Incidenza :

1. La Defibrillazione in Età PediatricaAgata PriviteraU.O.C. di Cardiologia Pediatrica dir. Prof. Francesco De LucaA.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele Catania

2. Arresto Cardiaco Definizione: L'arresto cardiaco (A.C.) è una condizione di morte clinicareversibile che, se non adeguatamente trattata, è destinata ad evolvere in morte biologica irreversibile a causa della ipo-ossigenazione cerebrale Obiettività clinica: Perdita di coscienza, Apnea o Gasping e Assenza di polso centrale • Incidenza: In età pediatrica è un evento meno frequente rispetto all’adulto, circa un decimo si verifica 1-2 per 100 000 bambini anno

3. Cause di Arresto Cardiaco Eziopatogenesi In età pediatrica l’arresto è di solito secondario ad una profonda ipossia/asfissia Malattia Respiratoria infezioni, bronchiolite, asma, corpo estraneo Perdita di Liquidi Emorragia gastroenteriti ustioni Depressione Respiratoria convulsioni avvelenamenti traumi cranici Maldistribuzione di Liquidi Shock settico, anafilassi shock cardiogeno Insufficienza circolatoria (Shock) Insufficienza respiratoria Arresto Respiratorio Il ritmo che precede l’arresto è più spesso laBradicardia Asistolia 70% PEA 20%

4. Eziopatogenesi: Arresto Cardiaco Primitivo L’arresto per una patologia intrinseca primitivacardiaca, diversamente dell’adulto, ha una incidenza minore in età pediatrica. Si verifica maggiormente in bambini con: Il ritmo dell’Arresto primitivo, ad esordio improvviso, è la Fibrillazione ventricolare Tachicardia Ventricolaresenza polso

5. LINEE GUIDA ERC/AHA 2010 http://www.resuscitationjournal.com http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S909

6. Le Linee Guida AHA 2005-2010 Raccomandano la defibrillazione anche nella Tachicardia Ventricolare Polimorfa, anche se non presenta segni di arresto, ma è associata a segni di shock (bassa gittata cardiaca, scarsa perfusione) con polsi centrali palpabili deve essere trattata come una FV • shock non sincronizzato a dosi di defibrillazione • Questo perché la sincronizzazione non riconosce il QRS nella TV polimorfa

7. Cosa è la defibrillazione? È una depolarizzazione, in asincrono, atta ad annullare l’attività elettrica caotica ed inefficace e consentire la ripresa di un ritmo cardiaco spontaneo organizzato con ripresa di regolari depolarizzazione del miocardio

8. Tipi di Defibrillatori * Se rilevato un ritmo a rischio, il dispositivo avverte il paziente prima di fornirela scarica,permettendo al paziente cosciente diritardare la stessa. Se il paziente diventa incosciente, il dispositivo rilascia la scarica per il ripristino del ritmo normale

9. Defibrillazione in età PediatricaLinee Guida ERC/AHA 2010 e Differenze

10. Sequenza di eventi nell’arresto CardiopomonareLinee Guida ERC 2010 La catena rianimatoriadellasopravvivenzadell’ERCapplicata ai bambini prevede Prevenzionemediante riconoscimento del problema e richiesta di aiuto al SEM Applicazione e quindi conoscenza della sequenza di PBLS Defibrilazione precoce se indicata

11. LineeGuida ERC e AHA 2010 • Le lineeguida ERC/AHA 2005 e successive 2010 raccomandano, anchenel bambino, un singolo shock seguiti da due minuti RCP prima di controllarepolso e ritmo, invecedelletrescariche consecutive (se necessarie) prima di controllareilpolso. Questo perchè: • Interruzionifrequentidellecompressionetoracicheeranoassociati a disfunzionemiocardica e ridottasopravvivenza post-rianimatoria • Efficacia del primo shock è generalmentesuperiore al 90%, bassa per gli shock successivi • In casodimancatarispostaallo shock è piùnecessaria la RCP

12. Algoritmo Pediatrico ERC per Ritmi DefibrillabiliDefibrillatore manuale RCPdeve continuate sino all’arrivo di un defibrillatore reperimento di un accesso venoso non deve ritardare la defibrillazione Correggere cause reversibili 4 I)Ipossia 4 T) Tamponamento Ipovolemia Tossici Ipo/iperkaliemiaTromboembolia Ipotermia Tensionpneumothorax

