1 / 55

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım. Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. ‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan,

lester-drake
Download Presentation

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. ‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’ Jeanne Stover Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992

  3. Sunum akışı • Tanımlar; son dönem hasta, palyatif bakım, destek tedavi, yaşamın sonu, • Son dönem hastada semptomlar ve bu semptomlara yaklaşım, • Son dönem hasta nerede takip edilmeli.

  4. Akciğer kanserli hastada semptomlar • Primer tümöre ait semptom ve bulgular • İntratorasik tümör yayılımına bağlı semtom ve bulgular • Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular • Paraneoplastik sendromlar • Kansere bağlı genel semptom ve bulgular • Öksürük • Nefes darlığı • Hemoptizi • Ağrı • Rekürren laringeal sinir paralizisi • Frenik sinir paralizisi • Süperior sulkus tümörü • Horner sendromu • Toraks duvarı kökenli ağrılar • Plevra kökenli göğüs ağrıları • VCSS • Kardiyak tutulum, perikard tutulumu • Özofagus tutulumu • Kemik ağrıları • Karaciğer ve sürrenal metastazları • İntraabdominal lenf nodları • Beyin ve spinal kord metastazları • Ekstratorasik lenf bezi tutulumu • Cilt metastazları • Endokrin paraneoplastik sendromlar • HOA • Nörolojik, miyoplastik sendromlar • Halsizlik, kilo kaybı • Anksiyete, depresyon

  5. Son dönem hasta tanımı • Yıl-aylar • Aylar-haftalar • Haftalar-günler Yaşamın son yılı: • Performans; ECOG>3, KPS<50 • Hiperkalsemi • Santral sinir sistemi metastazı • Deliryum • Vena kava süperior sendromu • Spinal kord kompresyonu • Kaşeksi • Malign efüzyon • Karaciğer yetmezliği • Böbrek yetmezliği • Diğer ciddi komorbid hastalıklar www.nccn.org

  6. Son dönem hasta tanımı • Akciğer kanserli olgularda son dönem; ölümden önceki 8 hafta olarak • alınmıştır.

  7. Son dönem akciğer kanserli hastada semptomlar Chest 2007 131: 394-397

  8. Palyatif tedavi-Destek tedavi • Palyatif tedavi: Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür. Yaşamın sonu Destek tedavi Palyatif tedavi WHO 2002

  9. Palyatif tedavi Ölüm Am J Respir Crit Care Med 2008;177: 912-927

  10. Palyatif kemoterapi uygulamaları • Kemoterapi uygulanan hastaların yarısında yaşamın son bir ayında • 1/5’inde yaşamın son bir haftasında tedavi aldıkları gösterilmiştir Oncologist 2006:11;1095-9

  11. Skor Skor Eur J Cancer 2009

  12. Son dönem akciğer kanserli hastada semptom kontrolünü etkileyen faktörler • İleri yaş • Malnutrisyon (Düşük albumin düzeyi) • Otonomik disfonksiyon • Renal fonksiyonlarda bozulma • Bilinç bulanıklığı • Düşük nöbet eşiği(Beyin metastazları, opioidler) • Uzun süreli opioid kullanımı • Çok sayıda ilaç kullanımı

  13. Semptomların değerlendirilmesi Semptomlar nasıl ölçülmeli ? • Semptom tanılama ölçekleri Semptomlar neden ölçülmeli? • Hastanın tüm semptomlarını ortaya koymak • Karşılaştırma fırsatı elde etmek • Yasal olarak ortaya koymak • Semptom yoğunluğu-sağ kalım ilişkisi Cancer 2010;116:137-45

  14. Semptomların değerlendirilmesiEdmonton Semptom Tanılama Ölçeği

  15. Yaşam kalitesi anketleri EORTC QLQ-LC 30 Akciğer kanseri semptom skalası(LCSS) Yaşam Kalitesi Yaşam Kalitesi J Clin Oncol 2007;25:5381-5389

