LO SHOCK CARDIOGENO: INCIDENZA E CARATTERISTICHE CLINICHE

1. LO SHOCK CARDIOGENO: INCIDENZA E CARATTERISTICHE CLINICHE Elena Corrada UCC Emodinamica e Cardiologia Interventistica Istituto Clinico Humanitas Rozzano - Italy

2. SHOCK CARDIOGENO Lo shock cardiogeno complica il decorso dell’IMA nel 6%-8% dei casi ma è responsabile della maggior parte dei decessi presentando una mortalità del 60%-80%.

3. SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione)

4. SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione)

5. SHOCK CARDIOGENODefinizione Clinica: • Ipotensione arteriosa con valori < 90 mmHg per almeno 60’ non responsiva a carico idrico o necessità di inotropi per mantenere la pressione > 90 mmHg • Segni di ipoperfusione periferica • Obnubilamento del sensorio • Oliguria (diuresi<30 ml/h) • Sudorazione algida, cianosi

6. SHOCK CARDIOGENODefinizione Emodinamica: Presenza di indice cardiaco inferiore a 2.2 l/min/m2 con una pressione media dei capillari polmonari > 15-18 mmHg

7. SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione)

8. SHOCK CARDIOGENOPrincipali cause in corso di IMA

9. SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione)

10. SHOCK CARDIOGENOIncidenza nei Registri di Popolazione (STEMI+NSTEMI)

11. SHOCK CARDIOGENOIncidenza nei Trial (STEMI)

12. SHOCK CARDIOGENOIncidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero

13. SHOCK CARDIOGENOIncidenza in STEMI vs NSTEMI vs Angina instabile

14. SHOCK CARDIOGENOIncidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero

15. SHOCK CARDIOGENOIncidenza alla di presentazione

16. SHOCK CARDIOGENOTempo di presentazione • La presenza di shock si associa a tempi pre-ospedalieri più brevi (NMRI 2) 1.3 ore vs 2.3 ore • Tempo inizio sintomi –sviluppo shock 6-8 ore (mediana) SHOCK TRIAL REGISTRY ingresso 9% <6 ore 47% <24 ore 74%

17. SHOCK CARDIOGENOTempo di presentazione e quadro ECG

18. SHOCK CARDIOGENOIncidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero

19. SHOCK CARDIOGENOIncidenza e mortalità: andamento temporaleWorcester Heart Attack Study Mortalità 71.2% vs 12 % Incidenza=7.1% Goldberg - N Engl J Med 1999

20. SHOCK CARDIOGENOIncidenza e mortalità: andamento temporaleNRMI-2 Incidenza 6.6% -> 6.0% Mortalità 76% -> 72% Goldberg – Am Heart J 2000

21. SHOCK CARDIOGENOTempo di trattamento e incidenza Brodie Am Heart J 2003

22. SHOCK CARDIOGENOTempo di presentazione e mortalità Brodie Am Heart J 2003

23. Cliniche Età avanzata: 71-74 anni aumento del rischio di shock del 47% ogni 10 anni di età Sesso femminile 32%-50% Diabete 17%-33% Ipertensione arteriosa 26%-63% Pregresso infarto 24%-37% Precedente scompenso 8%-32% Pregresso BPAC 5%-13% SHOCK CARDIOGENOCaratteristiche associate allo shock

24. ECG STEMI o comparsa di BBS 52%-83% IMA anteriore 53%-60% IMA multisede 59% Presenza di onde Q 68% Elevato numero di derivazioni con sopra ST Distorsione o l’allargamento del QRS SHOCK CARDIOGENOCaratteristiche associate allo shock

25. Età avanzata Sesso femminile Ipertensione arteriosa Pregresso IMA, BPAC o PTCA NSTEMI Trattamento trombolitico>PTCA Re-infarto (20%-36%) e recidive ischemiche (11%-12%) SHOCK CARDIOGENOCaratteristiche associate allo sviluppo di shock tardivo

