GRUPO 2 Ana Paula VFB Sperb, Carla L Bruxel , Carolina N Kaemmerer

1. CASO CLINICO: ALCOOLISMO OBJETIVO: apresentação do caso clínico vivenciado no Internato, revisão da literatura, manejo do alcoolismo em atenção primária, discussão no grande grupo.SEMINARIO INTERNATO SAUDE COLETIVA 2011/1 GRUPO 2Ana Paula VFB Sperb, Carla L Bruxel, Carolina N Kaemmerer ORIENTADOR: Guilherme Dantas (Preceptoria CEU/Vila Fátima)

2. CASO CLINICO • ID: masculino, 52 anos, branco, casado, natural e procedente de POA, auxiliar de serviços gerais em auxílio-doença desde 2008 (seqüela de fratura e osteomielite joelho Esquerdo). • QP: pirose e dispepsia, associadas a ingesta de aproximadamente 2l cachaça-dia há 38 anos. • HDA: consumo de grandes quantidades diárias de cachaça regularmente desde os 14 anos de idade, diversas ocasiões de cessação, o maior período foi de 9 meses. Em alguns episódios experimentou sintomas de síndrome de abstinência (tremores, mal-estar, sensação de morte iminente). Há aproximadamente 2 anos iniciou com sintomas dispépticos e pirose, aos quais atribui piora com a ingesta alcoólica (um dos motivos de ter reduzido de 4 para 2 litros cachaça/dia). • HMP: fratura fêmur Esquerdo com tratamento cirurgico em 2008, osteomielite 2008. Trauma em olho Direito na infância. Litíase renal diagnosticada em 2008. • RS: vide QP e HDA. Demais: sp. Nega alergias. Nega tabagismo.

3. HFamiliar: pai era alcoolista, bebia cachaça. O irmão mais velho (Amadeus) era alcoolista e faleceu aos 39 anos de complicações hepáticas. Mãe faleceu por complicações da asma. Tem 2 irmãs mais velhas, apenas uma, Jandira (60 anos) é alcoolista desde os 18 anos. Tem dois filhos hígidos.

4. HPsicossocial: Paciente é religioso mas não é praticante de nenhuma doutrina, esposa é evangélica praticante, lazer é ficar com a sua família, ajuda a esposa a tomar conta da neta enquanto a filha trabalha. Tem um filho e uma filha adultos, e uma neta. Moram todos juntos e nega ocorrer alcoolismo ou outros transtornos de abuso de substâncias com os mesmos.

5. Ciclo de vida Individual/ Etapas Psicossociais de Erickson • Ciclo de vida familiar: família com filhos/fase dos avós

6. Exame Físico: • Bom estado geral. Acianótico, anictérico, eutrófico. • SV estaveis. Abdomen inocente. Extremidades aquecidas e perfundidas. • Afeto modulado. • Sensopercepção preservada. • Memória preservada. • Orientado no tempo e espaço. • Consciência: lúcida • Pensamento de conteúdo e velocidade adequados. • Linguagem adequada. • Inteligência aferida na média. • Atenção adequada. • Conduta adequada

7. Lista de Problemas/ Análise: • Transtorno de dependência do álcool • Dispepsia funcional? • litíase renal (2008) • Limitação funcional em MIE (2008)

8. CONDUTAS INICIAIS • Orientação quanto a cessação do uso de alcool • omeprazol VO 20mg/dia • exames • retorno em 30 dias Exames?

9. Janeiro 2011 • Persiste com uso de alcool 2L/dia • Persiste com queixas dispépticas

10. A: • Dispepsia orgânica? • Hepatopatia alcoolica cronica? • C: • Manter omeprazol • Ecografia Abdominal Total • RX Tórax • Abordar cessação ou redução da ingesta • Retorno em 15 dias

11. S: bem, sem queixas, traz RX torax solicitado na consulta anterior, relata que está há 7 dias sem beber, o fator motivador foi a morte do melhor amigo por complicações do alcoolismo. Está decidido a manter-se abstinente. Nega sintomas de Síndrome da abstinência. Em uso regular de omeprazol 20mg/diário com resolução dos sintomas dispépticos. O: RX torax: sp. SV estaveis. Abdomen inocente. Extremidades aquecidas e perfundidas. A: alcoolista crônico em abstinência há 7 dias Sem sintomas da síndrome de abstinência C: orientação e manejo verbal, vinculação com a equipe. disponibilização dos endereços do AA retorno 7 dias com familiar mais próximo (esposa) • Janeiro 2011