  16. Yaşam Kalitesi

  17. Yaşam Kalitesi

  18. Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım nasıl olmalı? 1- Hastanın ağrısı/ ağrıları değerlendirilmeli • Hastanın öyküsü, • Geçerliliği kanıtlanmış değerlendirme ölçütleri ile düzeyi belirlenmeli, • Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene

  19. Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım 2- Ağrının tanısı konmalı • Ağrının orjini; primer hastalık, tedavi, diğer • Hastalığın progresyonuna bağlı ağrı • Kemoterapiye bağlı ağrı • Post-radyoterapi ağrı • Post-operatif ağrı • Ağrının tipi • Mekanizması • Ağrıyı diğer semptomlar komplike ediyor mu? Lung cancer 2010;68:10-15

  20. Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım • Ağrının tipi Nosiseptif ağrı • Somatik (en sık parietal plevra) • Visseral ağrı (İskemi ile mekanoreseptör uyarımı)

  21. Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım • Nöropatik ağrı • Radikülopati • Mononöropati • Periferik nöropati • Pleksopati • Postherpetik nevralji • Malign brakial pleksopati

  22. Ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi • Vizüel analog skala • Numerik skala • Kategorik skala Ağrı yok Şiddetli ağrı Ağrı yok 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Şiddetli ağrı Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrı

  23. Semptomatik ağrı tedavisi Basamaklı ağrı tedavisi Oral yolla tedavi Saatinde tedavi

  24. DSÖ-Basamaklı ağrı tedavisi Step 3 Oral morfin Hidromorfon Methadon Fentanil +/- non-opioid +/- Adjuvan Step 2 Codein, Tramadol +/- non-opioid +/- Adjuvan Step 1 Parasetamol NSAI +/- Adjuvan

  25. Ağrı tedavisi: Opioid kullanımı • OPİOİDLER • Morfin 10 • Hidromorfon 2 • Oksikodon 6 • Fentanil 0.1 • Methadon (değişken) • MORFİN • Biyoyararlanımı %15-65 • Oral doz = 3 x İV, İM doz • Plazma yarılanma ömrü: 3 h

  26. Doz titrasyonu • Günlük dozun % 30’u kadar doz yükseltilir • Toplam doz+kaçak ağrı dozu Yeni 4 saatlik doz = 6

  27. Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada opioid kullanımı • Transdermal preperatlar; Fentanil • Etkin doz kısa etkili preperatlar ile sağlanmalı • Ağrı tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır • Yutma güçlügü, ilaç absorbsiyon problemi olan, oral alımı tolere edemeyen hastada • Stabil ağrıda • Morfin/fentanil dönüşümü sağlayan kesin bir protokol yok. 1:70-100 • Subkütan uygulama; methadon dışında tüm ilaçlar subkütan uygulanabilir. Terminal hastada etkin ve güvenli bir yöntem. • Rektal uygulama

  28. Kaçak ağrı (Breakthrough pain) tedavisi • Kaçak ağrıların % 90’ı oral veya subkütan opioid ile kontrol altına alınabilir • Transmukozal, oral, nazal fentanil preperatları: Ülkemizde mevcut: oral transmukozal fentanil pastil

  29. Opioidlerin yan etkileri • Sedasyon • Solunum depresyonu • Bulantı-kusma • Konstipasyon • İdrar tutukluğu • Kaşıntı • Terleme • Bilişsel bozukluk ve nörotoksisite • Taktil ve vizüel halüsinasyonlar • Generalize miyoklonus • Hiperaljezi • Allodini

  30. Opioidlerin kullanımında yan etki yönetimi • Konstipasyon Morfin ile birlikte barsak önlemleri alınmalı: • Stimülan laksatif ; senna, docusate 2 tb her sabah; 8-12 tb/gün • Sıvı alımı • Diyet içeriği; lif mümkünse Konstipasyon gelişen hastada; • Magnezyum hidroksit 30-60 ml/gün • Bisakodyl • Rektal supp • Lactuloz • Sorbitol • Nörolojik yan etkiler • Opioid rotasyonu • Doz azaltılması • Hidrasyon • Diğer psikotropik ilaçların eliminasyonu

