Instructie tot zelfdoseren van orale antistolling

1. Instructie tot zelfdoseren van orale antistolling

2. Begrippen • Bij het maken van een dosering worden de volgende begrippen behandeld: • Streefwaarden • INR (International Normalised Ratio) • Doseringsschema • Gemiddelde dagdosis • Stappenplan (tabellen)

3. INR streefwaarden Bloedingsrisico • Gebruiktestreefwaarden: 2.5 - 3.5 INR 3.0 - 4.0 INR INR INR Streefgebied INR Tromboserisico

4. Betekenis INR International Normalised Ratiouitslag van de meting van het antistollingseffect: hoe “dun” is het bloed

5. Betekenis INR • Iemand die geenacenocoumarol of fenprocoumongebruikt, heefteen INR van ongeveer 1.0 • Hoe meertablettenerwordeningenomen, hoe hoger de INR wordt

6. Doseringsschema Wat is een doseringsschema

7. Wat valt u op in dit doseringsschema?

8. Doseringsschema • In het schema zit een herhaling • Het is een 10 daags schema • 1x 1 tbl. en 9x een halve tbl.

9. Doseringsschema Een schema kan eenvoudig zijn: Iedere dag 1 tablet: Iedere dag ½ tablet:

10. Doseringsschema Een schema kan ingewikkelder zijn: 1,1,½,1,½,1, ½ Een 7 dgs schema Of: 3,3,2,3,2,3,2 een 7 dgs schema

11. Doseringsschema Het schema kan nog ingewikkelder zijn en langer dan een week doorlopen: 1,1,½,1,1,½,1, ½

12. Doseringsschema 1,1,½,1,1,½,1, ½ is een 8 dgs schema

13. Doseringsschema • Een hoeveel daags schema is dit? H=halve tablet 1 H 1 H 1 H 1 H 1 H

14. Doseringsschema H 1 is een 2 dgs schema

15. Gemiddelde dagdosis • De gemiddelde dagdosis is het totaal aantal tabletten van een schema gedeeld door het aantal dagen van uw schema • Dagelijks 1 tbl. geeft een gemiddelde dosering van 1 tbl. gedeeld door 1 dag = 1.0

16. Gemiddelde dagdosis • Bij een schema van H, H, 1 (een 3 dgs schema) is de gemiddelde dagdosis 0.5 + 0,5 + 1 = 2 tabl. gedeeld door 3 dagen = 0,67

17. Schema aanpassen • U heeft een schema van H HH 1 tbl • U wilt de dosering verlagen met 5% • Hoe gaat dat in z’n werk

18. Gemiddelde dagdosis

19. Schema aanpassen • H HH 1 in de eerste tabel opzoeken • Daar staat 0,63 • Zoek achter 0,63 het getal opin de kolom – 5% • Daar staat 0,59 met schema H HHHH 1 H HHH 1

20. Schema aanpassen

21. Wat u niet moet doen hogere doseringen verspreid hogere doseringen gegroepeerd

22. Schema aanpassen • Wanneer aanpassen schema • Als uw INR uitslagen achtereenvolgend steeds hoger of lager worden en daardoor buiten het streefwaardegebied komen • We spreken dan van een stijgende of dalende trend

23. Wat gaat u doen? Streefwaarden 2.5 – 3.5Laatste INR 3.7 Schema H H 1

24. Wat gaat u doen? • Het is een trend omhoog • Gemiddelde dosering is 0,67 = H H 1zie volgende dia voor schema • Schema aanpassen - 5% = 0,63 = HHH1 • Na 1 week INR controle

25. Schema aanpassen

26. Onverwacht • Schema is in principe correct • eenmalige maatregel • nuldosis • stootdosis • Altijd na een week uw INR weer controleren

27. hoge INR waarden • INR > 5.0 • nuldosis dezelfde dag • INR > 6.0 • phenprocoumon: 2 dagen nul • acenocoumarol: nuldosis gevolgd door halve dosis • INR > 7.0 • Trombosedienst bellen: 2 dagen nul en • vitamine K (2-10mg) • afhankelijk van hoogte van de INR • afhankelijk van aard coumarine Bij onverwacht hoge INR uitslag, steeds test herhalen

28. lage INR waarden • Stootdosis bij een INR < 2.0 • hoogte van stootdosis is afhankelijk van hoeveel tabletten die u per dag gebruikt.Gebruikt u: Stootdosis • 0 – halve tbl = 1 • halve - 1 tbl = 2 • 1 - 2 = 3 • 2 - 3 = 4 • 3 - 4 = 5 Bij onverwacht lage INR uitslag, steeds test herhalen