12. 31 JANEIRO 2011 S- bem, sem queixas. Não foi ao AA. Não tem vontade de ir. Conversou com a esposa, embora a mesma não possa vir a consulta (cuidando da neta pequena). • Quanto ao que lhe teria levado a beber, relata que na adolescencia (14 anos) sentia-se menos amado pela mãe, e começou a beber após sua morte. O pai se afastou, e constituiu outra família. Passou a viver com o irmão mais velho, que já bebia. • Está decidido a manter-se em abstinência. Prefere seguir acompanhando no posto. Tem confiança nos doutores. O- BEG. SV estaveis. A- alcoolista em abstinência há 15 dias. C- manter vínculo com equipe. VD em 15 dias.

13. 23 Fevereiro 2011 • VD: paciente em casa, na companhia da esposa. Estava bem e ficou bastante feliz com a nossa visita, bem como a esposa, que agradeceu muito a atenção. • Hoje faz mais de um mês que ele não bebe, como ele mesmo fez questão de frisar : "doutora, domingo (dia 27/02) vai fazer 1 mês e 1 semana que não bebo". Nega vontade de beber e nega sintomas abstinência. • Na ocasião da visita ele estava com dores abdominais em decorrência de uma gastroenterite, estava com diarréia há 2 dias, tinha sido atendido no PA BJ no dia anterior. Sem febre, vômitos ou outras queixas • O: BEG.LOC.MUC. PA:125x85 mmHg, FC: 78 bpm, AC e AP: sp. Abdomem: RHA+, distendido e doloroso a palpação, Blumberg e Murphy negativos. Extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas, com pulsos pediosos simétricos e presentes. • A: alcoolista em abstinencia há 30 dias sem sinais de síndrome de abstinência gastroenterite • C: revisão no posto em 48h orientações

14. 25 FEVEREIRO 2011 S- bem, sem queixas, mantem-se abstinente. Não tem vontade de voltar a beber. C- passar o caso para a proxima equipe de internos, manter vinculo, seguir com controle frequente.

16. definição (CID10) • F10 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool • Intoxicação aguda F10.0    • Uso nocivo para a saúde F10.1    • Síndrome de dependência F10.2    • Síndrome de abstinência F10.3    • Síndrome de abstinência com delirium F10.4    • Transtorno psicótico F10.5   • Síndrome amnésica F10.6  • Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia F10.7  • Outros transtornos mentais e comportamentais F10.8 • Outros transtornos mentais e comportamentais não especificado F10.9

17. Uso nocivo: requer que um dano real tenha sido causado, mental ou físico.

18. Síndrome da dependência: fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de bebida alcoólica alcança prioridade maior que muitos outros compromissos. • 3 ou mais sintomas em 1 ano: • desejo ou compulsão; • dificuldade de controlar comportamento de beber (inicio, término ou níveis de consumo) • abstinência quando o uso foi diminuído ou parado; • tolerância aumentada • abandono de prazeres para utilizar álcool, aumento de tempo para adquirir efeitos do álcool ou aumento do tempo para se recuperar de seus efeitos; • persistência de uso mesmo com diagnóstico de doenças fisiológicas ou comportamentais.

20. Principais complicações orgânicas da Dependência de Alcool • GastroIntestinais: hepatopatias, pancreatite, RGE • Cirrose: homem deve beber em média 80 gramas de álcool ( 60 g para mulheres ) por semana, por 10 a 12 anos. Fonte: Neves, MM e cols. Concentração de etanol em bebidas alcoólicas mais consumidas no Brasil. GED 8(1):17-20, 1989

21. Síndrome de Wernicke – Korsakoff • Cardiovasculares • Hematológicas • Neurológicas • Obstétricas/neonatais

22. diagnóstico CAGE ( cut-down, annoyed, guilty, eye-opener) (sensibildade 94% e especificidade 97%) • C= alguma vez o Sr sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida? • A= as pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? • G= o Sr sente-se culpado/chateado pela maneira como costuma beber? • E= o Sr costuma beber pela manha para diminuir o nervosismo ou ressaca? Caso clínico

