ADOLESANLARIN JİNEKOLOJİK PROBLEMLERİ

1. ADOLESANLARIN JİNEKOLOJİK PROBLEMLERİ Yrd. Doç.Dr. Remzi ABALI NKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2. KadınHayatınınEvreleri • YenidoğanDönemi: postpartum ilk 28 gün • ÇocuklukDönemi: 8 yaşınakadar • Prepubertevepubertedönemi: 8-12 yaş • AdolesanÇağ: 12-20 yaş • CinselOlgunlukDönemi: 18-50 yaş • Klimakteriumvesenium: 50 yaşsonrakidönem The Seven Ages of Women Hans BaldungGrien (1480-1545)

3. Puberte: Seksüel ve fiziksel gelişmeyi içerir • Menarş Sekonder seks karakterleri Adolesan: Seksüel, fiziksel ve ruhsal gelişimin tamamlanarak yetişkin birey olma

4. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre; 10-19 yaş arası adolesan olarak adlandırılmaktadır. • ErkenAdolesandönem: 13-15 yaş • OrtaAdolesandönem: 15-17 • GeçAdolesandönem: 17-19 yaş İlk değerlendirme 13-15 yaşlarındayapılmalıdır (ACOG).

6. Adolesan yaş grubunun toplam nüfus içindeki payının fazla olması, toplumdaki sağlık sorunları içinde adolesan yaş grubunun sağlık sorunlarına önem vermeyi gerektirir. (Türkiye de 10-19 yaş grubu nüfus, toplam nüfusun % 21.6'sını oluşturmaktadır.)

7. Adolesanın Jinekolojik Muayenesi • Adolesana muayene sırasında ne yapılacağı ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. • Muayene sırasında dikkatli ve nazik olunmalıdır. • Hastanın daha önce muayene olup olmadığı öğrenilmelidir.

8. Adolesan Hasta ile İlk Görüşme • Bu hastalarda utanma duygusu, ağrı korkusu, pelvik muayeneyi bilmeme nedeniyle endişe vardır. • Adolesan ile konuşurken, rahat bir ortam sağlanmalı, arkadaş ilişkisi kurulmalı ve güven kazanılmalıdır. • Pelvik anatomi anlatılmalıdır.

9. Muayenenin önemi ve kızlık zarına zarar verilmeyeceği anlatılmalıdır • Sorular direk adolesana sorulmalıdır. • Aile ve adolesanile ayrı ayrı konuşma yapılmalıdır.

10. Doktor muayeneyi, bayan yardımcı sağlık personeli eşliğinde yapmalıdır. • Dış genital organlar Tannerevrelemesine göre değerlendirilmelidir. • Klitoris ve himen değerlendirilmelidir. • Huffmanspekülumu veya vajinoskop ile vajen ve serviks değerlendirilebilir.

11. AdolesanlardaPelvikMuayeneEndikasyonları • Pubertegecikmesi • Erkenpuberte • Anormalvaginal kanama • Cinselaktifise • Patolojik vaginal akıntıtarifi • İntraabdominalpatolojişüphesi

12. Ergenlerde Sık Karşılaşılan Jinekolojik Sorunlar • DisfonksiyonelUterus Kanaması (DUK) • Vajinal Akıntı • Dismenore • AdolesanGebeliği • CYBH/PelvikİnflamatuarHastalık (PIH) • PolikistikOver Sendromu

13. DisfonksiyonelUterus Kanaması (DUK) Normal Siklus: 21 – 35 günde bir görülür, kanama süresi 3 – 7 gündür. Adet boyunca ortalama 30 – 40 mlt. (80 ml. altında) kanama olur. • Hipermenore (Menoraji): Fazla miktarda veya uzamış adet kanaması. • Hipomenore: Normalden az miktarda olan adet kanaması. • Metroraji: Adet dışında kanama olması. • Polimenore: 21 günden sık aralarla adet görülmesi. • Oligomenore: 35 günden uzun aralarla adet görülmesi. • Amenore: 6 aydan uzun süre adet görülmemesi olarak sınıflandırılır.