15. Algoritmo Pediatrico per Ritmi DefibrillabiliDefibrillatore semiautomatico DAE Linee Guida ERC/AHA Si Accende il DAE, si applicano le placche e si seguono le istruzioni acustiche/visive Continuare la Sequenza sino a: • Arrivo soccorso avanzato • Comparsa di respiro spontaneo del bambino • Esaurimento del soccorritore Avvertenze:Sicurezza Ambiente • Assicurarsi che nessuno tocchi la vittima quando: • il DAE sta analizzando il ritmo • si preme il pulsante di scarica • se presente ritmo defibrillabile • Allontanare fonte di O2

16. DefibrillazioneSicurezza

18. DAE e Arresto Cardiaco Prima del 2005 erano validi gli orientamenti ERC/AHA 2000: La defibrillazione con DAE poteva avvenire solo se pz > 8 aa Incidenza di F.V. • Come causa A.C. fuori dall’ospedale era del 19-24% • In questo studio venivano esclusi le morti per SISD • In altro studio era del 6-10% • In era incluso l’arresto per SISD Considerazioni In età pediatrica l’arresto cardiaco è causato, prevalentemente da Ritmo “Non Defibrillabile”Importanza era stata data alle manovre di RCP, mentre la conoscenza del ritmo era stato meno enfatizzato rispetto all’adulto Smith BT, Ventricularfibrillation in pediatriccardiacarrest. AcadEmergMed 2006;13:525 Razionale dell’uso del DAE • Questo 20% sigiova della Defibrillazioneunicaproceduraefficace IL DAE è l'unico strumento disponibile per l'uso di prima risposta dai servizi di soccorso medico d'urgenza È stata dimostrato: • Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini • Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock

19. Sicurezza ed efficienza nell’analisi e nella diagnosi del ritmo nei bambini • Trials hanno dimostrato che i DAE sono: • estremamente precisi nell’analisi del ritmo oltre che su paziente adulto anche nel paziente pediatrico • molto sensibili e specifici per individuare il ritmo “defibrillabile” della FV Entrambi gli algoritmi (sensibilità, specificità) erano meno sensibili a rilevare il ritmo (molto raro) della TV, ma comunque, abbastanza specifici, non scambiano, altri ritmi “Non defibrillabili”come TV e quindi raccomandare uno shock inappropriato

20. 2. Sicurezza ed efficacia nel dosaggio dello shock somministrare la minima dose efficace, in grado di ripristinare il normale ritmo cardiaco, senza essere essa stessa causa di danno cardiaco possibili complicanze: tachidisritmia danno miocardico Qual è la dose efficace di defibrillazione? Dosaggi maggiori a quelli correntemente usate in ambiente ospedaliero con il defibrillatore manuale (4 J/Kg) hanno defibrillato con successo bambini senza effetti collaterali significativi Una dose di 9J/kg è accettabile, in quanto la defibrillazione è l’unico trattamento efficace per la FV o TV senza polso

21. DAE e Joule Erogati • Energia erogata dai DAE in commercio: • DAE con placche per adulti monofasici 300-360J (prima generazione) • DAE con placche per adulti bifasici 150-200J (più diffusi) • Placche pediatriche bifasici 50 -75J • È consigliabile utilizzare quest’ultima opzione per i bambini di età da uno a otto anni, o peso inferiore ai 25 kg e 127 cm di altezza Uso DAE nell’arresto pediatrico Linee Guida ERC/AHA • Le L.G. 2005 ribadite dalle L.G. 2010 raccomandano l’uso del DAE nei bambini, in arresto, di età superiore ad un anno di età • Utilizzando, se possibile, placche pediatriche nei bambini da 1a 8 anni • Se non disponibili, procedere comunque con un DAE per adulti • DAE con placche per adultisonodautilizzare per bambini > 8 anni

22. Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. ERC • Quando possibile, preferire un defibrillatore manuale • Attualmente non prove sufficienti a sostenere una raccomandazione a favore o contro l'uso del DAE in bambini di età inferiore ad 1 anno. Questo perché a questa età: • hanno frequenze così alte che potrebbero essere scambiate con ritmi defibrillabili • l’incidenza di ritmi defibrillabiliè moto più rara • può essere accettato solo se nessuna altra soluzione disponibile in circostanze particolari (cardiopatia congenita) Defibrillazione sotto l’anno di età L.G. AHA

