SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALES

1. SIMULACIÓN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALES Virginia Solana Instituto Madrileño de Oncología (Grupo IMO). España Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 1 2008-10

2. Un poco de historia… Desde sus inicios la radioterapia ha ido buscando maximizar la dosis en el tumor minimizándola en los tejidos sanos. Al principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias, poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances tecnológicos e informáticos permitieron a principios de los 90 introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada . La radioterapia conformada 3D es una técnica de irradiación en la que se emplean múltiples incidencias de haces conformados mediante la visión que tiene el haz del volumen a tratar (BEW). La planificación del tratamiento está basada en una información tridimensional completa de la anatomía del paciente, obtenida con la adquisición de datos en un TAC. ……………. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 2 2008-10

3. ……….. Cuando se realiza la adquisición de estos datos, la posición del paciente debe ser idéntica a la que adoptará en la unidad de tratamiento. Con la aparición de los colimadores multiláminas (MLC),se desarrolla una técnica mas precisa, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces conformados en los cuales la intensidad de la radiación no es homogénea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribución de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los tejidos sanos colindantes. De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo así la toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como crónicos. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 3 2008-10

4. OBJETIVOS • Concepto de simulación y su importancia • Posicionamiento e inmovilización • Adquisición de imágenes • Definición de volúmenes ICRU • Prescripción de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 4 2008-10

5. CONCEPTO DE SIMULACIÓN Y SU IMPORTANCIA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 5 2008-10

6. ¿Qué es una simulación? Proceso por el cual adquirimos la toma de datos necesarios para llevar a cabo un tratamiento radioterápico. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 6 2008-10

7. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE? • En él se define y localiza el volumen de tejido a irradiar, y los órganos de riesgo . • La colocación del paciente en la simulación debe ser idéntica a la que adopte en la unidad de tratamiento, incluyendo los accesorios de inmovilización. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 7 2008-10

8. Tipos de simulación • Simulación convencional • Simulación virtual Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 8 2008-10

9. SIMULACIÓN CONVENCIONAL SIMULADOR : Equipo de Rx que reproduce con exactitud la geometría y movimiento de los equipos de terapia. La información que obtenemos es 2D. El médico que ha de estar presente junto a los técnicos durante la simulación, es él que decide la entrada de los haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y su estadío. Es necesaria la utilización de láseres para alinear al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará utilizando marcas radio-opacas que posteriormente son tatuadas para la colocación del paciente diariamente en la mesa de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 9 2008-10

10. SIMULACIÓN VIRTUAL Un simulador virtual consta de: un equipo simulador (TAC), de un sistema de planificación de tratamiento 3D compatible con el simulador y de un sistema de imagen en la unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen imágenes axiales, coronales , transversales y las imágenes del «ojo del haz» para cualquier ángulo del brazo, con la divergencia adecuada para cada haz utilizado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 11 2008-10

11. SIMULACIÓN VIRTUAL Los simuladores TAC tendrán las siguientes características: a) Un anillo de diámetro superior a los TAC de diagnóstico. Esto es absolutamente necesario para que la posición de tratamiento no se altere cuando se realice la exploración. b) La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad adecuada. c) El simulador (TAC), dispone de centradores láseres para la correcta colocación del paciente y de las mismas características que los utilizados en las unidades de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 11 2008-10

12. Posicionamiento e inmovilización Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 12 2008-10

13. Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de reposiciones del paciente, en idénticas condiciones ha como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar su planificación, con frecuencia este es el punto más débil en la planificación y realización del tratamiento. • Debemos por tanto tener en cuenta: • Posicionamiento y alineación del paciente. • Sistemas de inmovilización. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 13 2008-10

14. POSICIONAMIENTO Y ALINEACIÓN DEL PACIENTE. • Previo a la simulación debemos seleccionar cual va a ser la posición durante el tratamiento, (decúbito supino o prono), teniendo en cuenta la localización del volumen a tratar, y el bienestar del paciente. En ese momento también se elige el sistema de inmovilización más adecuado. • La alineación del paciente consiste en marcar unos puntos de referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de coordenadas en él. Para ello disponemos de los láseres . • Una vez alineado el paciente y elegido el origen del sistema de coordenadas, se procede a tatuarlo, para que podamos reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir los láseres con los tatuajes. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 14 2008-10

15. SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN • Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la radiación ni con el posicionamientos. En el se sitúan las marcas de referencia para en ellas centrar los láseres y posicionar al paciente. • Características de un sistema de inmovilización • Debe ser firme y cómodo • De colocación rápida y sencilla • Reproducible • Inalterable a lo largo del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 15 2008-10

16. SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN • Tipos de sistemas de inmovilización • Láminas termoplásticas • Colchones de vacío • Cunas de espuma rígidas (alfa cradle) • Sistemas estereotáxicos • Sistema de soporte complementario Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 16 2008-10

17. Las diferencias entre simulación y tratamiento pueden ser debidas a varias razones: • Cambio de posición de las marcas en piel respecto a la anatomía subyacente. • Cambios fisiológicos y fisiopatológicos difíciles de eliminar. • Posicionamiento diario. • Precisión en los equipos de tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 17 2008-10

18. ADQUISICIÓN DE IMÁGENES Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 18 2008-10

19. Los sistemas de planificación tridimensional permiten al Oncólogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de anatomía normal. La herramienta mas utilizada es el TAC, las imágenes obtenidas en él tienen elevada resolución para la identificación y delimitación de huesos y estructuras de tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con precisión, por lo que hay que ayudarse de otras técnicas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 19 2008-10

20. RMN:proporciona información adicional y complementaria al TAC en el SNC, mama, metástasis hepáticas. PET:realizan imágenes que muestran el metabolismo y funcionamiento de tejidos y órganos. RM:espectroscópica: proporciona mapas regionales de actividad metabólica. Algunos sistemas de planificación permiten fusionar el TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el estudio se tiene que realizar con los sistemas de inmovilización que vayamos a utilizar en el tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 20 2008-10

21. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 21 2008-10

22. La Comisión Internacional de Unidades y Medidas de Radiación (ICRU) ha elaborado el informe ”Prescripción, Registro y Elaboración de informes en la Terapia con haces de fotones”(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50) que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin deunificara la hora deprescribir, informar y registrar los volúmenes y lasdosisempleadas en los tratamientos de radioterapia. La aplicación de estas recomendaciones nos permite el correcto intercambio de información entre profesionales y centros Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 22 2008-10

23. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - I Volúmenes:Se puede referir al tejido en el que se evidencia o se sospecha existencia de tumor (GTV, CTV),al tejido sano u órganos de riesgo (OR),o a volúmenes geométricos (volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV) GTV (Volumen tumor macroscópico): es la extensión y localización demostrable del crecimiento maligno CTV(volumen blanco clínico) : es un volumen de tejido que contiene al GTV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 23 2008-10

24. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - II PTV(volumen blanco de planificación) :es un concepto geométrico utilizado en la planificación de un tratamiento y se define para seleccionar los tamaños y configuraciones de campos de tratamiento, de forma que se asegure que la dosis prescrita cubre el CTV. Para definirlo hay que tener en cuenta las variaciones que puede tener el CTV, posición, tamaño,forma. También hay que tener en cuenta todas las variaciones geométricas y las incertidumbres relativas al punto de referencia y al sistema de coordenadas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 24 2008-10

25. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - III Volumen tratado: Es el volumen de tejido que se planifica para recibir al menos la dosis seleccionada y especificada, necesaria para conseguir el propósito del tratamiento. Es el volumen encerrado por la superficie de isodosis correspondiente a ese nivel de dosis El valor de esa isodosis es relativo a la dosis en el punto de referencia ICRU Volumen irradiado : es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relación con la tolerancia del tejido normal Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 25 2008-10

26. DEFINICIÓN DE VOLÚMENES ICRU - IV OR ( órganos de riesgo):Son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiación puede influir significativamente en la planificación de un tratamiento o en la dosis prescrita. PRV(volumen de planificación del órgano de riesgo) :es el volumen que resulta de añadir un margen a los órganos de riesgo, en función d sus movimientos e incertidumbres del posicionamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 26 2008-10

27. ÓRGANOS DE RIESGO • Su importancia varía de acuerdo a la repercusión de su potencial lesión en la salud o en la calidad de vida. • Algunos se consideran vitales o de alto valor: Médula espinal, Pulmones, Corazón • Otros ,aunque también son de importancia, su lesión no compromete la vida y su déficit puede ser subsanable: Tiroides, articulación tempo cartílago cricoidesro-mandibular • El riesgo de lesión depende de las características de cada órgano en relación a la lesión por radiación: serie vs paralelo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 27 2008-10

28. Definición de volúmenes ICRU - IV CI (índice de conformidad):Índice indicador que indica la buena conformación de un tratamiento. Se define como el cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV. Cuanto mas próximo sea a1,mejor será la conformación del tratamiento y menor será la cantidad de tejido sano irradiado con dosis altas Volumen tratado CI= = 1 Volumen PTV Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 28 2008-10

29. Prescripción de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 29 2008-10

30. Es una tarea exclusiva del Oncólogo Radioterapeuta, mediante la cual prescribe: • La dosis al volumen blanco • La limitación de dosis a los órganos de riesgo • Y selecciona el fraccionamiento más adecuado Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 30 2008-10

31. Las fases del tratamiento en que interviene elTERson: • Posicionamiento • Localización • Simulación virtual • Transferencia de imágenes • Administración del tratamiento Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 31 2008-10

32. Linfomas Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 32 2008-10

33. CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-I • Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan en cualquiera de sus localizaciones. • Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificación depende de su origen, características y localización. • De cómo se clasifique depende a su vez el tratamiento a seguir y sus resultados. • Se clasifican: Linfomas no Hodgkin (LNH) Linfomas de Hodgkin (EH) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 33 2008-10

34. CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-II • Linfoma de Hodgkin (EH) • Menos frecuente. • Afecta con más frecuencia a personas jóvenes. • Se extiende de manera ordenada y por ello la estadificación es de gran importancia para elegir el tratamiento. . Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 34 2008-10

35. CARACTERÍSTICAS DE LA PATOLOGÍA-III • Linfoma No-Hodgkin (EH) • Su diseminación es menos previsible que el Hodgkin • En la mayoría de los pacientes está generalizado en el momento del diagnóstico; la estadificación es útil en el pronóstico pero no tan importante para decidir el tratamiento. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 35 2008-10

36. IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO • La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos extensos a irradiar, a campos más limitados en zonas afectas. • La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una importancia relativa, similar a la quimioterapia para el control de la enfermedad. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 36 2008-10

37. TOPOGRAFÍA Y MORFOLOGÍA DE LOS VOLÚMENES-II El sistema linfático está constituido porlosvasos, los ganglios y el tejido linfático. Los ganglios:Son las estructuras más diseminadas de este sistema. Tienen una estructura compleja y diferenciada. Funcionan en el desarrollo del sistema inmunológico (defensivo) y posteriormente actúan como líneas de defensa secundaria, respondiendo constantemente a los estímulos. El tejido linfático: Incluye estructuras organizadas en las que se reúnen linfocitos y monocitos (células sanguíneas implicadas en la defensa y el reconocimiento de lo extraño) También existen células linfoides menos diferenciadas y organizadas en: médula ósea, pulmones, tubo digestivo y otros tejidos. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 37 2008-10

38. Las dosis varían en función de la intención del tratamiento: Intención del tto Dosis y fraccionamiento RT exclusiva 50 Gy (2Gy/frac) RT+QT 30-40 Gy ( 2Gy/frac) Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 38 2008-10

