SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM

1. SENKOP İLE GELEN HASTAYA NÖROLOJİK YAKLAŞIM Prof. Dr. Semra Hız Kurul Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nörolojisi BD semra.kurul@deu.edu.tr

2. Geçici serebralhipoperfüzyona bağlı ani, spontan düzelen bilinç ve posturaltonus kaybı Synkoptein=kopmak, bölmek Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004

3. Bilinç kaybı olmadan göz kararması, ayakta duramama Lipotimi baygınlık veya presenkop

4. İnsidans • 126/100 000 • Pediatrik acil başvurularının %1’i • Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir senkop atağı • 5 yıllık izlemde %33-51 tekrar Driscoll DJ. J AmCollCardiol 1997

5. Genellikle benign • Kendini sınırlayan • Epilepsi veya kalp hastalığı korkusu nedeniyle anksiyete, emosyonel travma • Korunamadan düşmelere bağlı yaralanmalar

6. Temel patofizyolojik mekanizma • Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması • Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vaskülertonusta azalma beyin sapı ARAS ve her iki serebral kortekste global, geçici perfüzyon bozukluğu

7. Beyin ağırlığın 1/50’i • Her sistolde perifere giden kan miktarının 1/5’ini kullanır • Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu az olan kan akımı • Serebral kan akımında 8 – 10 sn geçici duraklama SENKOP

8. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) • Nöropsikiyatrik • Metabolik • Kardiyak

9. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) • Nöropsikiyatrik • Metabolik

10. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik, NMS) • Nöropsikiyatrik • Metabolik Vazovagal Ortostatik Durumsal Karotis sinüs senkobu

11. Otonomiksenkop • Normalde fiziksel veya emosyonel stres yanıtı sempatik • Otonomik senkopta paradoksik refleks

12. Otonomiksenkop

13. . • Bradikardi veya asistol =Kardiyoinhibitör yanıt • Periferikvaskülerdilatasyon ve hipotansiyon =Vazodepressör yanıt

14. Vazovagalsenkop • Rahatsız edici emosyonel bir uyaran • Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik, stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı havasız ortam vb. • Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması, skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit (duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)

15. Ortostatik senkop • Postural değişiklikle ilişkili • Ayakta durur pozisyonda debinin idame ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20 mmHg’dan fazla düşme olması

16. Ortostatik senkop • Volüm deplesyonu yaratan durumlar (hipovolemi, kanama) • Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar • Anemi • Gebelik

17. Durumsal (refleks)senkop • Spesifik fiziksel uyarı • Öksürük • Gülme • Ikınma • Defekasyon • Miksiyon • Yutma • GÖR • Entübasyon • Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks yanıt

18. Karotis sinüssenkobu • Basınç reseptörlerinin bulunduğu bölgenin aşırı duyarlılığı • Boynun fazla sıkıştırılması (kravat, dar boyunlu kazak) • Başın aşırı ekstansiyonu (traş olurken, kuaförde saç yıkanırken) • İltihabi veya tümöral infiltrasyonu

19. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik) • Nöropsikiyatrik • Metabolik Serebrovasküler hast. Geçici iskemik atak Vertebrobaziler yetm. Baziler arter migreni

20. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik) • Nöropsikiyatrik • Metabolik Somatizasyon (Konversiyon,psödonöbet) Anksiyete bozukluğu Panik bozukluk

21. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik) • Nöropsikiyatrik • Metabolik Hipoglisemi Elektrolit bozuklukları Toksik maddeler İlaçlar

22. Nedenleri • Otonomik (nörokardiyojenik) • Nöropsikiyatrik • Metabolik Antihipertansifler Diüretikler Barbitüratlar Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Levodopa, Prazosin Benzodiazepinler

23. SENKOP KLİNİK

24. Klinik belirti ve bulgular • Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma • Fenalık hissi, halsizlik • Kulak çınlaması • Başdönmesi • Terleme • Bulantı Öncül belirtiler % 70

25. Retinal ve kortikal hipoperfüzyon Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama

27. Zoom effect

28. Zoom effect

34. Klinik belirti ve bulgular • Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde • Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak engellenir

35. Klinik belirti ve bulgular • Bilinç yitimi • Postural tonus kaybı

36. Klinik belirti ve bulgular • Serebralperfüzyon bozukluğu şiddetli ise • Tonik postür • Ekstremitelerdeklonik kasılmalar • İdrar kaçırma

37. Klinik belirti ve bulgular • Yatar pozisyona geçiş • Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin perfüzyonunu düzenlemesi • Spontan ve hızlı geri dönüş • Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi

38. Dikkat ! • Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu • Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz • Yapısal kalp hastalığı öyküsü • Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü • Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi • Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit • Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama

39. Senkop mu ? Epileptik nöbet mi ?

40. Ayırıcı tanı neden önemli ? • Epilepsi “damga”sı • Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi • PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir • Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir

41. Nöbet • Her şart ve postürde gelişebilmesi • Aura varlığı • Hemilateral hareketler • Yüzde siyanoz • Bilinç kaybının daha uzun sürmesi • Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi • Atak sonrası daha yavaş düzelme • Atak sonrası postiktal dönem Tat, koku, deja-vu, parestezi

42. Senkop • Kronolojik seyir • Ayakta veya otururken, ayağa kalkma • Tetikleyici faktör • Öncül belirtiler • Kusma yükselme hissi şeklinde değil

43. Senkop • Cilt rengi soluk • Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi • Duyulamayacak kadar sessiz soluma • Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik • Konfüzyon veya somnolans beklenmez

44. Epilepsi ile özdeşleştirilen “klişeler” Tonus artışı ile yere düşme Miyokloniler • İdrar kaçırma • Dil ısırma • Konvülziv hareketler

45. Senkop • Motor aktivite yaklaşık %50 olguda • Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı • Tonus artışı • Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Serbestleşme (=release) fenomeni Beyin sapı mekanizmalarının kortikal inhibisyondan kurtulması ile ortaya çıkan istemdışı hareketler

46. Senkop • Motor aktivite yaklaşık %50 olguda • Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı • Tonus artışı • Tonik, klonik, miyoklonik hareketler Baş ve gövdede ekstansiyon, kollarda fleksiyon veya ekstansiyon Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil

47. EEG • Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin aktivitesinde yavaşlama Teta frekanslı yavaş dalgalar İyi organize olmamış düzensiz delta aktivitesi Trasede yaygın düzleşme ve depresyon SENKOP SIRASINDA VE SONRASINDA EPİLEPTİK DEŞARJ YOKTUR

48. 11 yaş erkek tilt test konvülzif senkop • Normal EEG ve EKG, gözkapağı artefaktları, bilinç açık • Sinus bradikardisi, normal EEG, bilinç açık • Asistoli, EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, fenalık hissi ardından bilinç kaybı gelişiyor • 8-9 sn asistol sonrasında EEG zemin ritminde düzleşme, 17-18. sn’de postural tonus kaybı, gövdede sertlik ve üst ekstremitede ekstensor spazma bağlı kas artefaktları • Sinüs ritminin başlamasıyla EEG zemin ritminde yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar, hasta gevşek, bilinç açılmaya başlıyor

49. Senkop mu ? Pseudonöbet mi ?

50. Psikojenik nöbet (Psödonöbet) • Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu olmadığı bilinen adolesan olması • Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve nörolojik muayenenin normal olması, solukluk veya terleme olmaması • Uyarıcı manevralara yanıt olması • EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi