Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques: La revascularisation cérébrale

1. Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques:La revascularisationcérébrale Serge BRACARD CHU Nancy 2009

2. Plan • Techniques • Indications • Organisation

3. Techniques • Thrombolyses chimiques • Thrombolyse IV • Thrombolyse IA • Thrombolyse IV + IA • Anti Gp IIb-IIIa • Thrombolyses mécaniques • Associations

4. Résultats • Taux de reperméabilisation concept: la restauration du flux permet les conditions favorables à la récupération… • % parenchyme sauvé • Résultats cliniques • Complications

6. Augmentation de la pénétration du thrombolytique dans le thrombus par application trans-crânienne d’ultrasons • CLOTBURST • 126 Patients rTpa IV • Randomisation +/- ultra-sons (DTC continu 2 MHz) • Reperméabilisation 49% versus 30% • Pas de différence sur la récupération cliniqueAlexandrov NEJM 2004,351,2170-8 • Intérêt des microbulles Molina stroke 2006,37,425-429 • MUST (Microbubbles and Ultrasound in Stroke Study) • Etude multicentrique, française (PHRC), contrôlée, randomisée • Occlusions M1, alteplase iv <3h vs alteplase + Doppler transcrânien + microbulles iv < 3h • Augmentation du risque hémorragique ?

7. Thrombolyse IA: PROACT II • 180 patients avec occlusion ACM < 6h • R-proUK IA + héparine vs héparine • Pas de thrombolyse mécanique Door to ia treatment time : 5,3 h

8. Recanalisation

9. Association IV +IA • IA est plus efficace en termes de reperméabilisation mais nécessite 1h pour sa mise en route • IV est moins efficace mais plus rapide à mettre en œuvre IV +IA devrait associer les bénéfices des deux…

10. Interventional Management Study (IMS) • Rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h • 80 patients • Seulement 5% des patients étaient recanalisés après traitement iv • Injection dans thrombus • TIMI 3 : 11% • TIMI 2-3 : 56% • Délai traitement ia : 217+/-46.7 min

11. Interventional Management Study II (IMS II) • Rt-PA iv 0.6 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h • 76 patients • Injection dans thrombus • + sonde à ultrasons EKOS • TIMI 2-3 : 69% • Récupération, mortalité= NINDS Interventional Management Study III (IMS III) • IV vs IV+IA+ EKOS ou MERCI (en cours)

12. Association de produits avec des cibles différentes Thrombus rt-PA Fibrinolyse Exposition de thrombine Activation plaquettaire Anti-GP IIb-IIIa • Thrombus fibrino-plaquettaire • Libération PAI-1

13. En cardiologie: TIMI 14 Rien n’est démontré en neurologie…

14. Efficacité: taux de reperméabilisation • Variable • rTpa IV seul • d’autant plus efficace que l’occlusion est distale • insuffisant pour les « gros troncs » • rTpa IA plus efficace • Associations +++ • Limite actuelle : 60-70%

15. Efficacité :Résultats cliniques SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations); ECASS II : analyse post hoc ( but initial: Rankin 0, pas de différence)

16. Méta analyses

17. SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; IA: intra-arterial;*: at day 10; § : at day 108; $: at 6 months; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations); £ at 1 month; ££: at 3 months; : no placebo group; only PROACT II and the Cleveland group’s study evaluated intra-arterial thrombolysis while the other studies reported in this table evaluated intravenous thrombolysis.

19. Thrombolyse IV: délai de 3h? • Délai légal AMM • Méta analyse Hacke 2004 bénéfice au delà? • ECASS III: efficacité entre 3 et 4h30 • 821 patients rTpa vs placebo • Rankin 0-1 à 90 jours: 52,4% vs 45,2% p=0,04 • Hémorragies symptomatiques: 2,4 vs 0,12 p=0,008 • Mortalité: 7,66 vs 8,44% Hacke NEJM 2008,359, 1317 • EPITHET • Thrombolyse IV 3-6h chez des patients avec un mismatch en IRM. • A 3 mois volume infarctus non diminué mais pronostic meilleur Davis Lancet neurol 2008, 7, 299-309

20. PROACT II - Patients

21. Intracranial hemorrhage

22. 90-day Modified Rankin Outcome 0-2 3-4 5-6 control 25% 41% 34% 40% 26% 35% rProUK P=0,043

