Intenzívna medicína

Intenzívna medicína Romanová Ľubomíra

Respiračná insuficiencia • Stav nedostatočného dýchania, v ktorom sa parciálne tlaky dýchacích plynov pohybujú mimo rozmedzia • Hypoxémia pO2 < 9 kPa • Ukazovateľ oxygenačnej funkcie pľúc • Hyperkapnia pCO2< 6 kPa • Ukazovateľ ventilačnej funkcie • Respiračná acidóza pH < 7,35

Terminológia respiračnej insuficiencie • Ventilačné zlyhanie – zlyhanie hrudníka • Zlyhanie svalovej pumpy spôsobuje alveolárnu ventiláciu s hypoxémiou a hyperkapniou • Oxygenačné zlyhanie – pľúcne zlyhanie porucha na úrovni alveolov a výmeny plynov medzi alveolom a kapilárou

Globálna respiračná insuficiencia – hypoxémia a hyperkapnia Pľúcne príčiny CHOPN,ťažká astma, obštrukcia DC, ťažké ARDS Mimopľúcne príčiny Porucha CNS a nervov, nervovosvalové spojenie, poruchy svalova pohrudnice Parciálna respiračná insuficiencia - hypoxémia Nerovnomerná alveolárna ventilácia Atelektáza, pneumónia, astma Porucha difúzie Fibróza pľúc, kardiogénny edém pľúc, ARDS Porucha perfúzie Embolizácia, pľúcne skraty, porucha kapilár pľúc Respiračná insuficienciapatofyziológia

Difúzna bunková dysfunkcia pľúcneho parenchýmu vyvolaná celkovou zápalovou reakciou na priame, či nepriame poškodenie Kritéria ARDS Rýchly nástup Porucha oxygenácie Na rtg pľúc bilaterálne infiltráty PCWP ≤ 18 torr alebo neprítomnosť ľavostranného zlyhania Priame poškodenie Kontúzia pľúc Aspirácia kyslého žalúdočného obsahu Difúzna infekcia pľúc Inhalácia toxických pár Inhaláci horúcich pár a plynov embolizácia Nepriame poškodenie Sepsa Polytrauma Pankreatitídy Transfúzie Kardiopulmonálny bypass Akútny syndróm dychovej tiesneARDS

Terapia ARDS • Odstránenie vyvolávajúcej príčiny • Liečba sepsy, odstránenie nekróz pankreasu • Liečba pľúcnej dysfunkcie • UPV s PEEP – positive end exspiratory pressure • Obeh • PCWP na dolnej hranice, diuretiká aj za cenu katecholaminov na udržanie perfúzie • Ovplyvnenie infekcie • Cielená liečba infekcie • Pronačná poloha • Mení sa priaznivo – ventilačno –perfúzny pomer v zónach • No vo vdychovanej zmesi

Kritická astma bronchiale – status astmaticus • Hyperaktívne dýchacie cesty • Alergické, anafylaktické, neznáme • Pretrvávanie obštrukcie dýchacích ciest • Edém • Spazmus • Hypertrofia hlienových žliazok a zátky • Príznaky: • Exspiračné pískoty – čím horší stav tým väčšie ticho – zamknuté pľúca • Hypoxémia s tachypnoe a zvýšenou dychovou prácou so zapojením inspiračných dýchacích svalov • Tachykardia, pulsus paradoxus • Pulzná oxymetria – nízke hodnoty

Kritická astma bronchiale – status astmaticus - terapia • Kyslík • Saturácia viac ako 95% • Nebulizácia  mimetiká • Bronchodilatancia p I.línie Ventolin, Berotec – tachykardia a tremor • Anticholinergiká • Atrovent - synergizmus • Kortikoidy • Vysoké dávky až 1000mg/ 24 hod – aj niekoľko dní • Aminofylin • 3mg/kg asi polovica ako predtým • Magnesium, heliu, anestetiká – ketamin, halotan, hydratácia, ATB, bronchoalveolárna laváž

Pneumothorax • Prítomnosť voľného vzduchu medzi pleurálnymi listami – zrušenie fyziologického podtlaku – pľúca kolabujú do nevzdušnej hubovitej masy – parciálne/kompletne • Redukuje sa dýchacia plocha • Klesá saturácia kyslíka • Menia sa plniace tlaky pravého srdca • Zväčšuje sa AV pľúcny skrat • Mení sa postavenie mediastina a orgánov v ňom • Spontánny, Traumaticky, Arteficiálny • Jednostranný – parciálny , kompletný / obojstranný • Zatvorený, otvorený, tenzný