14. Normal MenstrüelSiklus Döngüsünde Etkili Faktörler • İntakt, matür H-H-O aksı • Normal follikülerkomponentleri olan over • Oversteroidlerine yanıt verebilen endometrium • Normal fonksiyon gören bir endokrin sistem • Stres, kilo değişikliği, ağır egzersiz, ilaç hormon kullanımı gibi dış etkenlerin olmaması

15. AdolesandaVaginal Kanama Nedenleri 1. Anovulatuar Kanama (Disfonksiyonel Uterin Kanama) 2. Gebelikle İlgili Komplikasyonlar • Spontanabortus • Tıbbi tahliye • GestasyonelTrofoblastik Hastalık

16. 3. Genital Sistem Kaynaklı Lokal Patolojiler • Selim ve habis tm. • Rahim içi araç • Pelvik İltihabi hastalık • Vaginada yabancı cisim

17. 4. Sistemik Nedenler • Koagülasyon bozuklukları • Diabet • Tiroid bozukluklar • Beslenme bozuklukları • Renal hastalıklar • Karaciğerhastalıkları 5. KronikAnovulasyonNedenleri (PKOS)

18. Anormal Uterin Kanamaya Yaklaşım • İmmatür H-P-O aks • Ağır egzersiz • Diet/ Aşırı Kilo kaybı • Stress • Gebelik • Kanama Bozuklukları • Hipotiroidi • Hiperprolaktinemi • PKOS • Over Tümörleri • ANAMNEZ • FM • JİNEKOLOJİK MUAYENE • LAB. TESTLERİ • Beta HCG • Tam kan sayımı • PZ, PTZ,KZ • TSH / PRL • USG

19. DUK-Tedavi • NSAID • Kombine oral kontraseptifler • Progestinler • Demirtakviyesi

20. Vajinal akıntı • Asemptomatik kadınlarda ortalama vajinal akıntı miktarı 1.55 gr/8 saat olarak saptanmıştır. • Menstruel döngü boyunca üretilen servikal mukus; folliküler dönemde 2.68 ml midsiklusda 3.97 ml luteal dönemde 2.13 ml • Viskozite ise ters orantılı bir seyir göstermekte, midsiklusda düşerken, luteal dönemde maksimuma ulaşmaktadır. • Kaşıntı, irritasyon, kızarıklık ve ödem gibi bulgular normal koşullarda olmaz.

21. AdolesandaVajinit • Spesifik vajinit, enfeksiyon nedeni ile ortaya çıkan vajinittir. • Nonspesifikvajinit, enfeksiyona bağlı olmayan yabancı cisim, kimyasal maddelere bağlı olarak ortaya çıkan vajinittir. • Hastanın cinsel aktif olup olmadığı sorgulanmalıdır. • Ateş, Karın ağrısı • Akıntının rengi-kokusu-miktarı, • Genital bölgede yanma, kaşıntı, kızarıklık var mı, • Disparoni, cinsel partner sayısı, • Daha önce cinsel yolla bulaşan hastalık olup olmadığı, • Gebelik durumu, • Antibiyotik kullanımı, • Sıkı iç çamaşırı, • Vajinal duş kullanımı sorgulanmalıdır.

22. VulvovajinalKandidiyazis • % 75 kadın hayat boyu en az bir kere kandida enfeksiyonu olmaktadır. • Antibiyotik kullanımı sonrasında insidans artar • Vulvar kaşıntı, yanma, beyaz-kalın-kokusuz akıntı, dizürigörülür. • Tedavide • flukonazol150 mg oral tablet tek doz, • butokonazol vajinal krem, • klotrimazol vajinal krem veya tablet, • mikonazol, nistatin, tyokonazol, terkonazol vajinal krem veya tabletler dozlarına göre 3-7 gün topikal uygulanır.

