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Cirugía de Epilepsia. American Epilepsy Society. Atención de la epilepsia. Crisis epiléptica Diagnóstico de la epilepsia Estudios clínicos controlados de epilepsia Imagen por patología Intratabilidad médica Consideración de la cirugía Evaluación quirúrgica
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Cirugía de Epilepsia American Epilepsy Society
Atención de la epilepsia Crisis epiléptica Diagnóstico de la epilepsia Estudios clínicos controlados de epilepsia Imagen por patología Intratabilidad médica Consideración de la cirugía Evaluación quirúrgica Cirugía American Epilepsy Society 2008
Candidatos para la cirugía de epilepsia Persistencia de crisis a pesar de un apropiado tratamiento farmacológico Generalmente al menos dos fármacos, seleccionados para el apropiado tipo de crisis, a dosis adecuadas y con un buen apego al menejo Deterioro en la calidad de vida por persistencia de las crisis La pérdida de privilegios para conducir vehículos, de oportunidades de empleo, sociales / es estigma cultural, la dependencia de otros, los efectos secundarios de los medicamentos, bajo rendimiento escolar, déficit de memoria, déficit de atención, lesiones, accidentes American Epilepsy Society 2008
Evaluación prequirpurgica • Historia Clínica y Examen Físico • Electroencefalografía • Imagen • Evaluación preoperatoria • Evaluación neuropsicológica • Conferencia para la comprensión del paciente y su familia American Epilepsy Society 2008
Imagen para los candidatos a cirugía IRM con protocolos de epilepsia • T1- con inversion prepareda, gradiente-eco, ecoplanar, inversión real con recuperación de imagen • T-2- fast spin echo, FLAIR, 3D con adquisición de volumen American Epilepsy Society 2008
IRM evaluación prequirúrgica Esclerosis hipocampal derecha (flecha) American Epilepsy Society 2008
IRM Evaluación prequirúrgica Esclerosis temporal mesial izquierda American Epilepsy Society 2008
Evalaución prequirúrgica PET/SPECT Imagen Funcional • PET (tomografía por emisión de positrones) • Hipometabolismo interictal • SPECT (tomografía computado por emisión de fotón único) • Hipoperfusión interictal • Hiperperfusión ictal • PET y SPECT deben correlacionarse con la IRM American Epilepsy Society 2008
Evaluación prequirúrgica SISCOM SISCOM (coregistro de SPECT con IRM) En paciente con epilepsia extratemporal American Epilepsy Society 2008
Evaluación prequirúrgica - fMRI fMRI- lateralización del lenguaje, función hipocampal, evaluación del foco epiléptico Paciente con epilepsia del lóbulo temporal Mapeo del las áreas izquierdas del lenguaje con la generación verbal al hacer tareas de activación para las áreas de Broca y Wernicke. Derecha: Localización de la memoria ante una foto con decremento en la activación del hipocampo izquierdo. American Epilepsy Society 2008
MEG Evalaución Prequirúrgica • La magnetoencefalografía (MEG) • Recurso para la localización de las descargas epilépticas interictales • Es un mapeo funcional • La fMRI tiene una buena resolución espacial pero una pobre correlación en tiempo, mientras que el EEG nos da una excelente correlación en tiempo pero no en espacio, por lo que el correlacionar ambos procedimientos nos dan una mejor evaluación del paciente. American Epilepsy Society 2008
Evaluación para candidatos quirúrgicos Campos visuales Hacer una evaluación formal si la resección pudiera afectar la visión Prueba del Am,obarbital intracarotídeo (Wada) Dominancia del lenguaje Memoria visual Predicción de las secuelas postoperatorias Fase II monitorización intracraneal si fuera necesario Electrodos subdurales/profundos Identificación de la zona epileptogénica y de inicio ictal Hacer un mapeo cortical si es necesario Mapeo cortical Intraoperatorio (phase III) o monitoreo durante la fase II Identificación de las áreas elocuentes durante la cirugía American Epilepsy Society 2008
Evaluación neuropsicológica a los pacientes quirúrgicos Proporciona una base preoperatoria Predice el riesgo de deterioro cognitivo con la cirugía Las pruebas incluyen:: Pruebas de batería para IQ Localización del lenguaje Localización de la memoria visual y verbal Función viso-espacial Atención/Ejecución Coordinación y velocidad motora Expectativas con la cirugía, habilidades, apoyo social, estabilidad American Epilepsy Society 2008
