Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis

1. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis

2. “LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI” Modena, 9 giugno 2004

3. OBESITÀ OMS Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute

4. BMI (Body Mass Index) Peso in Kg/Altezza2 (m2) %EW (eccesso di peso %) (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100 Indici antropometrici di obesità

5. L’obesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per: • Diabete mellito tipo II • Ipertensione • Ictus cerebrale • IMA • Insufficienza respiratoria • Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici • Malattia tromboembolica • Malattie delle ossa e delle articolazioni • Calcolosi della colecisti • Ca colon, utero, mammella

6. L’effetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante l’intera durata della vita.La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è11-12 volte superiore rispetto ai soggetti normopeso della stessa età.

7. Cause di Obesità • Fattori genetici • Fattori endocrini • Fattori metabolici • Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamento

8. Parlando di obesità patologica, le diete e le terapie complementari non hanno più alcuna utilità: molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo superano.

9. Terapia Chirurgica Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati all’obesità.

10. Indicazioni • Sovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale • BMI  35 • Precedenti fallimenti delle terapie medico-dietetiche-comportamentali • Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza • Disponibilità dell’individuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo-funzionale post-intervento.

11. Strategie chirurgiche • Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici) • Riduzione dell’assorbimento intestinale (interventi malassorbitivi) • Combinazione dei precedenti

12. Interventi restrittivi gastrici Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica (tasca) che si svuota nel rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio stretto e non dilatabile (neo-piloro): • Gastroplastica verticale • Bendaggio gastrico

13. Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Mason

14. Gastroplastica verticale Si confeziona una piccola tasca gastrica che limita la possibilità di introdurre quantità eccessive di cibo e stimola precocemente il senso di sazietà.

15. Gastroplastica verticale Viene creata una finestra gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola curva e a 9 cm dall’angolo di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica all’angolo di His

16. Gastroplastica verticale Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30 cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con una benderella in polipropilene calibrandolo su una sonda da 32 Fr.

17. Vantaggi • Semplice tecnicamente • Possibile approccio laparoscopico

18. Svantaggi • Richiesta di elevata compliance del paziente • Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters) • Riduzione del 50-60% del EW • Scadenti risultati a lungo termine • Stenosi della benderella del neo-piloro • Migrazione nel lume gastrico • Fistola gastro-gastrica • Reflusso gastro-esofageo

19. Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica è ottenuta circondando l’intera parete gastrica con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio posto nello spessore della parete addominale

20. Bendaggio gastrico regolabile Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio. Lo stomaco assume così un aspetto “a clessidra”

21. Bendaggio gastrico regolabile La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato esattamente per mezzo di un’apparecchiatura elettronica chiamata Gastrostenometer

22. Vantaggi • Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB) • Reversibilità al 100% • Ridotta morbilità

23. Svantaggi • Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*) • Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica) • Risultati a distanza insoddisfacenti

24. Raccomandazioni ai pazienti • A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapori • Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimonia • Preferire cibi solidi • Interrompere il pasto al comparire del senso di sazietà • Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci • Aumentare l’attività fisica

25. I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il banding

26. Palloncino endogastrico (BIB) Consiste in un palloncino morbido ed espandibile (bioentheric intragastric balloon), con un sistema di posizionamento e riempimento che consente di posizionare e rimuovere il presidio per via endoscopica

27. Palloncino endogastrico (BIB) Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non può migrare all’interno dell’intestino e galleggia liberamente nel lume gastrico.

28. Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietà • Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentare • Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneo

29. Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici della chirurgia bariatrica maggiore

30. Controindicazioni • Esofagite di grado severo • Varici esofagee • Ernia iatale • Ulcera gastrica • Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesivi • Dipendenza da alcool o droghe

31. Complicanze • Desufflazione del BIB (8%) • Meteorismo (8%) • Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%) • Ulcera da decubito (1%) • Perforazione gastro-esofagea (1%) • Reflusso gastro-esofageo (15%)

32. Interventi malassorbitivi Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dell’intera lunghezza del piccolo intestino: • Bypass digiuno-ileale • Bypass bilio-intestinale

33. Interventi a strategia combinata(Restrizione gastrica + malassorbimento) 1. Bypass gastrico 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

34. Bypass gastrico Consiste nella creazione di una tasca gastrica del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal restante stomaco.

35. Bypass gastrico Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux Anastomosi a piede d’ansa realizzata a 75-150 cm dalla G-E anastomosi

36. Bypass gastrico Nuovo assetto anatomico: • Tratto biliopancreatico • Tratto alimentare • Tratto comune

37. Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche tradizionali

38. Complicanze a distanza • Lesioni ulcerose dello stomaco escluso • Ulcere anastomotiche • Dumping Syndrome • Stenosi della G-E anastomosi • Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12 • Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff)

39. Risultati Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.

40. Diversione bilio-pancreatica • Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac). • Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale. • Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.

41. Diversione bilio-pancreatica L’intento è quello di creare un malassorbimento selettivo per i grassi e gli amidi

42. Diversione bilio-pancreatica • Tratto alimentare • Tratto bilio-pancreatico • Tratto comune

43. Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo termine

44. Vantaggi • Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempo • Non necessita di collaborazione da parte del paziente • “DIMAGRIRE MANGIANDO”

45. Complicanze • Legate alla tecnica chirurgica • Malnutrizione proteica severa • Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati • Osteoporosi da carenza di calcio • Carenza di vitamine liposolubili • Ulcera anastomotica • Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti • Alitosi • Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)

46. Risultati • Riduzione del 65-75% dell’EW • Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta libera • Riduzione della ipercolesterolemia • Normalizzazione della glicemia

47. CHIRURGIA BARIATRICACasistica personale (1997-2004)323 casi By–pass digiuno–ileale 190 By–pass bilio–intestinale 133

48. Casistica personale (1997-2004) Sesso maschile104 Sesso femminile 219 Età 18 – 68 BMI 37 - 91

49. Bypass bilio-intestinale • Soltanto il 10% dell’intero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L) • L’ansa “defunzionalizzata” è anastomizzata con il fondo della colecisti • Plissettature anti reflusso sul versante distale dell’ansa defunzionalizzata.