23. TrikomonasVajiniti • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan en sık görülenlerden biridir. • Vajenin ortamını değiştirir anaerobik bakterilere uygun hale getirir. • Sıklıkla bakteriyel vajinoz ile beraber görülür. • Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarla, gonore, HIV, klamidya enfeksiyonuyla beraber sık görülür.

24. TrikomonasVajiniti • Servikste noktasal intraepitelyalhemorajiler“çilek serviks” %2 hastada görülür. • Sarı-yeşil, kötü kokulu, köpüklü-sulu akıntı görülür. Kaşıntı şikayeti sıktır. • Vajinal pH5’ten yüksektir. Pozitif “whiff” testi vardır.

25. TrikomonasVajiniti • Tedavide metranidazol 2 gr oral tek dozla %90-95 tedavi edilir. Partner tedavisi de önerilmektedir. • Adolesanlarda tedavinin bir ay izlenmesi, partnerin tedaviyi alıp almadığı, reenfeksiyon olup olmadığı bakılmalıdır. • Rezistan durumlarda • metranidazol oral 2 gr 3-5 gün boyunca • veya metronidazol 500 mg 2x1, 7 gün boyunca verilir.

26. Bakteriyel Vajinoz • Semptomatik vajinal akıntı ve kokunun en sık sebebidir. • Kaşıntı-ağrı olmaksızın balık kokulu akıntı olur. • Kalın, gri, beyaz, homojen akıntı vajinal duvarlarda izlenir.

27. Bakteriyel Vajinoz • Vajinal pH baziktir. • Pozitif “whiff” testi mevcuttur. • Mikroskopta “cluecell”görülür. • %30-40 rekürrens mevcuttur. • Metranidazol oral 500 mg 2x1, 7 gün ve metranidazol veya klindamisin vajinal uygulanır.

28. CYBH/Pelvikİnflamatuar Hastalık (PIH) • CYBH’nin ortaya çıkma yaşının, yıllar içinde daha genç ergenlere doğru kaydığı görülmektedir. • CYBH olgularının en az üçte biri 25 yaşın altındakilerde görülmektedir. • Yeni HIV olgularının yarıdan fazlasını 10-24 yaş arası kişilerin oluşturduğu bildirilmektedir.

29. CYBH-Adolesanlar neden daha duyarlı? • Enfeksiyonların asemptomatik seyretmesi, • Travmatik seks, • Servikalektopi, • Mantıklı düşünememe, umursamaz tavırlar • Sağlık kurumlarından yetersiz yararlanma, • Yaşça büyük partnerler bulma, • Cinsel olarak kullanılma, taciz gibi sebeplerle bu enfeksiyonlara daha açıktır. (TaranehShafiiAdolesanMedicineClinics;June 2004;15, 2)

30. HPV • HPV 6-11 kondilomlarla ilişkili, 16-18-31-35 ise invazifserviks kanseri ile ilişkilidir. • İnsidans yüksek ancak 13-21 yaşları arasında gerileme, negatifleşme sıktır.

31. HPV AŞISI • Bivalan HPV aşısı: Üretici firma ve ticari isim; GlaxoSmithKline, CERVARİX VLP genotipleri;16,18 Substrat; Baculovirus ekspresyon sistemi. Adjuvan;patentli aluminyum hidroksit plus, 3-deasilemonofosforillipid A (ASO4 adjuvanlı) Aşılama programı;1. ay, 2.ay ve 6.ay • Quadrivalan HPV aşısı: Üretici firma ve ticari isim; Merck, GARDASİL VLP genotipleri;6,11,16,18 Substrat; Maya(saccharomyces cerevisiae) Adjuvan;patentli aluminyum hidroksifosfat sülfat Aşılama programı;1. ay 3. ay ve 6. ay

32. Dismenore • Dismenore kadınların menstrüasyon ile birlikte ağrı duymalarıdır. Bu periodik ağrı alt karında, orta hatta, şiddetli kramp tarzında olabilir, iç kasık bölgesine, bacakların üst bölümlerine yayılabilir. • Genç kızlar arasında %28 oranın da primerdismenore ve bunların %72‘sinde de ayda ortalama 2 gün okula devamsızlık saptanmıştır. • Dismenore : Primerdismenore: Sekonderdismenore

