Prof. S. M. Magrini Cattedra di Radioterapia, Università di Brescia e

1. Simposio AIRO Lombardia - 13 Giugno 2009 –L’ OFFERTA TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA: EQUILIBRIO TRA APPROPRIATEZZA CLINICA E UTILIZZO DELLE RISORSE Il ruolo dell'oncologo radioterapista nella acquisizione ed utilizzo di nuove tecnologie: dalla EBM, alla clinica, alla programmazione sanitaria Prof. S. M. Magrini Cattedra di Radioterapia, Università di Brescia e U.O. di Radioterapia, AUSL 4, Prato

2. Vi sono “nuove” tecnologie che nascono da “buone idee” e non si sviluppano mai; “nuove”tecnologieche hanno una loro durata e poi finiscono in un “vicolo cieco” evoluzionistico; “nuove”tecnologie che durano e si sviluppano. Science Daily (June 7, 2008) Heart transplants save the lives of more than 2,100 Americans every year. But many more patients are still waiting for a new heart to become available... 3.12.1967

3. Le tecnologie impiegate in radioterapia non sfuggono a questi principi generali. La radioterapia in generale nasce da una “buona idea” che è durata e si è sviluppata… Il primo trattamento radioterapico con fasci esterni fu iniziato due mesi dopo la scoperta dei raggi X, a Chicago. La paziente era una donna di 65 anni – Rose Lee - che aveva un cancro di mammella. Il primo “oncologo radioterapista”, Emil Grubbe (1875-1960), trattò la Signora Lee quando era ancora studente di medicina. Ad oggi, il 60 % degli ammalati di cancro necessita di radioterapia nel corso della sua malattia, molto spesso con finalità curativa, nel contesto del trattamento a presentazione.

4. Alcune delle tecnologie impiegate in radioterapia hanno avuto scarsissimo sviluppo o uno sviluppo circoscritto nel tempo. Alcune di esse erano “molto promettenti” quando introdotte. Betatrone (Firenze, 1965-1993) Camera per ossigenoterapia iperbarica

5. Il progresso tecnologico ci offre oggi una serie di apparecchiature per radioterapia in diverse fasi di sviluppo e potenzialmente capaci di migliorare i risultati clinici rispetto agli standard attuali. Quelle richiamate nel convegno odierno sono solo alcune… Vi è anche una certa confusione terminologica tra termini che designano apparecchiature – o software - e termini che denotano una modalità di impiego di una apparecchiatura… quale quello di IGRT (“image guided radiation therapy”)…. • tomoterapia elicoidale • IGRT “volumetrica” • radioterapia IGRT “robotizzata” • IGRT con tomoterapia elicoidale • trattamenti con fasci “non convenzionali” (protoni, ioni), eventualmente anch’essi con “IGRT” (con PET)….

6. Come giudicare della bontà delle “nuove” tecnologie ? Come scegliere se e dove allocare una parte delle limitate risorse del SSN ?

7. “ In questo contesto, si è sviluppata a livello internazionale un’area di ricerca multidisciplinare, nota come HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA) che si propone di fornire una valida risposta a tale complessità di fattori, attraverso un processo “strutturato” e “multidimensionale” di analisi e decisione: “strutturato” in quanto presuppone la raccolta e l’analisi dei dati a supporto delle decisioni, attraverso la revisione sistematica della letteratura scientifica sulla base delle evidenze scientifiche disponibili (Evidence Based Medicine); “multidimensionale” poiché l’impatto della tecnologia deve essere valutato a livello sanitario, economico, etico, sociale e organizzativo.” .