  31. Adjuvan ilaçlar • Antidepressanlar: Amitriptilin • Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, valproat, klonazepam • Gabapentin, pregabalin • Kortikosteroidler:deksametazon • NMDA (N-metil D-aspartat)Antagonistleri; Ketamin

  32. Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemler • Spinal yaklaşım (Epidural, intratekal) Opioid; morfin Lokal anestezik; bupivakain, ropuvakain Klonidin • Perkütan kordotomi

  33. Ağrı tedavisinde non-farmakolojik yaklaşımlar • Hastanın psikolojik durumu • Anksiyete • Depresyon • Uykusuzluk • Fiziksel yöntemler • Bilişsel davranışsal yöntemler

  34. Beyin metastazında palyatif tedavi Beyin metastazı tüm hastalık seyri boyunca; • KHDAK % 35 • KHAK % 50 TEDAVİ: Kranial radyoterapi Kortikosteroidler Radyoterapi Visseral metastazlı, PS düşük hastada sağ kalıma katkısı az KPS<70 , sağ kalım 2.1 ay

  35. Kanserle ilgili nedenler Primer/metastatik parankim tutulumu Hava yolu obstrüksiyonu Lenfanjitik yayım Plevral tutulum Perikardiyal efüzyon VCSS Tümör embolisi Frenik sinir paralizisi Atelektazi Trakeo-özofagial fistül Göğüs duvarı invazyonu Patolojik kırık Kanserle indirek ilişkili nedenler Pnömoni Kaşeksi Anemi Elektrolit anormallikleri Pulmoner emboli Paraneoplastik sendromlar Asit Solunum kas disfonksiyonu Anemi Ağrı Pnömotoraks Kanser tedavisine bağlı nedenler Cerrahi Radyasyon pnömonisi Kemoterapiye bağlı fibrozis/pnömoni Akciğer kanserinde dispne nedenleri

  36. Dispnenin semptomatik tedavisi • Oksijen tedavisi • Farmakolojik tedavi • Genel destek yaklaşımlar

  37. Dispnenin semptomatik tedavisiOksijen • Hipoksemik hastada etkin yöntem • Non hipoksemik hastada; • Plasebo etki ? • Trigeminal sinir(V2 dalı) stimülasyonu ? Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100

  38. Dispnenin semptomatik tedavisi:Farmakolojik yaklaşım Dispne tedavisinde opioidlerin etki mekanizması; • Santral güdünün baskılanması • Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması • Nefes darlığının santral algısının değiştirilmesi ve azaltılması • Pulmoner vazodilatasyon • Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtın baskılanması Support Care Cancer 2008; 16: 329-37 Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100

  39. Dispnenin semptomatik tedavisi:Opioidler • Opioidlerin dispne tedavisinde türü, optimal dozu ve veriliş yöntemi tam olarak belirlenmemiştir. • Dispne tedavisinde genel opioid uygulama ilkeleri; • Tedaviye düşük dozda başlayarak dozu yavaş artırmak • Hastanın opioid kullanım öyküsü Opioid kullanmayan hastada: • 5 mg Morfin sülfat; subkütan uygulama • Başlangıçta saat başı artırılabilir • Doz her 24 saatte, %25-50 semptomlar kontrol altına alınıncaya kadar yükseltilebilir.

  40. Farmakolojik yaklaşım Nebülize opioidler Nebülize furosemid Kortikosteroidler Bronkodilatörler Genel destek yaklaşımlar Fan Pulmoner rehabilitasyon Dispnenin semptomatik tedavisi

  41. Dispnenin semptomatik tedavisiBenzodiazepinler, Fenotiazinler • Benzodiazepinler Lorazepam 0.5-1 mg oral Diazepam 5-10 mg oral Klonazepam 0.25-2 mg oral • Fenotiazinler Klorpromazin 7.5-25 mg oral veya sc Metotrimeprazin 2.5-10 mg oral sc Levomeprazin 6.25 mg oral Cancer Treat Rev 1998; 24:69 Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100

  42. Non-produktif öksürük Kodein 10-20 mg X 4-6 Dekstrometorfan 10-20 mg X 3-6 Benzonatat Levodropropizin 75 mg X 3 Dihidrokodein 10 mg X3 Produktif öksürük Hidrasyon Fizyoterapi Havanın nemlendirilmesi Asetil sistein Öksürük • Bronkodilatörler • Kortikosteroidler • Nebulize lidokain • Nebulize hidromorfin • Nebulize fentanil sitrat

  43. Yorgunluk Yorgunluk Neden olan faktörlerin düzeltilmesi Sıvı-elektrolit dengesizliği Uyku Bozuklukları- Depresyon- anksiyete Depresyon Kondüsyonsuzluk Anemi Semptomatik tedavi Farmakolojik Tedavi; Psikostimülanlar Nonfarmakolojik Tedavi Clin Lung Cancer 2006;4:241-249

  44. Yorgunluğun farmakolojik tedavisi • Metilfenidat • Modafinil • Deksmetilfenidat • Dekstroamfetamin • Kortikosteroidler • Megesterol asetat • Donepezil ? www.nccn.org J Natl Cancer Inst 2008;100:1155

  45. Anoreksi-Kaşeksi Kanserle ilişkili anoreksi/kaşeksi sendromu; kas kütlesi ve adipoz dokuda azalma ile karakterli kilo kaybıdır. Terminal hastada; • Tedavi amacı; nutrisyonel olmaktan çok semptomatiktir • Yemeğin sosyal yönü nutrisyonel faydanın üzerindedir • Kortikosteroidler; kısa süreli uygulandığında iştah, bulantı, mood üzerine etkilidir. • Megesterol asetat ??

  46. Hidrasyon Yoğun anoreksi, disfaji, şiddetli bulantı-kusma nedeniyle oral sıvı alımı azalmış terminal kanseri hastada ; • Dehidratasyon konfüzyon,huzursuzluk ve irritabiliteye neden olduğundan, • Hasta konforu ve yaşam kalitesi artırdığından, • Toksik metabolitlerin (opioid) atılımını sağladığından, • Hastada tedaviye devam düşüncesi oluşturduğundan, • Hastada susuzluk hissini giderdiğinden ÖNERİLMEKTEDİR J Clin Oncol 2005;23:2366-71

  47. Hidrasyon Terminal kanser hastasında yeterli hidrasyon düşük miktarda (1000-1500 cc/gün) sıvı ile sağlanabilir; • Azalmış fizik aktivite nedeniyle azalmış insensible kayıp • Azalmış sıvı gereksinimi • Kr bulantı ve kaşeksi nedeniyle artmış ADH sıvı klerensini azaltır. • Sıvı uygulanımı: • İntravenöz • Subkütan; hipodermoklizis • Proktolizis J Clin Oncol 2005;23:2366-71

  48. Depresyon • Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur. Tedavi yaklaşımı: Semptom kontrolü Destekleyici psikoterapi Farmakolojik tedavi NCCN Guideline-2009

  49. Deliryum İleri evre kanserde en sık rastlanan nöropsikiyatrik semptomdur • Bilinç düzeyinde dalgalanmalar • Uyku/uyanıklık siklusunda değişiklikler • Değişen derecelerde psikomotor ajitasyon • Halüsinasyon • Delüsyon • Algı problemleri

  50. Predispozan faktörler: Opioidlere bağlı nörotoksisite Beyin metastazları Kanser tedavisi (Radyoterapi-kemoterapi) Psikotropik ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar) Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, renal yetmezlik) Paraneoplastik sendromlar Sepsis Tedavi Altta yatan nedenin tedavisi Deliryum Haloperidol Klorpromazin, olanzepin,risperidon Midazolam Propofol JAMA2008;300:2898-910

More Related