33. Dismenore-Tedavi • B1, E vitaminleri, alt batın bölgesine sıcak uygulamalar, az yağlı yemek yeme, sigara içilmemesi ve kafeinin olabildiğince azaltılması, egzersiz ve akupunktur • 600-800 mg ibuprofen oral gün de 2-4 kez; • 250-500 mg naproxene, oral gün de 2 kez; • 50-75 mg ketoprofen oral, gün de 2 kez • 250 mg mefenamikasid, oral, gün de 4 kez; dismenorenin tedavisinde etkilidir.

34. AdolesanGebelikler • Riskligebelikgrubunagirmektedir. • Ülkemizde 15-19 yaşarasındakikadınların %9,6’ sıevlidir. • Gebeliklerin %8-12’si adolesandönemdegerçekleşmektedir. • 20-24 yaşgrubundagebeliğebağlıölümoranı100.000 canlıdoğumda15.7 iken, • 15-19 yaşgrubundabuoran 18.7’ye çıkmaktadır.

35. Adolesan gebelikler-Riskler Annede • Anemi • Pulmoner hipertansiyon • Konjenital kalp hastalıkları • Ektopikgebelikler • İstenmeyen gebelikler • Baş-pelvis uyuşmazlığı • Zor doğum • Sezaryanriski • Genitalenfeksiyon • Preeklampsi Bebekte • IUGR • Fetaldistress • EDT • Prematüre doğum • SGA • Nörolojikdefektler • Doğum sonrası çocuklarda kaza ve enfeksiyon riski, bakım sorunları

36. A.K. • 03.11.1998 doğum tarihi • Hasta 20.11.2012 tarihinde (14 yaş) Tekirdağ X Hastanesine başvurmuş. Hasta ablasyo plasentave intrauterinfetalex tanısıyla acil C/S ye alınmış. • C/S sonrası hasta postpartum kanama ve DIC tablosuyla NKÜ yoğun bakıma alındı.

37. Labarotuvar bulguları • Hgb:8,3 / htc:25 • Plt: 72 bin • Crp:20 • Fibrinojen: 60 • INR:1,8 • APTT:40 • D-dimer:1,94 • Hastaya yattığı gün ve ertesi günde toplam:1ü ES3 Ü TDP • 4Ü kriyopresipitat1 Ü aferezplateletverilmiş.

38. Hasta 27.11.2012 tarihinde, postop 8. günde taburcu edilmiş. .................... • 2.12.2013 tarihinde eski C/S + makat prezentasyon tanısıyla X hastanede C/S yapılmış.

39. Madde 279- (1) Kamuadınasoruşturmavekovuşturmayıgerektirenbirsuçunişlendiğinigöreviylebağlantılıolaraköğrenip de yetkilimakamlarabildirimdebulunmayıihmaledenveyabuhusustagecikmegösterenkamugörevlisi, altıaydanikiyılakadarhapiscezasıilecezalandırılır. MADDE 280. - (1) Göreviniyaptığısıradabirsuçunişlendiğiyönündebirbelirtiilekarşılaşmasınarağmen, durumuyetkilimakamlarabildirmeyenveyabuhusustagecikmegösterensağlıkmesleğimensubu, biryılakadarhapiscezasıilecezalandırılır. (2) Sağlıkmesleğimensubudeyimindentabip, diştabibi, eczacı, ebe, hemşirevesağlıkhizmetiverendiğerkişileranlaşılır.

