UNIDAD DE EPILEPSIA

1. UNIDAD DE EPILEPSIA 10 AÑOS DE EXPERIENCIA APORTACIÓN NEURORRADIOLÓGICA HOSPITAL DE CRUCES-BARAKALDO (VIZCAYA)

2. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuál es el objetivo de este trabajo? Presentar nuestra experiencia en el diagnóstico de las epilepsias de larga evolución que por sus características son candidatas a tratamiento quirúrgico.

3. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuál es el objetivo de la Unidad de la Epilepsia? Determinar qué paciente con crisis epilépticas refractarias a tratamiento farmacológico puede mejorar de su clínica si es sometido a intervención quirúrgica.

4. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Quiénes componen la Unidad de Epilepsia? La Unidad de la Epilepsia es un equipo multidisciplinar constituido por: • Neurorradiólogos • Neurólogos • Neurocirujanos • Neurofisiólogos • Psicólogos y psiquiatras

5. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué paciente es candidato a ser incluido en la Unidad de Epilepsia? Paciente con historia de crisis parciales complejas repetidas refractarias a tratamiento farmacológico.

6. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿A qué exploraciones es sometido el paciente para que pueda determinarse la actitud terapéutica? • Exploración neurológica • Campimetría, analítica y ECG • SPECT intercrítico • RM cerebral • Monitorización con vídeo-EEG • Estudio neuropsicológico • Valoración psiquiátrica Con los resultados obtenidos se hace una evaluación multidisciplinar para decidir el manejo terapéutico del paciente (quirúrgico o no)

7. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿En qué radica la importancia de la RM en la valoración de estos pacientes? • Es la técnica de neuroimagen de elección • Permite una óptima caracterización tisular • Permite obtener una alta resolución espacial • Es una técnica con capacidad multiplanar • Ausencia de efectos nocivos • Ausencia de artefactos óseos

8. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuánto tiempo se tarda en completar la exploración? La exploración practicada a estos pacientes tiene una duración aproximada de 30 minutos • T1 sagital: 20 cortes, 5mm • T2 transversal: 20 cortes, 5mm • T2 coronal: 20 cortes, 5mm • FLAIR transversal: 20 cortes, 5mm • FLAIR coronal: 20 cortes, 5mm • T1-IR volumétrico coronal: 50 cortes, 1.6mm fRM: • Espectroscopia : 20 minutos • Difusión: 50 segundos

9. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuántos pacientes han sido incluidos en la Unidad de la Epilepsia estos 10 años? En los 10 años de funcionamiento de la Unidad de la Epilepsia del Hospital de Cruces (Barakaldo-Vizcaya) se han evaluado 200 pacientes. ¿Cuántos de estos pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente? 135 pacientes han sido intervenidos quirúrgicamente.

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11. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué porcentaje de las exploraciones con RM han mostrado alteración?

12. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuál ha sido el hallazgo más frecuente en las RM? *EMI:esclerosis mesial izquierda / *EMD: esclerosis mesial derecha *Residuales: Lesiones residuales isquémicas o traumáticas.

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14. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué conclusiones podemos obtener de los datos anteriores? 1-La mayor parte de los pacientes seleccionados para ser incluidos en la Unidad de Epilepsia fueron intervenidos quirúrgicamente 2-La mayor parte de los pacientes presentaron al menos una causa en la RM que justificó las crisis epilépticas 3-El hallazgo mayoritario fue la esclerosis mesial, más frecuente en el lado izquierdo 4-El 90% de los pacientes intervenidos están libres de crisis o éstas son menos frecuentes , aunque la mayoría debe seguir con una reducción muy significativa del tratamiento farmacológico.

15. UNIDAD DE EPILEPSIA *En 10 años de experiencia sólo un paciente con RM normal fue sometido a cirugía, debido al origen claro de las crisis en los estudios EEG .

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17. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Es realmente importante la labor del neurorradiólogo en la Unidad de Epilepsia? -Los hallazgos identificados en la RM son fundamentales para decidir el manejo terapéutico del paciente .Según nuestra experiencia en 10 años de funcionamiento de la Unidad, el 90% de los pacientes con RM patológica ha sido intervenido quirúrgicamente, mientras que entre los pacientes con RM normal sólo uno fue sometido a cirugía.

18. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Cuáles fueron las razones para que esos pacientes con lesiones epileptógenas claras en la RM no fueran intervenidos? -Negativa por parte de los pacientes. -Pacientes con problemas psiquiátricos. -Pacientes con demasiado bajo cociente intelectual. -Efectos adversos inasumibles . -Buen control farmacológico.

19. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué es la esclerosis mesial (EM) ? -Trastorno caracterizado por pérdida de neuronas y gliosis secundaria, con atrofia y esclerosis del asta de Ammon del hipocampo, con pérdida de células nerviosas preferentemente en las secciones 1-4 de la misma (CA1 y CA4) y menor daño de las regiones 3 y 2 (CA3 y CA2). -Lesión altamente epileptógena refractaria al tratamiento médico. Cuando se identifica se asume que es el foco activador primario. -Relacionada con existencia de convulsiones febriles en la infancia -Los pacientes con epilepsia refractaria a tratamiento y EM sólo disponen de una alternativa terapéutica: la resección quirúrgica del hipocampo y de la vertiente anterior del lóbulo temporal . Tras la cirugía tienen aproximadamete un 90% de probabilidad de que sus crisis se reduzcan de manera significativa. *Seguir con presentación *Imagen1: Correlación anatomo-radiológica de región temporal.

20. Correlación anatomo-radiológica de región temporal e hipocampal CA: cornu ammonis-asta de Ammon

21. Volver atrás Hallazgos anatomo-patológicos: en sustancia blanca del hipocampo resecado se identifican neuronas displásicas abalonadas con acúmulos de oligodendrocitos (satelitosis) circundándolas.

22. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué distribución y qué asociaciones tiene la esclerosis mesial? -Un estudio con RM sobre la distribución de la afectación por esclerosis mesial demostró atrofia de: -Cuerpo:86% -Cola: 61% -Cabeza: 51% -Según ese mismo estudio la EM se asocia a esclerosis de la amígdala en el 12% de los casos. -La EM bilateral aparece en el 47-86% de las autopsias, pero típicamente la afectación es más intensa en uno de los lados y se cree que el lado más afectado es el que actúa en el origen de las crisis epilépticas.

23. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué imagen muestra la esclerosis mesial en RM? -Aumento de señal en T2 y/o disminución en T1 -Disminución de volumen > 20% en T1-IR volumétrica. -La desestructuración del hipocampo, la disminución del volumen del lóbulo temporal, la dilatación del asta temporal, la atrofia del fórnix y del cuerpo mamilar ipsilateral , son signos secundarios que ayudan a reafirmar el diagnóstico o a indicar el lado más afectado (lado quirúrgico) en las EM bilaterales.

24. UNIDAD DE EPILEPSIA Varón de 35 años con crisis epilépticas repetidas. En RM se identifica una disminución del tamaño con aumento de señal del hipocampo derecho( ).Asimismo se objetivó una atrofia del fórnix derecho( ). Hallazgos sugestivos de esclerosis mesial derecha.

25. UNIDAD DE EPILEPSIA Izquierda Derecha Varón de 35 años con crisis epilépticas repetidas. Proyección sagital en la que se identifica una reducción relativa del tamaño del hipocampo derecho en paciente con esclerosis mesial derecha( ) Figueroa

26. UNIDAD DE EPILEPSIA Varón de 51 años incluido en la Unidad de Epilepsia. En la RM craneal practicada se identifica una disminución del volumen con aumento de señal del hipocampo izquierdo( ) sugestivo de EMI, así como aumento del tamaño del asta temporal ipsilateral y disminución del tamaño del fórnix izquierdo( ). Gomez

27. UNIDAD DE EPILEPSIA Lado sano Lado patológico Varón de 35 años con crisis epilépticas repetidas. En RM se identifica una disminución relativa del tamaño del lóbulo temporal derecho en relación con signo indirecto de esclerosis mesial ipsilateral.

28. UNIDAD DE EPILEPSIA Varón de 35 años con crisis epilépticas repetidas. En RM se identifica una disminución relativa del tamaño del fórnix derecho ( )como signo indirecto de esclerosis mesial ipsilateral( ).

29. UNIDAD DE EPILEPSIA Varón de 29 años con crisis parciales complejas repetidas y refractarias a tratamiento farmacológico, que en secuencia T1 presenta una disminución de señal del hipocampo izquierdo con aumento de su volumen( ) . En los registros EEG las crisis se originaban en hipocampo izquierdo.Hallazgos sugestivos de EMI. El aumento del tamaño del hipocampo es menos frecuente que la atrofia , pero también puede verse en la esclerosis mesial. Tras la intervención quirúrgica el paciente se encuentra libre de crisis. Rodr.rodr.