8. Tuttavia, nonostante il recente sviluppo di “nuove” aree di ricerca -come appunto quella dell’ health technology assessment, la responsabilità dell’oncologo radioterapista nello sviluppo e nella valutazione di nuove tecnologie rimane fondamentale. Infatti, il suo ruolo è centrale nella produzionedievidenza scientifica, nella definizione delleindicazioni clinichee pertanto nellevalutazioni di appropriatezzaindispensabili per una corretta programmazione sanitaria. Ciò accade perchè l’oncologo radioterapista è, di fatto, colui che per formazione, bagaglio culturale, professionalità ha gli strumenti più idonei per giudicare concretamente il rapporto costi / benefici di una tecnologia data. E’ naturalmente anche titolato a valutazioni di carattere “etico.. sociale ed organizzativo”

9. E’ per tale motivo che un rapporto organico, trasparente e strutturato della nostra Società scientifica con l’Autorità programmatoria e di governo regionale è da considerarsi uno strumento utile e importante per una corretta pianificazione del fabbisogno di radioterapia in genere e delle cosiddette “nuove tecnologie” in particolare. Infatti, un elemento essenziale e preliminare nel definire il “bisogno” di “nuova” tecnologia è dato dalla stima della adeguata disponibilità almeno di tecnologiaup to datein quantità sufficiente. Ad esempio, il piano di interventi in ambito oncologico della Regione Lombardia (“una rete per la vita”), deliberato il 23 luglio 2004, riportava, recependone le conclusioni, un documento dei radioterapisti lombardi che evidenziava la necessità dell’adeguamento quantitativo e qualitativo delle macchine per radioterapia, fotografando una situazione in cui, oltre alla carenza “numerica”, il 35% delle apparecchiature aveva oltre 10 anni di vita.

10. Analogamente, la Regione Toscana, con delibera 885 del 5.8.2002, creava un Dipartimento Interaziendale di Area Vasta, con l’obiettivo di definire un programma di “riorganizzazione e potenziamento” delle strutture di radioterapia, chiedendo ai radioterapisti coinvolti di “elaborare un documento di programmazione delle attività”. Tale documento è stato alla base, nell’arco di alcuni anni, della azione di adeguamento delle strutture radioterapiche dell’Area Vasta centro (apertura di 3 nuovi Centri ed installazione di 4 nuovi linac). E’ da ritenersi, comunque, che ancora oggi il fabbisogno di radioterapia sia ampiamente superiore alle potenzialità delle strutture disponibili – in accordo con le più accreditate valutazioni internazionali, basate sulla attività della Società europea di radioterapia e oncologia (ESTRO) –.

11. “ Comparison of the numbers of linacs required according to the evidence-based estimates with the actual number of megavoltage units revealed major inequalities in provision of radiotherapy in Europe. Only a minority of countries approach the required number of megavoltage therapy units; in several countries the provision levels cover less than 50% of the needs. Although an accurate forecast of radiotherapy infrastructure needed in the future is difficult to obtain, an increase of the estimates is expected as a consequence of demographic changes, widening of indications for radiotherapy and increasing complexity of treatment at least in some indications.” Brada, M., Baumann, M., Radiotherapy and Oncology, 75 (2005) 251–252

12. I NL F Bentzen SM, Heeren G, Cottier B, et al. Towards evidence based guidelines for radiotherapy infrastructure and staffing needs in Europe: the ESTRO QUARTS project. Radiother Oncol 2005;75:355–65.

13. Se ne deve trarre la conclusione logica che occorre in primo luogo garantire una risposta adeguata al fabbisogno di trattamenti radioterapici realizzabili con la tecnologia già oggi disponibile che, in alcuni ambiti della oncologia clinica, produce risultati difficilmente migliorabili. Infatti, tutte le Regioni si stanno dotando , in modo più o meno strutturato, di sistemi di rilevazione dei tempi di attesa per i pazienti inseriti nelle liste di programmazione per un trattamento radioterapico, e impiegano in misura maggiore o minore questo strumento per la programmazione sanitaria. I radioterapisti italiani sono stati sempre più frequentemente chiamati a collaborare a programmi di rilevazione di questi dati… Nell’esperienza del Progetto “Collector” - Flussi Informativi Regionali – della Regione Toscana sono stati i radioterapisti stessi a strutturare le voci e le modalità di raccolta dei dati delle liste di programmazione per monitorare tempi di attesa e fabbisogno in modo coerente e realistico.