23. Defibrillatori tipo di onde Il DAE con onda “bifasica esponeziale tronca” rispetto alla monofasica modifica la durata della prima e della seconda fase d’onda in base alla impedenza riscontrata, cioè alla resistenza del corpo, ottimizzando la quantità di energia utilizzata e riducendo il danno miocardico Risultati: DAE e tipo di onde • Da 1 a 8 anni i risultati migliori, sono stati ottenuti, in termini di: sopravvivenza a 24 ore, effetti neurologici, e funzione ventricolare, • con l’utilizzo di DAE bifasici e dosaggio attenuato • in alternativa con DAE bifasici con placche per adulto • Questi ultimi anche se con risultati meno ottimali, rispetto al dosaggio attenuato, sono risultati comunque superiori rispetto ai vecchi DAE monofasici a qualsiasi energia utilizzata Defibrillatore manuale • preferire shock bifasici  ai monofasici comunque accettabili

24. Futuro • In sperimentazione su animali altre forme d'onda multifasica (trifasica, quadrifasica)dati preliminari suggeriscono che le forme d'onda multifasiche consentono di defibrillare a energie più basse e indurre una minore disfunzione miocardica post-shock • In progettazione DAE che rilevano frequenza e profondità delle compressione toraciche che porterebbero a migliorare la RCP

25. SuccessodellaDefibrillazione Importante per raggiungere il successo della defibrillazione ridurre al minimo l’impedenza

26. Dimensione Piastre Domande? • Qual è il rapporto tra la dimensioni delle placche e impedenza? • Più grande è la dimensione della placca, tanto minore sarà l'impedenza • Qual è la dimensione ottimale delle placche adesive? • La misura più grande, che consente un buon contatto con il torace e una buona separazione tra le due placche adesive minimo 2.5 cm (un pollice) • Perché le placche non devono venire mai in contatto tra di loro? • Perché si crea cortocircuito e una < quantità di energia attraversa il cuore

27. Posizione Piastre Domande? Come devono essere posizionati le placche adesive? • posizionate in modo tale che il cuore si trovi tra di loro • L’ideale è quella anteriore-posteriore. Però è la meno praticata perchéinterferisce con le manovre di RCP Quando utile la posizione anteriore-posteriore? • Quando un bambino da 1 a 8 anni deve essere defibrillato con placche adesive grandi daadulto Qual è la posizione standard delle placche adesive? • Una placca adesiva in alto a destra sotto la clavicola, l'altra a sinistra del capezzolo di sinistra, nella linea ascellare anteriore

28. Domande? Qualialtriaccorgimenti per aumentarel’efficaciadellascarica? • La placca di sinistra deve avere il suo asse maggiore verticale come la destra • Purchè non raggiunga l’addome, in questocasopreferire la posizioneorizzontale • Le placche devono essere ben pressate sul torace in modo da evitare intrappolamento d’aria tra le placche e la cute • Sebbene le placchesianoetichettate come destra e sinistra, non ha importanza se vengonoinvertite. Quindi in casodiinversione, le placche non devonoessererimorsi e corrette. Questopuò: • far perdere tempo alla RCP • causare perdita di aderenza e quindi > impedenza

29. Defibrillatore manuale 4 J/KgPressione Piastre

30. Key Points: • Ridurre al minimo le sospensioni delle compressioni toraciche Interruzione solo per: • ventilazione-valutazione ritmo-scarica • continuare durante applicazione placchee • durante la caricacon il defibrillatore manuale • Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici • Il DAE è raccomandato dal primo anno di vita perché sicuro ed efficace per valutazione ritmo e dosaggio dello shock • Dall’uno a otto anni preferire placche pediatriche • Ancora incertezze per età inferiori ad un anno controindicazione NON ASSOLUTA

31. Conclusioni La defibrillazioneprecoce, assieme a una BUONARCP, ha migliorato l’outcome degli arresti per FV, in campo pediatrico, anche, fuori dall’ospedale • Corsi di RCP dovrebbero essere regolarmente organizzati e defibrillatori semiautomatici esterni (DAE) dovrebbero essere forniti: agli operatori di tutte le strutture in cui ruotano bambini (scuole, palestre etc.), e ai familiari di bambini con precedente e/o ad alto rischio di arresto cardiaco • L’impiego routinario del DAE, inoltre, potrebbe consentire di raccogliere dati utili alla comprensione dell’eziologia dell’arresto cardiaco pediatrico e di verificare la effettiva incidenza di FV

32. GRAZIE