23. Autres études • Urokinase: • MELT Ogawa Stroke 2007,38, 2633 • Iv vs IA nancy Ducrocq 2005 J of Neuroradiology • Etude cas témoin (mRs 0-2: 50,5 vs 34%)Inoue cerebrovasc dis 2005 • rTpa • Études observationnelles

24. IV ou IA • Pas d’étude randomisée importante • Etude de 83 patients avec une ACM hyperdense • Thrombolyse IV: meilleur pronostic avec IV si pas de MCA hyperdense • Thrombolyse IA: pas de différence Agarwal Cerebrovas Dis 2004, 17, 182

25. Association IV+IA: rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h

26. Efficacité sur le plan clinique Limite actuelle: 40% de patients autonomes à 3 mois - IV Toutes occlusions confondues - IA et associations : sur les « gros troncs »

27. FACTEURS PRONOSTIQUES • CIRCULATION COLLATERALE • DELAI • TOPOGRAPHIE

28. VALEUR PREDICTIVE du CBF • CBF >55% : récupérable > 6 heures • CBF > 35%: récupérable < 6 heures • CBF< 35% : Résultats ? Risques d’hémorragieUeda, J Cereb Blood Flow Metab 1999,19,99-108

29. Thrombolyse: localisations Other factors: NIHSS <20, LIT started <4h Gonner F Stroke 1998,29,1894-900

31. Thrombolysis - results

32. 600000 IU 900000 IU 900000 IU J7

34. CBF CBV MTT

38. Occlusion en T de la carotide: pronostic effroyable • Evolution spontanée : • mortalité : 41-50%, dépendance sévère : 29-51% • Control group of the Duplex sonography in acute stroke study (27 patients avec traitement médical seul ) • Recanalisation (6h) 1/27 • Hémorragies 6/27 (18%) • Évolution clinique (3 mois) • mRS 0-2 0 • mRS 3-5 17/27 (63%) • décès 10/27 (37%) Wunderlich MT et al Cerebrovascular diseases 2005;20:355-361

39. Occlusion en T de la carotide: pronostic effroyable • Pourquoi? • Deux facteurs principaux • Intéresse les artères lenticulostriées • Pauvreté de la circulation collatérale: l’artère communicante antérieure est elle perméable?

40. OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ 21 PATIENTS • Etude rétrospective de 21 patients traités dans les 6 heures • 14 femmes, 7 hommes • Age: 58.4 ans (31-84) • NIHSS à l’admission: 18.9 (12-33) • Délai de traitement: 262.4 minutes (180 – 330) • maladie cardio-embolique : 10 patients (47,7%)

41. OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ 21 PATIENTS • circulation collatérale • Artère communicante antérieure • Présente 14 • Absente 7 • Opacification rétrograde de l’ACM • Jusqu’à la région insulaire 3 cas • Incompléte 9 cas • Absence 9 cas • Technique • thrombolyse Mécanique 6 cas • Mécanique +chimique 15 cas *Urokinase (900.000 UI): 7 cases * Actilyse (0,9 mg/kg): 8 cases + 1/15 stenting carotidien cervical (sténose >90%)

42. Thrombectomie mécanique « Catch , Balt» + 70 mg rTpa

43. Résultats Recanalisation • Immediate en Angiographie : • TIMI 0 6/21 • TIMI 1 5/21 • TIMI 2-3 10/21 • DTC à 24 heures: Recanalisation - 13 cas (62%) Hémorragies 9 cas Transformation hémorragique 2/9 à 3 mois mRS 1 2/2 Hématome symptomatique 7/9 mRS 1 1/7 mRS 3-4 3/7 décès 3/7

44. EVOLUTION CLINIQUE • A J7 • 7 morts (33,3 %) (3 complications hémorragique) • 14 patients survivants avec un score NIH de 6.8 • A 3 mois (Modified Rankin Scale –mRS) • mRS 0-1 10 patients • mRS 2 1 patient • mRS 3-4 3 patients • résultats

45. Recanalisation / Evolution Clinique

46. Conclusions • Le pronostic des occlusions en T de la carotide interne reste sévère • recanalisation (TIMI 2 and 3) moins fréquente que pour M1 • complications hémorragiques plus fréquentes (7/21) • La thrombolyse intra artérielle améliore le pronostic • La thrombectomie mécanque améliore le taux de recanalisation et son délai

47. Carotide cervicale

49. THROMBO ASPIRATION

50. Après THROMBO ASPIRATION