30. Mujer de 37 años con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento, y con origen EEG en lóbulo temporal izquierdo. En la RM se pone de manifiesto una disminución con aumento de señal de ambos hipocampos ,y aumento del tamaño de las astas temporales. Hallazgos sugestivos de esclerosis mesial bilateral. La paciente no ha sufrido nuevas crisis tras la cirugía practicada sobre el lóbulo temporal izquierdo.

31. UNIDAD DE EPILEPSIA Varón de 34 años con crisis parciales complejas repetidas y refractarias a tratamiento farmacológico. En la RM se puso de manifiesto una desestructuración con aumento de señal de ambos hipocampos ( ), en relación con esclerosis mesial bilateral. En el registro EEG se evidenció que las crisis se originaban en hipocampo derecho por lo que se le practicó una resección derecha, tras la cual experimentó una notable mejoría.

32. UNIDAD EPILEPSIA ¿Qué aporta la Espectroscopia en la valoración de los pacientes que se incluyen en la Unidad de Epilepsia? -En los pacientes con EM se objetiva un descenso de NAA en el lóbulo temporal y corteza insular (<12,1). -Se puedeasimismoevidenciarunareduccióngeneralizadasimétrica de NAA en los lóbulos frontal, parietal y occipital. -Estoscambiosreflejanprobablementeperjuiciosmetabólicosdebido a repetidas crisis. -Se puede determinar un descenso del cociente NAA/Cho +Cr < 0.71 y aumento de Cho/Cr (astrogliosis).

33. NAA Lado patológico NAA Lado sano Varón de 34 años de edad que presenta en RM un aumento de señal con disminución del volumen del hipocampo izquierdo. En secuencia de espectroscopia se identifica una disminución del pico de NAA (N-acetilaspartato). Hallazgos sugestivos de esclerosis mesial izquierda. El paciente fue intervenido quirúrgicamente y en la actualidad se encuentra libre de crisis.

34. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué aporta la secuencia de difusión en la valoración de los pacientes que se incluyen en la Unidad de Epilepsia? -La secuencia de difusión detecta movimientos de difusión molecular. -La hiperseñal (restricción a la difusión) sugiere edema citotóxico sugestivo de hipoxia celular

35. Mujer de 55 años a la que se practicó RM después de crisis epiléptica . Se identificó un leve edema postcrítico transitorio afectando a amígdala-hipocampo izquierdos con hiperseñal de esa área en secuencia de difusión. La paciente fue intervenida quirúrgicamente por EMI. En la actualidad se encuentra libre de crisis con buena calidad de vida. Secuencia de difusión

36. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Además de los pacientes con esclerosis mesial, qué otros pacientes pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico? Según nuestra experiencia, con un buen abordaje multidisciplinar, existen pacientes con otro tipo de lesiones que pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico.

37. Mujer de 39 años que en RM presenta lesión frontal izquierda( ) de aspecto residual que se asocia con disminución del tamaño y aumento de señal del hipocampo izquierdo, hallazgos sugestivos de EMI. Fue intervenida quirúrgicamente de su lesión hipocámpica y en la actualidad se encuentra libre de crisis.

38. Ecografía intraoperatoria Mujer de 29 años que padece crisis parciales complejas frecuentes que presenta una lesión nodular heterogénea con halo hipointenso que no ejerce efecto masa ni presenta edema perilesional, situada en neocortex temporal compatible con cavernoma. Este paciente fue intervenido quirúrgicamente y en la actualidad se encuentra libre de crisis con una buena calidad de vida.

39. UNIDAD DE EPILEPSIA Mujer de 36 años con debut de epilepsia a los 10 años secundaria a proceso expansivo temporal ( )izquierdo (oligodendroglioma)refractaria a tratamiento farmacológico.Tras la resección quirúrgica de la lesión la paciente quedó libre de crisis.