Umelá pľúcna ventilácia • Podpora až náhrada niektorých zložiek dýchacieho systému so snahou vymieňať dýchacie plyny • Ventilácia pozitívnym pretlakom – väčšina ventilátorov • Ventilácia negatívnym tlakom – železné pľúca • Trysková ventilácia • Oscilačná ventilácia

Ciele umelej ventilácie pľúc - fyziologické • Podpora výmeny plynov v pľúcach • Podpora alveolárnej ventilácie, • podpora artériovej oxygenácie • Zvýšenie pľúcneho objemu • Zvýšenie roztiahnutia pľúc a respiračnej plochy • ↓ atelaktázy, ↑ oxygenácia, ↑compliance,, schopnosť expektorovať • Zvýšenie FRC – funkčnej reziduálnej kapacity • Zníženie dychovej práce • Zlepšiť pacientovo dychové úsilie, keď jeho neúčinné

Ciele umelej ventilácie pľúcklinické • Zvládnuť hypoxémiu • Zvládnuť respiračnú acidózu • Zvládnuť dychovú tieseň • Prevencia atelektáz • Zníženie únavy dychového svalstva • Umožnenie celkovej naestézie • Zníženie celkovej/ myokardiálnej spotreby kyslíka • Zníženie vnútrolebečného tlaku • Stabilizácia hrudnej steny

Determinanty obehu Cirkulujúci objem Nárat krvi k srdcu Tónus ciev – odpor ciev Sympatikus Renin – angiotensin vasopresin Srdcový výdaj Frekvencia Inotropia (SV) Akútny IM Ireverzibilné poškodenie myokardu s oklúziou koronrnej artérie Diagnóza Bolesť na hrudi, , dušnosť, synkopa, EKG – elevácia ST a Q vlna Troponin I a T Echokardiografia – hypokinéza, dyskinéza - steny Akútny koronárny syndróm

Prednemocničná Polosed Podávanie kyslíku Tíšenie bolesti Opiát, nitráty, betablokátor Prevencia a terpia arytmii Amiodaron, atropin Terapia zlyhávania ĽK Furosemid, isoket, morfin Trombolýza ? Nemocničná Otvorenie uzavretej cievy Trombolýza - streptokináza a altepláza PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika Betablokátory, ACE inhibítory, amiodaron Terapia akútneho IM

Komplikácie a IM • Poruchy srdcového rytmu • Fibrilácia komôr – defibrilácia • Extrasystoly a tachykardie – amiodaron • Bradykardia – atropin, dopamin • Blokády vedenia - kardiostimulátor • Pľúcny edém • Furosemid, morfin, isoket, dobutamin, PEEP, vysokofrekvenčná ventilácia • Kardiogénny šok • Katecholaminy, diuretiká, vazodilatancia

Zlyhanie srdca • stav neschopnosti srdca zabezpečiť adekvátny prietok krvi napriek žilovému návratu a uplatneniu kompenzačných mechanizmov • zlyháva kontraktilita myokardu alebo relaxácia myokardu • zvyšuje sa preťaženie srdca • poruchy rytmu vedú ku kontrakčnej slabosti •  srdcového výdaja a  žilového návratu   aldosterón, noradrenalín, angiotenzín, prekrvenie obličiek  hypervolémia   záťaž srdca

Akútne obehové zlyhanie s neadekvátnou distribúciou a perfúziou vo vzťahu ku metabolickým požiadavkám tkaniva vedúcich ku generalizovanej bunkovej hypoxii hypovolemický hemoragický dehydratácia popáleniny extravazácia anafylaktický kardiogénny obštrukčný tamponáda srdca embolizácia aneuryzma distribučný septický toxický Šok

Náhle zlyhanie funkcie obličiek v priebehu hodín a dní Pokles glomerulárnej filtrácie Oligúria/anúria Prevodnenie Pľúcny edém Hyperkaliémia Poruchy srdcového rytmu Hromadenie dusikatých látok Prerenálne Šok, hypovolémia, zlyhanie srdca Renálne Ischémia a toxicita Akútna tubulárna nekróza Postrenálne Obštrukcia močovodov Porucha na úrovni močového mechúra a uretry Akútneobličkovézlyhanie