14. Nonostante queste premesse e tutti i “caveat” ricordati, è comunque impossibile nascondere la necessità, in una società evoluta, di promuovere lo sviluppo tecnologico e il miglioramento clinico in oncologia, anche perché questo settore della patologia umana è destinato ad aumentare di incidenza con il rovesciamento della “piramide” della popolazione, tipico dei paesi sviluppati. Ciò anche a costo di imboccare qualche vicolo cieco. • Una complicazione importante è data però dal fatto che le “nuove” tecnologie sono molto spesso: • Oggetto di controversia; • Costose; • Bisognose di analisi di outcome qualitativamente e quantitativamente adeguate, molto spesso non facili da condurre; • Talora competitive fra loro; • Con indicazioni relativamente limitate.

15. Un esempio tipico delle difficoltà di una valutazione adeguata di una nuova tecnologia è dato dalla vigorosa querelle scientifica nata attorno alla terapia con protoni o con ioni… Ampiamente testimoniata nella letteratura internazionale ed anche nei recenti Congressi nazionali della nostra Società…

16. Developments in radiotherapy • Driving forces • Technology • Clinical need

17. Lack of Particle therapy Clinical evidence for benefit of protons & carbon ions Tumour control % 5yr local control best conventionalprotons* carbonTumourtreatmentions chordoma 6560 60 chondrosarcoma 959580 ocular melanoma 959795 * weighted mean of published studies Brada et al 2007 (updated) JCO, 25 (8), 965-970, 2007

18. BEVALAC complex (SuperHILac linear accelerator + Bevatron) • Early experience with light ions at LBL • 1314 patients treated from 1975 to 1992 • 64% with He (low-LET), 32% with Ne (high-LET)

19. Spesso però la “driving force” per la sperimentazione di nuove tecnologie è l’individuazione di un vantaggio teorico molto grande che –secondo alcuni- consentirebbe di “saltare” le tappe classiche della EBM (trials randomizzati, studi prospettici controllati, etc. ) . Nel caso, preso ad esempio, dei protoni e degli ioni, questo vantaggio risiede nella selettività sia dal punto di vista fisico-balistico che da quello biologico… Il che si associa alla evidente constatazione che un avanzamento tecnologico è di per sé un risultato positivo…

20. One does not always need research to find the correct answer

21. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge:systematic review of randomized controlled trials Gordon CS Smith and Jill P Pell BMJ 2003;327:1459-61 Parachutes may reduce the risk of injury after gravitational challenge,but has their effectiveness been proven in randomized controlled trials?

22. …. Anche se molto spesso è difficile attribuire ad una sola delle molteplici innovazioni tecniche introdotte nel corso degli anni in radioterapia il progressivo, lento miglioramento dei risultati evidente in molte analisi di outcome…

23. Vi sono poi “nuove” tecnologie assai competitive fra loro e talora anche con le “vecchie”… Riesce molto difficile, ad esempio, dal punto di vista clinico, la definizione di un chiaro vantaggio dosimetrico nel trattamento “balisticamente selettivo” di una metastasi cerebrale isolata con metodiche “innovative” diverse, quali il cosiddetto “gamma knife” o il trattamento stereotassico con acceleratore lineare (miglioramento del DVH vs miglioramento dei risultati clinici) Si tratta tuttavia di tecnologie molto diverse e anche molto diversamente costose… …il che pone nuovamente con forza il tema della appropriatezza..e della allocazione delle risorse…

24. Infatti, tecniche di trattamento molto sofisticate e promettenti sono possibili anche con apparecchiature comunemente disponibili nei Centri di radioterapia. Tra queste, ad esempio, la IMRT, tecniche conformazionali evolute, tecniche stereotassiche. Anche queste tecniche, però, al pari di quelle possibili con le “nuove” tecnologie, richiedono professionalità elevata da parte dell’oncologo radioterapista, tempi di realizzazione adeguati, carichi di lavoro elevati. Rischiano di essere sottoutilizzate se ad esse non sono destinate risorse umane ed economiche sufficienti.

25. Conclusioni • l’oncologo radioterapista è la figura centrale nella produzione di evidenza scientifica di buona qualità sul rapporto costi/benefici delle nuove tecnologie; • è anche in grado, pertanto, di definire le indicazioni cliniche più appropriate per il loro impiego; • deve essere in grado di sviluppare un rapporto positivo di stretta e trasparente collaborazione con l’Autorità programmatoria e di governo regionale per facilitare l’impiego appropriato delle risorse .