40. UNIDAD DE EPILEPSIA Mujer de 56 años con crisis parciales complejas repetidas que padeció una meningitis TBC en la juventud. En la RM practicada se identifica una lesión temporal izquierda (núcleo amigdalino) sugestiva de granuloma calcificado( ). Tras la cirugía no ha vuelto a presentar crisis. Lesión calcificada amígdala frías

41. UNIDAD DE EPILEPSIA En un 22% de los pacientes incluidos en la Unidad de Epilepsia la RM no muestra alteraciones, ¿la RM de 3 Tesla podría aumentar la sensibilidad diagnóstica? -La RM de 3 Tesla presenta una mayor resolución anatómica con lo que en algún caso seleccionado con origen preciso y único de las crisis podría realizarse la exploración en RM de 3 Tesla. -Según nuestra experiencia en casos seleccionados, podrían identificarse mínimas anomalías estructurales que en la RM de 1,5 Tesla pasan desapercibidas.

42. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Qué tipo de controles se ha realizado a estos pacientes tras la cirugía? A todos los pacientes se les ha realizado un control postquirúrgico transcurridos 6-12 meses tras la misma, consistente en una revaloración neuro-psicológica, una RM cerebral y un video-EEG.

43. UNIDAD DE EPILEPSIA ¿Es importante realizar una RM cerebral de control? -Según nuestra experiencia, la realización de una RM de control, además de permitirnos valorar los cambios postquirúrgicos, nos permite detectar resecciones incompletas, fundamentalmente en pacientes que no mejoran de la manera esperada tras la intervención quirúrgica.

44. Mujer con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento farmacológico, que se incluye en la Unidad de Epilepsia para posible tratamiento quirúrgico. En la RM se puso de manifiesto una esclerosis mesial izquierda, y fue intervenida quirúrgicamente. La paciente mejoró de manera transitoria de su sintomatología. En la RM de control que se practicó 9 meses después se puso en evidencia una resección incompleta del hipocampo izquierdo ( ), por lo que fue reintervenida, tras lo cual la paciente se encuentra libre de crisis.

45. UNIDAD DE EPILEPSIA CONCLUSIONES 1-La complejidad en la evaluación de la epilepsia refractaria al tratamiento médico requiere una valoración por parte de un equipo multidisciplinar . 2-El 67% de los pacientes incluidos en nuestra Unidad de Epilepsia fue intervenido quirúrgicamente. 3-El 78% de los pacientes presentó al menos un hallazgo en RM que justificaba las crisis epilépticas.

46. UNIDAD DE EPILEPSIA 4-El hallazgo mayoritario fue la esclerosis mesial (70%), más frecuente en el lado izquierdo. 5-Otros hallazgos menos frecuentes (30%) fueron astrocitomas , cavernomas , lesiones postraumáticas y lesiones de origen isquémico . 6-La mayoría de los pacientes intervenidos están libres de crisis o éstas son notablemente menos frecuentes, aunque se mantienen con dosis mínimas de tratamiento farmacológico . 7-Los buenos resultados quirúrgicos son consecuencia de una selección adecuada de los pacientes candidatos a cirugía.

47. BIBLIOGRAFÍA 1-A.Ozturk et als. Prevalence of asymmetry of mamillary body and fornix size on MR imaging. . AJNR,16:509-515. 2008. 2-P.M. Goncalves Pereira et als. Apparent diffusion coefficient mapping of the hippocampus and amygdala in pharmaco-resistant temporal lobe epilepsy. AJNR 27:671-683.2006 3-P.M. Goncalves Pereira et als.MR volumetric analysis of the piriform cortex and cortical amygdala in drug-refractory temporal lobe epilepsy. AJNR.26:319-332. 2005. 4-Regula S. Briellmann et als.Increase anterior temporal lobe T2 times in cases of hippocampal sclerosis: A multi-echo T2 relaxometry study at 3T.AJNR 25:389-394. 2004. 5-Peter Vermathen et als. Evidence of Neuronal Injury Outside the Medial Temporal Lobe in Temporal Lobe Epilepsy: N-Acetylaspartate Concentration Reductions Detected with Multisection Proton MR Spectroscopic Imaging—Initial ExperienceRadiology 2003 226: 195-202 6-Aristides A. Cappizano et als. Multisection proton MR spectroscopy for mesial temporal lobe epilepsy. AJNR 23:1359-1368. 2002. 7-Jung-Eun Cheon et als. MR of hippocampal sclerosis: comparison of qualitative and quantitative assessments. AJNR 19: 465-468. 1998 8-Donald H.Lee et als. MR in temporal lobe epilepsy: analysis with pathologic confirmation. AJNR,19:19-27. 1998. 9-Richard A. Bronen et als. Regional distribution of MR findings in hippocampal sclerosis. AJNR 16:1193-1200. 1995.