23. TRATAMENTO • O contexto do tratamento da dependência de álcool pode incluir medicamentos, terapias comportamentais, ou ambos. • Os pacientes que recebem tratamento médico com naltrexona, Intervenção Médica, ou ambos se saíram melhor nos resultados de consumo. Nenhuma combinação produziu uma melhor eficácia do que a presença da Intervenção médica. • A abstinência não pode ser, então, o único objetivo a ser alcançado. Aliás, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que são feitas. • Período Crítico: primeira semana Tremores: 5-10h após última dose Convulsões/hiperatividade SNA: 24-48h Delirium tremens: 3-5 dias

24. Ambulatorial: consultas freqüentes, esclarecer sintomas e sinais para familiares e orientar serviço de emergência. • Uso de medicação pode ser necessário: Diazepan 20-40 mg/dia ou Lorazepan 4-8mg/dia. • Tiamina (B1) 300mg/dia IM por 1 semana, e manter mesma dose VO por 3 semanas • Disulfiran: inibidor da aldeído desidrogenase . Dose inicial 250mg/dia VO • Anti-fissura (anticraving): Naltrexona (antagonista opioide), o que faz com o álcool diminua a sensação de prazer. 50mg/dia VO por 3 meses

25. AA

26. Porto Alegre: 39 grupos registrados • Contato: 3226-0618 e/ou www.aars.org.br • Os resultados dos AA são difíceis de avaliar, mas aproximadamente um terço permanece sóbrio de 1 a 5 anos, e um terço por mais que 5 anos (Fonte: AA) • Dependências do Vida Centro Humanistico,Sala 606 -Avenida Baltazar de O. Garcia, 2132 Fone: (51) 3341-6915 Email:aadmnorte@aars.org.br • CENSAARS: das 09h às 12h e das 13h às 17h Rua Voluntários da Pátria, 595/sala 315 – Centro - Fones: 3226-0618 www.aars.org.br • A.A. Mãos Amigas Dependências Hospital Psiquiátrico São Pedro - Av. Bento Gonçalves, 2466 – • A.A. Gaúcho Segundas às 19h 30min (F) e Quintas às 19h 30min (A) Dependências Igreja São Jorge - Av. Bento Gonçalves, 2948 - Bairro Partenon • A.A. Alto Petrópolis Domingos às 16h (A) Dependêcias da Igreja Metodista em frente ao Colégio Antão de Farias - Rua Bom Jesus, s/nº - Bairro Bom Jesus • A.A. Mente Aberta Sextas às 15 (A) Posto de Saúde - Hospital de Clínicas

27. bibliografia • Bruce B. Duncan et al. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseada em evidências. Porto Alegre : Artmed 2004. • Anton RF et al. Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence The COMBINE Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA, May 3, Vol 295, 2006. • Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST/Aids. A Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool outras drogas / Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de DST e Aids. – Brasília: Ministério da Saúde, 2003. • Brasil. Ministério da Saúde. Saúde mental e atenção básica: o vínculo e o diálogo necessários. Inclusão das ações de saúde mental na atenção básica. Coordenação de Saúde Mental e Coordenação de Gestão da Atenção Básica, nº 01/03. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes.pdf • Cataldo Neto, A. et al. Psiquiatria para estudantes de medicina. Porto Alegre: Edipucrs, 2003. • G.J. da Paz Filho, L.J. Sato, M.J. Tuleski, S.Y. Takata, C.C.C. Ranzi, S.Y. Saruhashi, B. Spadoni. Emprego do questionário cage para detecção de transtornos de uso de álcool em pronto-socorro. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2001 • Deborah S. Hasin et al. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Alcohol Abuse and Dependence in the United States. Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch gen psychiatry/vol 64 (no. 7), 2007. • Mark l. Willenbring et al. Helping Patients Who Drink Too Much: An Evidence-Based Guide for Primary Care Physicians. ,Am Fam Physician. 2009;80(1):44-50