39. Los órganos de riesgo varían en función de la afectación • Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva • OR Dosis • Médula espinal V50≤10 % • Articulación témporo-mandibular D máx. 60Gy • Parenquima cerebral sano V60<30 % • Nervios ópticos y quiasma Dmáx. 50Gy • Globo ocular • Parótidas V100<32 % • Plexo banquial Dmáx. 60Gy • Oído medio y externo Dmáx. 55Gy • Tiroides Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 39 2008-10

40. TOXICIDAD EN LOS OR-I • Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. • Articulación témporo-mandibular: dosis superiores a 60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de la articulación.En la mandíbula traumatismos y necrosis • Parénquima cerebral sano :la dosis que recibe el tejido sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto.. • Nervio(s) óptico(s),quiasma:se limita la dosis total a50 Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida. • Globo ocular: la dosis se limitara a las distintas estructuras, retina 45Gy(ceguera),cristalino10Gy (catarata) y córnea 35-50Gy Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 40 2008-10

41. TOXICIDAD EN LOS OR-II • Parótida: la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de minimizar el riesgo de xerostomía tardía. • Plexo banquial: la dosis máxima que reciba nunca será superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropatía con dolor e impotencia funcional. • Oído medio / externo :la dosis máxima se limitará a 55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa crónica. • Tiroides: La dosis recibida a la totalidad de la glándula superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de hipotiroidismo subclínico, y dosis iguales o superiores a 70Gy con la aparición de cuadros de hipotiroidismo clínico. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 41 2008-10

42. Linfomas con afectación supradiafragmática OR Dosis Médula espinal V50≤10 % Corazón V45<50 %,V60<30 % Pulmones V20≤35 % Esófago V45<40 % Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 42 2008-10

43. Toxicidad en los OR • Médula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. • Corazón :El daño más frecuente por radiación es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurículas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al daño por radiación • Pulmones:El daño más frecuente es la neumonitis por radiación • Esófago :La esofagitis radioinducida es el síntoma de más impacto en la calidad de vida del paciente y un factor limitante de dosis Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 43 2008-10

44. Linfomas con afectación infradiafragmática • ORDosis • Médula espinal V50≤10 % • Riñones V20<25% • Hígado V30<60% • Intestino delgado V45<25% ó V40<150ml • Recto V70<60% y V60<40% • Vejiga V70<25% y V60<40% • Cabezas femorales V50<5-10 % La elección de estos límites de dosis proviene de datos empíricos y permite minimizar el riesgo de lesión. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 44 2008-10

45. TOXICIDAD EN LOS OR-I • Médula espinal:La dosis de tolerancia depende del tamaño de órgano que se radia por fracción. • Riñones: Son muy radiosensibles a la respuesta tardía, desarrollándose muy lentamente a lo largo de los años. Se produce nefropatía por radiación. • Hígado :El daño más frecuente por radiación es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno - oclusiva, produciéndose una trombosis en la vena central • Intestino delgado:Es un órgano muy sensible debido a su rápida proliferación celular. El daño más frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamación. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 45 2008-10

46. TOXICIDAD EN LOS OR-II • Recto:El daño más frecuente es la proctitis rádica grave • Vejiga: El daño más frecuente es la cistitis rádica grave • Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no sólo la cabeza sino también el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascular Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 46 2008-10

47. INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIA Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 47 2008-10

48. a.- Linfomas con afectación cervical media-alta exclusiva Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 48 2008-10

49. Posición: Decúbito supino Inmovilización: 1-Reposacabezas individualizado para conseguir que la línea canto-meatal esté perpendicular a la mesa.2.-Inmovilización de la cabeza y cuello mediante máscara termopástica, fija a una bandeja que se anclará en la mesa de tratamiento.3-Brazos a lo largo del cuerpo Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 49 2008-10

50. Colocación del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los láseres ortogonales: Puntos de referencia a tatuar:Punto1:ala altura del nasium (puente nasal)Punto2:ala altura del yugulumPunto3 y 4:lateralmente al pto1, a la altura del limite superior del pabellón auricularPuntos5 y6:lateralmente al pto 2,a la altura de los hombros 1 4 3 nasium 6 5 Yugulum 2 Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulación de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 50 2008-10