 (2001)

34. Studie meloxicam X diclofenac X placebo

35. Efektivnost a tolerabilita • Studie efektivity a tolerability 8denního podávání I.V. meloxikamu+orálně meloxikam ve srovnání s I.M. a orálním podáváním diclofenacu u pacientů s akutním lumbagem – 183 pacientů • 92 – meloxicam 15mg i.v. 1. den, následovalo 7 dní orálně 15 mg denně • 91 – diclofenac 75 mg I.m. 1. den, následovalo 7 dní diclofenac 100 mg pomalu uvolňujících tablet. Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

36. Bolestivost a limitace aktivity byla posuzována pacientem a lékařem – dotazník • Aplikace meloxicamu i.v. – siginif. rychlejší nástup účinku (30 min) než diclofenacu (60 min) • Posuzování globální účinnosti – meloxikam byl signif. lepší – lékaři p=0,002, pacienti p=0,001 Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

37. Rating pro lokální a globální toleraci byl signif. lepší pro meloxikam p<0,05 (lékaři i pacienti) • Zlepšení hladiny kvality života byl na hranici signif. p=0,053 • NÚ – GIT byly srovnatelné s diclofenacem • Meloxicam 15 mg i.v. s následnou orální terapií je efektivní a dobře tolerovaná léčba akutního lumbaga, srovnává úspěšně se standardním NSAID – diclofenacem v této indikaci Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

38. Poměr pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu 15-90 min po injekci • Meloxicam – snížení intenzity bolesti u 61% pacientů • Ve skupině diclofenac jen 43% pacientů Colberg, Hettich, 1996 (Current Medical Research and Opinion) Vol.13, No 7, 1996

39. Meloxicam iv. vs. diclofenac i.m. meloxikam 100 diklolenak 91 90 89 79 80 68 70 76 podíl pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí při pohybu (%) 60 52 50 55 40 30 35 20 10 0 0 30 60 90 min po injekci

40. Srovnání intenzity meloxicam i.m. a meloxicam oral u kořenových lézí • randomizovaná dvojslepá studie 113 pac., 15 mg meloxikam i.m., p.o. • srovnání nástupu účinku a intenzity i.m. meloxicamu a orálního meloxicamu u pacientů s akutním kořenovým syndromem • 113 pacientů 15 mg meloxicam i.m. (N=54), p.o. (N=59). • Signif. zlepšení bolesti – straight-leg raising test po 60 min p<0,005 u SS 4 Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

41. Efektivnost cesty podání • Graf – pokles intenzity spont. bolesti po 30 min po podání meloxikamu signif. p<0,01, • Rozdíl mezi skupinami po 30 min nebyl signif. • Při vztažení změn v intenzitě bolesti ke skóre ve ST – u pacientů s deficitem SS 4 – trend ve prospěch meloxicamu i.m. (p=0,16) • Meloxicam je dobře tolerovaný – im. aplikace excellentní • Auvinet

42. 0 -5 -10 -15 meloxikam p.o. -20 -25 intenzita spontánní bolesti (VAS) -30 -35 meloxikam i.m. -40 -40 -45 15 min 30 min 3 h 6 h 45 min 60 min 75 min 90 min 2 h 4 h

43. Hodnocení doby k dosažení maximálního zlepšení indukované bolesti u pacientů s kořen. sy – signif. rozdíl pro i.m. podání • Průměrné zlepšení úhlu v testu elevace DK bylo 10 st ve skupině i.m., u p.o. jen 8 st. • Hodnocení ukazuje, že 60 min po podání je stupeň elevace DK signifikantně vyšší v obou léčebných skupinách (p<0,005) • V žádné skupině nedošlo k dalšímu zlepšení elevace po 6 hodinách Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

44. Doba potřebná ke zlepšení indukované bolesti byla 1,9 h. u i.m. vs. 2,6 h. u p.o. podání (p=0,01) • Maximálního zlepšení indukované bolesti – dosaženo během první hodiny u 43,5% pacientů při i.m., vs. 15,1% u p.o. podání (p=0,002) Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995

45. Hodnocení doby k dosažení max. zlepšení indukované bolesti 60 p = 0.002 meloxikam i.m. 50 meloxikam p.o. n = 23 40 n = 19 n = 18 30 podíl pacientů (%) n = 13 n = 12 n = 11 20 n = 8 n = 9 10 0 1 6 2 4 čas (h)

46. Meloxicam je dobře snášen • Dobrá lokální tolerance i.m. podání • Potvrzují účinnost meloxicamu 15 mg i.m. nebo p.o. na bolest u akutního kořenového syndromu Auvinet, Ziller, Clinical therapeutics, vol. 17, No.6,1995