Anamnéza Opuchy, množstvo moča Fyzikálne vyšetrenie Laboratórne vyšetrenie Urea, kreatinin, klirenc Ultrazvukové vyšetrenie obličiek Doplnenie iv objemu Obnovenie perfúzneho tlaku MAP 80 mmHg Manitol Kontinuálny furosemid Dopamin Dialýza – Kontinuálna intermitentná Diagnóza a liečba

Narušenie rovnováhy medzi jednotlivými zložkami hemostázy Prienik substancií aktivujúcich zrážanie krvi do obehu, aktiváciu koagulácie, zlyhanie inhibičných mechanizmov koagulácie s vychytávaním a spotrebovaním zrážacich faktorov Akútna DIC – život ohrozujúci stav Mikrotrombóza s ischémiou životne dôležitých orgánov Krvácanie Diseminovaná intravaskulárna koagulácia

Spotrebovanie faktorov do trombov Strata vykrvácaním Problém tvorby I. fáza – heparin + antitrombín II. fáza – čerstva zmrazená plazma, trmbocyty, fibrinogén, antifibrinolytiká Patogenéza a terapia DIC

Žilová trombóza a ňou podmienená embolizácia do pľúc Praktický význam ma chirurgické riziko Fyzikálne opatrenia – nízke riziko Prevencia heparinom – stredne riziko Dlhšie podávanie heaprinom – vysoké riziko Trombofília TECH príhoda Viac ako 40 rokov Obezita Varixy Dlhodoba imobilizácia, obrna končatín Antikoncepcia, tehotenstvo, šestonedelie, multipara Malignita Veľké straty krvi Operácia trvajúca > 2 hodiny Devastujúce operácie Trauma a popáleniny CHOPN, kardiálna insuficiencia, IM, NCMP Zápalové ochorenie čriev Dlhé cestovanie Tromembolická choroba

Embolizácia do pľúc • Akútna respiračná tieseň so zlyhávaním obehu spôsobená oklúziou a. pulmonalis • ECHO, EKG, koagulačný skríning • Fibrinolýza, kontinuálny heparin • Hydratácia, katecholaminy, UPV • Ochrana zlyhávania orgánov

Polytrauma – predklinické zhodnotenie • Iniciálna diagnóza • Stav vedomia – GCS – otvorenie očí, hybnosť, kommunikácia • Ventilácia –dýchacioe cesty, dychová frekvencia, hĺbka dychu • Následná diagnóza • Krvácania a poranenia vonkajšie, neurologické výpadky, bolesť, palpácia hrudníka, brucha, končatín, počúvanie dýchania, kapilárny reperfúzny test, mechanizmus úrazu • Monitorovanie • Dych, tlak, oximetria, EKG • Respiračná terapia • Kyslík, intubácia – s UPV veľkoryso u traumy hlavy a polytraumy, imobilizácia • Obehová liečba • MAP 70 -90 mmHg, kompresia zdrojov krvácania, šoková poloha u KCP hore hlava • Infúzna liečba, katecholaminy • Analgézia • Opiody, ketamin, celková anestézia ( dormicum + opiát) • Imobilizácia • Golier, vakuový matrac, zapolohovanie zlomeniny • Zábrana tepelných strát • Plynulý transport

Primárne poškodenie mozgu: Komocia, kontúzia, krvácanie – epidurálne / subdurálne / intraparenchymatózne Sekundárne poškodenie : hypoxia , hyperkapnia, hypotenzia, anémia, hypokapnia, hypo/hyperglykémia, porucha iónov a ABR Edém mozgu – pri poranení : syndróm vnútrolebečnej hypertenzie Zväčšenie objemu – mozog, likvor, krv intrakraniálne Porucha prietoku krvi mozgom s presunom štruktúr a ich následnou ischémiou Zaistenie DC u všetkých bezvedomých UPV Pozor na hyperventiláciu a hypoventiláciu Resuscitácia krvného obehu Oxygenoterapia Analgosedácia Manitol, magnézium, zametače radikálov O2 Kontrola ABR, ICP, art. Tlak, jugulárnej oxymetrie, kapnometria, TT, CT kontroly, vnútorné prostredie Kraniocerebrálne poranenia

Akútne zlyhanie pečene • Vzniká zánikom hepatocytov s poklesom ich funkcie pod kritickú hranicu a s rozvojom encefalopatie • Vedomie • Krvácanie s koagulopatiou • Hepatorenálne zlyhávanie • Ascites • Ikterus

Intenzívna medicína