Explicación al paciente y su familia por el equipo evaluador • El epileptólogo presenta resultados • Se revisan los estudios de video-EEG • La semiología de las crisis • La morfologia del EEG interictal • La morfologia del EEG ictal • El Neuro-radiólogo explica los hallazgos de imagen • Se examinan los resultados de las pruebas neuropsicológicas • El Neurocirujano delinea el procedimiento que hará. • Se discuten riesgos/beneficios y probables resultados • Consenso del grupo American Epilepsy Society 2008
Cirugía de epilepsia Phase II electrodos subdurales para monitoreo intracraneal American Epilepsy Society 2008
Tipos de procedimientos quirúrgicos • Cirugía resectiva: • Lesionectomía • Amigdalohipocampectomía selectiva • Corticectomía • Lobectomía (e.g. lobectomía temporal) • Resección multilobar American Epilepsy Society 2008
Tipos de procedimientos quirúrgicos • Cirugía paliativa/desconexión: • Hemisferectomía: • Anatómica • Funcional • Callosotomía del cuerpo • Transecciones subpiales múltiples • Estimulador del nervio vago American Epilepsy Society 2008
Tratamiento quirúrgico de la epilepsia Localización estereotáctica de un foco de displasia cortical en la base del surco central (centro del cruce de líneas)- American Epilepsy Society 2008
Lobectomía temporal estándar 4.5 cm Resección del lóbulo temporal anterior (~4.5 cm sobre el lado izquierdo, ~5.5 cm sobre el lado derecho) seguido por la resección de las estructuras mesiales (amigdala, hipocampo y giro parahipocampal) American Epilepsy Society 2008
Amigdalohipocampectomíaselectiva • El plan es resecar las estructuras temporales mediales (hipocampus, amigdala, giro parahipocampal ) dejando la corteza temporal lateral intacta. • Diferentes abordajes quirúrgicos, que incluyen:: • transilviano • Transcortical • Subtemporal American Epilepsy Society 2008
Amigdalohipocampectomíatransilviana selectiva American Epilepsy Society 2008
Hemisferectomía funcionalCambio en el paradigma American Epilepsy Society 2008
Hemisferectomía funcional Introducida por Rasmussen Extensa resección en la corteza temporal y central con desconexión de la corteza residual frontal y occipital cortando las fibras de la sustancia blanca (no se muestra) Ventana transilviana Desaferentación perisilviana Clasica (Rasmussen) American Epilepsy Society 2008
Hemimegalencefalia derecha en un niño de 7 meses de edad. Pre-op Post-op American Epilepsy Society 2008
Hemisferectomía transsilviana funcional (Schramm) Exposición transilviana y resección temporomesial (uncoamigdalohipocampectomía) Callosotomía transventricular y desconexión occipitoparietal mesial Desconexión Frontobasal American Epilepsy Society 2008
Corpocallosotomía Cuerpo calloso Introducida por William P. Van Wagenen en 1940 Para epilepsia intratable generalizada Particularmente efectiva en los “ataques de caída” Parcial vs completa Propagación por el fornix de la comisura anterior Arteria pericallosa septum pellucidum collostomía (en proceso) American Epilepsy Society 2008
Cirugía para la estimulación del nervio vago (VNS) Se colocan electrodos rodeando al nervio vago izquierdo y se conectan a un generador de pulso en el tórax o el abdomen American Epilepsy Society 2008
Estudios clínicos controlados Tratamientos quirúrgicos experimentales controlados • Estimulación profunda cerebral • Neuroestimulación responsiva • Radiocirugía con cuchillo gamma American Epilepsy Society 2008
Trauma craneal y epilepsia • Crisis sintomáticas agudas • Generalmente pocos días después del trauma craneal • La incidencia es proporcional a la severidad del trauma • Crisis sintomáticas remotas • Prevención de crisis en pacientes con daño cerebral traumático American Epilepsy Society 2008
Factores de riesgo para epilepsia LVH = Hipertrofia ventricular izquierda *Protección Hesdorffer DC, Verity CM. In: Engel J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook; vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1997:59-67.
Trauma craneal y epilepsia 404 pts, con trauma craneal severo fueron randomizados en < 24 hr: para recibir fenytoina vs. placebo. Crisis en una semana: placebo 14%, fenitoina 4% Una crisis tardía ocurre con 86% de recurrencia. Se recomienda: Usar antiepiléptico profiláctico por 1 a 2 semanas después del trauma craneal severa, después parar. Si una crisis vuelve a presentarse nuevamente tratar con antiepiléptico. Temkin, NEJM 1990. American Epilepsy Society 2008
Conclusiones • Muchos pacientes con epilepsia medicamente intratable, son candidatos a tratamiento quirúrgico. • Todos los pacientes con epilepsia deberían someterse a un protocolo de • Existen muchas opciones quirúrgicas modernas para la epilepsia incluyendo la resección, la desconexión y la paleación. American Epilepsy Society 2008
