Toxine botulique: un traitement local de la spasticité

1. Toxine botulique:un traitement local de la spasticité Dr Florence Colle Service de Médecine Physique et de Réadaptation Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

2. Spasticité: définition • Hypertonie musculaire avec résistance lors de la mobilisation • Exacerbation vitesse dépendante du réflexe myotatique d’étirement • Associée au déficit moteur dans le syndrome pyramidal • AVC, Traumatisme crânien, SEP, IMC…autres atteintes du SNC

3. Spasticité: retentissement • Réduction de capacités fonctionnelles: marche , équilibre, préhension • Retentissement sur la qualité de vie: douleurs, attitudes vicieuses, limitation des soins de nursing, troubles trophiques, cutanés, tolérance à l’appareillage

4. La Spasticité Localiséele membre inférieur • Le varus équin: triceps, soléaire++, gastrocnémiens, tibial postérieur • La griffe des orteils • L’hyperextension du gros orteil • L’adductum de hanche • Le déficit de flexion du genou • Le spasme en triple flexion

5. Le varus équin Vidéo

6. Spasticité du mb inf: le varus équin • Retentissement: • équilibre postural debout • Marche: contact initial par le bord externe du pied, Vème orteil, marche instable • Confort: conflit pied / chaussure • Inverseurs et fléchisseurs plantaires (triceps, tibial postérieur, tibial antérieur)

7. Spasticité du mb inf: le varus équin • Objectifs personnalisés, bien définis et expliqués avec le patient, l’entourage, les soignants • Objectifs : pied à plat, disparition du conflit pied/ chaussure, amélioration de l’équilibre, de la marche

8. Clonus du triceps Vidéo

9. soléaire Vidéo

10. La griffe des orteils Vidéo

11. La spasticité localisée: le membre supérieur • Fléchisseurs des doigts • Muscles palmaires • Fléchisseurs du coude (brachial, biceps, brachio radialis) • Pronateurs • Rotateurs internes d’épaule

12. La spasticité du mb sup: retentissement • Attitude en adduction d’épaule, flexion et pronation du coude, flexion du poignet et des doigts, pouce empaumé • Conséquences: aggravation de la subluxation gléno humérale, douleur, troubles trophiques, cutanés (macération du pli du coude, de l’aisselle, de la paume)

13. Spasticité du membre supérieur Vidéo

14. Spasticité du membre sup: objectifs du traitement • Faciliter la toilette, l’habillage • Hygiène de la main • Limiter les troubles trophiques et cutanés (ex macération du pli du coude) • Faciliter l’ouverture active de la main: préhension

15. Traitement de la spasticité • Les préalables: • Installation du malade • Prévenir et traiter les épines irritatives(peau, fécalome, troubles sphinctériens…) • Le traitement physique: étirements, postures, inhibition, restitution de la motricité volontaire

16. Traitement de la spasticité • Focalisée • Quels muscles en cause? • Part des rétractions? • Bloc moteur • Toxine, Neurolyse chimique, Chirurgie(neurotomie, ténotomie) • Généralisée • Médicaments antispastiques • Baclofène, Dantrolène, Tizanidine, Gabapentine, Rivotril • Baclofène intrathécal

17. Du poison au médicament • 19ème siècle: Clostridium botulinum, agent du botulisme • 1946: cristallisation de la TB • 1949: élucidation du mode d’action • Utilisation à des fins militaires • 1977: traitement du strabisme • Années 80: utilisé dans les pathologies avec mouvements involontaires et raideur musculaire • Années 90: autres indications (sudation, ...)

18. Structure 7 sérotypes (de A à G) Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation

19. La plaque motrice Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation Fig 2 : liaison de la toxine botulique à son récepteur membranaire.

20. Internalisation de la TB Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation

21. Site d’action intracellulaire de la TB Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation

22. Inhibition de l’exocytose de l’Ach Document non référencé ne pouvant faire l’objet d’une présentation

23. La spasticité localisée • Efficacité maximale: entre 2 et 4 semaines • Durée d’efficacité: 3 mois et + (réveil des antagonistes, plasticité cérébrale) • Réalisation d’un bloc neuromusculaire test au préalable • Association kinésithérapie • Association électrostimulation

24. La toxine: contrats d’objectifs • Améliorer l’usage fonctionnel du membre supérieur • Diminuer la, position gênante du membre • Diminuer la douleur • Faciliter l’habillage • Faciliter l’hygiène • Améliorer le sommeil, l’esthétique, le confort • Diminuer la sensation d’oppression • Diminuer les clonies invalidantes • Améliorer la marche et l’équilibre

25. La toxine: évaluation de l’efficacité • Échelle d’Aschworth • Echelles fonctionnelles: équilibre, marche, préhension • Amplitudes des mouvements passifs • Commande motrice des antagonistes • Amplitudes des mouvements actifs • Échelles de la douleur • Confort du patient et de l’aidant

26. Effets secondaires • Locaux: paralysie du muscle injecté ± des muscles voisins • Transitoires • Dose-dépendants • Généraux: rares ++ • Asthénie • Neuropathies discutables • Syndrome botulisme like • AC anti-toxine (3-10%) • Intervalle mini de 2 mois • Pas de booster

27. Signes du Botulisme • Troubles de la vision (diplopie, strabisme, nystagmus, presbytie..) • Troubles moteurs autres: dysphonie, dysarthrie, dysphagie, faiblesse des extrémités, atteinte des muscles respiratoires • Blocage des sécrétions (sécheresse de bouche, hyposudation…)

28. Signes du Botulisme • Atteinte de la musculature lisse: dysurie, rétention d’urine, atonie intestinale, hypotension orthostatique • Atteinte de la régulation cardiaque: perte du contrôle vagal, tachycardie sinusale, arythmie • Hypothermie

29. Contre-indications • Grossesse, allaitement • Enfant • Traitement par aminosides • Myasthénie, Lambert-Eaton, SLA • Infection ou inflammation locale • Anticoagulants (relative: précautions d’emploi)

30. Aspects pharmaco-économiques • Pas d’équivalence entre les unités Botox (A), Dysport (A) et Neurobloc (B) +++ • 1 U Botox=2 à 5U Dysport (Marchetti 2005) • Restriction d’utilisation aux spécialistes • Non remboursé par la sécurité sociale

31. Autres Indications Dystonies : Dystonie cervicale, Blépharospasme,Hémispasme facial Strabisme Rides (Vistabel) Glandes sudoripares : Hyperhidrose Glandes lacrymales: Hyperlacrymation Glandes salivaires: Hypersialorrhée Hypertonies et/ou mouvements anormaux FOCAUX, ou généralisés mais avec une détermination FOCALE gênante

32. Hors AMM • Dystonies • laryngées, oro-mandibulaires et bruxisme • Crampes des écrivains • Achalasie (hypertonie du SIO) • Anisme, fissure anale • Hypertonie sphinctérienne urinaire, hyperactivité détrusor • Tremblements, tics …

33. Conclusion • Mode d’action unique • Assez peu invasif • MEOPA quand multisites • Peu d’effets secondaires • Peu de CI • Pas dangereux entre des mains entraînées • Limite: difficulté d’adaptation des doses • Impératif: préciser clairement les objectifs

34. Merci de votre attention