26. SHOCK CARDIOGENOModelli predittivi di sviluppo di Shock GUSTO 1 (STEMI) Età, FC, PA e classe Killip all’ingresso >85% delle informazioni predittive Potere predittivo positivo=50%

27. SHOCK CARDIOGENOModelli predittivi di sviluppo di Shock PURSUIT (NSTEMI) • Età, PA, FC, sottolivellamento ST, rantoli polmonari Potere predittivo positivo=35%

28. SHOCK CARDIOGENOTempo di insorgenza e mortalità

29. SHOCK CARDIOGENODati Ecocardiografici SHOCK TRIAL REGISTRY • Ampia variabilità della frazione d’eiezione VS • FE media 0.31 • WMSI medio>2 • Ipocinesi VD frequente • IM  2 nel 40% dei casi • Elementi predittivi di mortalità • FE < 0.28 • Insufficienza mitralica  2

30. SHOCK CARDIOGENODati Emodinamici SHOCK TRIAL REGISTRY • Ampia variabilità dell’ indice cardiaco e delle resistenze vascolari sistemiche • Elevate pressioni di riempimento anche nei pz senza segni clinici di congestione • Elementi predittivi della mortalità: • Portata cardiaca • PW • Potere cardiaco

31. SHOCK CARDIOGENODati Emodinamici SHOCK TRIAL REGISTRY Potere Cardiaco = Indice Cardiaco X Pressione arteriosa media Valore < 0.53 W predittivo per mortalità ospedaliera: • valore predittivo positivo del 58% e • valore preditivo negativo 71% Fincke JACC 2004

32. SHOCK CARDIOGENOMalattia coronarica

33. SHOCK CARDIOGENOMalattia coronarica

34. SHOCK CARDIOGENORisposta infiammatoria Aumento dei marker di flogosi e della sintesi dell’ossido nitrico negli infarti estesi ulteriormente incrementato da procedure di rivascolarizzazione Tale aspetto è prevalente in pz con: • Ipotensione con basse resistenze vascolari nonostante amine • Febbre e leucocitosi • Potere cardiaco basso Necessità di sviluppo di nuovi approcci farmacologici (anti complemento, inibitori NO)

35. SHOCK CARDIOGENOConclusioni • L’ incidenza dello shock cardiogeno è compresa tra il 6% e l’8% con variazioni legate al tipo e al momento di rilevazione e alla popolazione esaminata. • Lo shock in corso di IMA è ancora gravato da un’ elevata mortalità • L’ incidenza dello shock cardiogeno è in lieve riduzione negli anni così come la sua mortalità grazie ad un maggior utilizzo della rivascolarizzazione coronarica meccanica.

36. SHOCK CARDIOGENOConclusioni • Lo shock è presente al ricovero nel 10%-30% dei casi e si sviluppa nelle prime 24 ore nei 3/4 dei pz. • Lo sviluppo tardivo dello shock è predetto da età e da FC, PA, classe Killip all’ingresso. Circa 1/3 dei casi tardivi si associa a recidive ischemiche. • Lo shock si associa a variabili cliniche, di estensione di danno VS (ECG, ECO) e di coronaropatia di particolare gravità.

37. SHOCK CARDIOGENOConclusioni • Nel pz in shock dobbiamo e possiamo : • identificare immediatamente i pazienti a rischio sulla base del semplice quadro clinico di presentazione • realizzare unaprecoce terapia di rivascolarizzazione coronarica

38. SHOCK CARDIOGENOConclusioni • mettere in atto supporti intensivi meccanici e farmacologici per incrementare la ancor bassa sopravvivenza • sviluppare un organizzazione sanitaria e territoriale per estendere il trattamento al maggior numero di pazienti possibile

39. UCC – ICHIncidenza shock in IMA 12 % 4%

40. Casistica ICH – IMA e ShockCaratteristiche cliniche

41. Casistica ICH – IMA e ShockCaratteristiche angiografiche e mortalità

42. Casistica ICH – IMA e ShockTrattamento e mortalità

43. Attivita’ UCC – ICH Mortalità per shock e variabili cliniche