29. Schema aanpassen • Ga bij alle aanpassingen steeds uit van uw huidige schema! • denk aan de relatieve impact van de wijzigingen (percentages) • grote aanpassingen vermijden • aanpassingen < 10% houden

30. Wanneer schema NIET aanpassen • Schema niet direct aanpassen als er opeens sprake is van een hoge of lage uitslag van de INR, terwijl u normaal gesproken stabiel staat. • In ditgeval past u eeneenmaligecorrectie toed.m.v. een 0 dosis of halve dosiscqstootdosis

31. Wanneer schema wel aanpassen • Alsnaeen week de INR gezakt is naeenplotselingestijging, kunt het oorspronkelijke schema aanhouden • Blijktnaeenvolgende week de INR weer op telopen, dan is ersprake van een trend omhoog • Umoetdan het doseerschemaaanpassen

32. Controle antistollingsbehandeling • Het is belangrijk de INR in het streefwaardegebied te houden • Dan is het tromboserisico en het bloedingsrisico het laagst • Regelmatigcontrolenoodzakelijk

33. Controle tijdens leerfase • 1x per 2 wekenindien stabiel in streefwaardegebied • 1x per weekindien buiten streefwaardegebied

34. Wanneer extra INR controle • Iedere week INR controle als u het schema heeft aangepast • Pas als u 3 weken achter elkaar in het streefwaardegebied staat, kunt u weer om de week controleren

35. Effecten antistolling • Houdt er rekening mee dat het enige tijd duurt voordat een verandering zichtbaar wordt • Bij fenprocoumon 1 tot 3 weken • Bij acenocoumarol 1 week

36. Streefwaarden 2.5 – 3.5Laatste INR 3.8 Wat gaat u doen?

37. Wat gaat u doen? • Het is geen trend • Extra INR controle bij twijfelmaar zeker bij INR > 5.0 • Het is een eenmalige niet extreme verhoging

38. Wat gaat u doen? • Doorgaan met schema? • Of dosis eenmalig verminderen?

39. Wat gaat u doen? • Ja, doorgaan met schemaEvt dosis die dag iets verminderen • Wel controle over 1 week

40. Streefwaarden 2.5 – 3.5INR is opeens 1.7 Wat gaat u doen? Schema met 0,5 en 1 tabletten per dag Watgaat u doen?

41. Wat gaat u doen? • Het is een eenmalige verlaging • Onverwacht laag • Nog een keer INR meten • Dosis eenmalig vermeerderen • Met hoeveeltabletten?

42. Wat gaat u doen? • Dosis eenmalig vermeerderenU gebruikt per dag 0,5 of 1 tablet • Dus de stootdosis is 2 tabletten • Controle over 1 week

43. Wat wordt er verwachtin de komende 3 maanden • Dinsdagochtend verwachten we een INR uitslag + schema voor 2 weken • Als u geen tijd hebt dinsdagochtend, kunt u ook maandagavond alles doorgeven

44. Wat wordt er verwacht • Als uw INR buiten het streefwaarde gebied zit, moet u na een week controleren en INR + dosering doorgeven • Na 3 maanden krijgt u bericht van ons of u zelfstandig kan gaan doserenafhankelijk van hoe het gegaan is

45. Wat wordt er verwacht • Na de leerfase blijft u doorgaan met het doorgeven van uw dosering en INR uitslagen in Tropaz • Controle van het Coaguchekapparaat en uw dosering blijft 2x per jaar

46. Ingrepen • Het doorgeven van ingrepen, blijftzoals het was • Doorgevennaamziekenhuis en evt. gewenste INR + laatste INR uitslag • De trombosedienststeltdaneendoseringvoor u vast

47. Ingrepen • U ontvangteendoseringslijstthuis met eenaangepastedosering • Op dezelijststaatookaangegevenwanneer u weer de INR moetcontroleren • In principekunt u danna die prikdatumverdergaan met uweigen schema

48. Nieuwe medicijnen • Raadpleeg de interactietabel op www.trombosedienst-leiden.nlals u start met nieuwemedicijnen • Geefnieuwemedicijnen doorzodat we u evt. advieskunnengeven

49. Nieuwe medicijnen • Prikbijmedicijnen die invloedkunnenhebbenookeenINRVaakverneemt u dit al van de apotheek • De INR kan al verhoogdzijnbij de start van medicijnenvanwegebijv. eenontsteking

50. Medicijnen • Controleer in Tropaz of uwmedicatienogactueel is bijMedicijnen