40. Polikistik Over Sendromu • İnsidansı:%11-26 • Adolesanlarda PKOS tanısıkoyarkendikkatliolunmalıdır. • Hirsutism: Adolesanlardasıktırve PKOS tanıkriteriolarakadolesanlardagüvenilirliğisınırlıdır. • Oligomenore/amenore: adolesanların %40-50’si anovulatuarsikluslarasahiptir. • Overlerinultrasonografikbulgusu: Transabdominal USG yapmazorunluluğu! (TV-USG dahaiyi)

41. Adolesanlarda PKOS TanıKriterleri • ErişkindenfarklıolarakRoterdamkriterlerininüçü de bulunmalı • Progresifhirsutismdışındabiyokimyasalandrojenemiveallopesiveaknegibiklinikhiperandrojenizmbulgularıolmalı • Ovaryenvolüm: >10 cm3 • Menarşyaşı en az 2 yılönceolmalı

42. PKOS-tedavi • Kilo verme • OKS (tedaviöncesivesonrası lipid profili) • OKS + antiandrojen • İnsülinrezistansıvarsa - Metformin

43. Amerika Tıp Birliği "Adolesan Koruyucu Hizmet Rehberi”nde aşağıdaki izlemlerin yapılmasını önermektedir 1- 11-21 yaş grubundaki adolesanlar yılda bir kez koruyucu sağlık hizmeti almalıdırlar. 2- Koruyucu hizmetler kişiye, yaşa ve gelişim düzeyine özel olmalıdır. 3- Sağlık kurumlarında yapılan görüşmelerin gizliliği sağlanmalı, aile görüşmelerinde uyulması gereken kurallar belirlemelidirler. 4- Aileler erken, orta ve geç adolesan dönemlerde en az bir kez rehberlik almalıdırlar. 5- Adolesanlar fizik büyüme, psikososyal ve psikoseksüel gelişme, kendi sağlığının önemini bilme ile ilgili rehberlik almalıdırlar. 6- Adolesanlar her yıl yaralanmalardan korunma, alkol kullanmama, güvenli sürücülük, şiddetten ve silah kullanmaktan kaçınma, egzersiz öncesi fiziksel kondisyonun artırılması konularında rehberlik almalıdırlar.

44. Amerika Tıp Birliği "Adolesan Koruyucu Hizmet Rehberi”nde aşağıdaki izlemlerin yapılmasını önermektedir 7- Adolesanlar sağlıklı beslenmenin yararları, yolları ve güvenli kilo yönetimi ile ilgili sağlık rehberliği almalıdırlar. 8- Adolesanlar fizik egzersizin yararları hakkında rehberlik almalı ve düzenli olarak güvenli egzersiz yapmak için teşvik edilmelidir. 9- Adolesanlar cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı kondom kullanımı ve gebelikten korunma önlemlerini içeren güvenli cinsellik hakkında rehberlik almalı ve bu hizmetlere ulaşabilmelidirler. 10- Tüm adolesanlar sigara, alkol ve bağımlılık yapan diğer maddeler ve anaboliksteroidler için sağlık rehberliği almalıdır.

45. Amerika Tıp Birliği "Adolesan Koruyucu Hizmet Rehberi”nde aşağıdaki izlemlerin yapılmasını önermektedir Tarama programları: 11- Yıllık hipertansiyon kontrolu, 12- Risk altındaki adolesanlardahiperlipidemi ve koroner kalp hastalığı, 13- Yeme bozuklukları ve şişmanlık; vücut imajı ve yeme davranışlarını içerecek şekilde, 14- Sigara kullanımı, 15- Alkol ve diğer maddelerin kullanımı,ilaç kullanımı, anaboliksteroid kullanımı, 16- Cinsel yaşam, 17- Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, 18- HIV riski altında olanlara HIV taraması,

46. Amerika Tıp Birliği "Adolesan Koruyucu Hizmet Rehberi”nde aşağıdaki izlemlerinyapılmasını önermektedir 19- Cinsel olarak aktif olan ya da 18 yaş üzerindeki kadınların servikal kanser açısından smear alınması 20- Depresyon ya da intihar riski açısından duyguların taranması 21- Emosyonel, fiziksel ve cinsel istismara ilişkin öykü 22- Okul ve öğrenme hakkında sorular 23- Tüberküloz yönünden risk altında ise;tüberkülin testi.

47. SAĞLIKLI NESİLLER…