AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMININ 101 YOLU

1. AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMININ 101 YOLU Dr. Mustafa Erman Hacettepe Üniversitesi Kanser Enstitüsü Girne, Nisan 2014

2. Akılcı ilaç kullanımı • Doğru ilaç • Etkililik • Güvenlik • Hastaya uygunluk • Maliyet • Uygun endikasyon • Uygun dozaj, uygulama yolu ve süre • Hastayı doğru bilgilendirme • Hastanın tedaviye uyumu

3. AĞRI TEDAVİSİ

4. A.T., 73 y, E, Ankara • 2001 yılında prostat ca nedeniyle opere • 2004 yılında PSA yükselmiş, prostat bölgesine radyoterapi almış. • 2007’de PSA tekrar yükselmiş, hormonoterapi başlanmış. • 2009 yılına kadar Zoladex, Casodex, Androcur ve ketokonazol kullanmış. • 2009 yılında kemoterapi önerilmiş, ancak kendisi almak istememiş, alternatif yöntemler denemiş.

5. 2009 2010

6. «Kemoterapi kanserin kendisinden bile kötüdür» Kemoterapi doğru kullanıldığında etkili ve yaşam süresini uzatmanın ötesinde, yaşam kalitesini yükselten bir tedavidir.

7. A.T. • 2010-2012 arasında 4’lük bloklar halinde toplam 24 kür Taxotere kullanmış. • Yaygın kemik metastazları ve karın içinde 4-5 cm çapa ulaşan lenf nodları var.

8. A.T. • Hasta kemoterapi almaya devam ediyor. • Özellikle bel ve sağ kalça bölgesindeki ağrıların şiddetli olduğundan yakınıyor. • Ağrı kesici kullandığını söylüyor, ancak fayda görmüyormuş.

9. ?

10. A.T. • Hasta sadece parasetamol kullanmaktadır. • Böbreğine zarar verebileceği için kemoterapi aldığı dönemde başka ağrı kesici kullanmaması önerilmiştir.

11. Hastanın durumuna uygun ilaç seçimi önemlidir. Basit yan etkilerden kaçınmak için hastanın eksik tedavi edilmesi uygun değildir.

12. A.T. • Hastanın tedavisine Apranax Forte ve Contramal 50 mg tb eklendi. • Zoledronik asit başlandı. • Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrılarının geçmediğini söylüyor. • 2-3 günde bir Acil Servis’e gidip kalçadan ağrı kesici yaptırması gerekiyormuş.

13. A.T. • Hasta, daha sonra daha şiddetli ağrıları olduğunda «vücudu alışmış olmasın» düşüncesiyle ağrı kesici almamaya çalışmakta, ağrısı çok şiddetleninceye kadar beklemektedir. • Ağrıları dayanılmaz hale geldiğinde Acil Servis’e gitmekte, ancak bunun da ailesine çok yük getirdiğini düşünmektedir.

14. Kronik bir hastalık tedavisinde, uygun tedavinin sürekli kullanımı önemlidir. Bir ilacın düzenli aralıklarla kullanımı, kanda belirli bir seviye oluşturulabilmesi için önemlidir. Ağrı tedavisinde ilacın oral kullanımı ve hastanın kimseye muhtaç olmadan kullanabilmesi kritiktir.

15. Ağrı tedavisi • By the patient: Hasta tarafından • By the oral route: Ağız yoluyla • By the clock: Ağrıya göre değil, saati geldiğinde alınacak şekilde, düzenli aralıklarla

16. A.T. • Hasta 10 gün sonra görüldüğünde daha iyidir. • Apranax’ı günde iki kez düzenli kullanmakta, ancak Contramal almamaya çalışmaktadır.

17. ?

18. Narkotik analjezikler • Hasta ilacı alırken eczanedeki kalfa bu ilacı mümkün olduğu kadar kullanmamaya çalışması gerektiğini söylemiştir. • Kendisi de prospektüsü okumuş, ilacın narkotik bir analjezik olduğunu anlamıştır. • Narkotik analjeziklerin terminal dönem hastalarda kullanıldığını düşündüğü için almamaya çalışmaktadır. • Ayrıca ilacın bağımlılık yapmasından korkmaktadır.

19. A.T. • Hastaya narkotik analjeziklerin sadece terminal hastalar için olmadığı, kendi durumundaki bir hasta için NSAID’lerden daha uygun ve güvenli olduğu açıklandı. • Kanser hastalarında bağımlılık sorununun olmadığı anlatıldı. • Eczacı kalfası hakkında yorum yapmak ihmal edilmedi 

20. A.T. • Hasta 10 gün sonra geldiğinde ağrısının çok daha iyi olduğunu, günlük hayatını artık kısıtlamadığını söyledi. • Ancak kabızlığı ortaya çıkmış, hemoroidleri de aktive olmuş. Contramal’den şüphelendiği için almaktan korkar hale gelmiş. • Hastaya laksatif reçete edildi, bu tedaviyle kabızlığı kontrol altına alındı.

21. Sık görülen yan etkilerin öngörülmesi, hastaya açıklanması ve önlem alınması kritiktir.

22. A.T. • Hasta 2 ay sonra geldiğinde sağ kalçasındaki ağrısının bacağına doğru yayılmaya başladığını söyledi. • Kalçasından bacağına «elektrik çarpması hissi» olarak tarif ettiği anlık ağrılar girdiğini, ayrıca sağ baldır bölgesinde yanma hissettiğini anlatıyor. • Hastanın tedavisine Durogesic eklendi.

23. A.T. • Bel ağrıları hafiflemiş, ancak elektrik çarpması ve yanma hissi devam ediyor.

24. ?

25. Ağrı tipleri • Ağrılar somatik, viseral veya nöropatik olabilir. • Hastanın ağrısı nöropatik karakter kazanmıştır. Nöropatik ağrı tedavisinde NSAII veya narkotik analjeziklerin etkisi kısıtlıdır. • Nöroloji görüşü alınarak hastanın tedavisine Lyrica eklendi.

26. Ağrı alt tipinin belirlenmesi, uygun tedavi seçimine yardımcı olur. İyi bir öykü, doğru tedavi için vazgeçilmezdir.

27. A.T. • Hasta bir ay sonra bel ağrısının çok şiddetli hale geldiğinden yakınarak tekrar başvurdu. • Sağ bacağını daha güçsüz hissediyor. • Muayenede sağ bacakta %20 güç kaybı var. • MR’da L3 vertebra seviyesinde omuriliğe sağ taraftan baskı yapan bir kitlesi var.

28. A.T. • Hastaya yüksek doz steroid başlandı. • Acil Beyin Cerrahisi ve Radyasyon Onkolojisi konsültasyonu istendi. • Hastaya acil radyoterapi başlandı.

29. Verilen tedavinin sınırları iyi bilinmeli, yeterli olmadığı durumlarda diğer yöntemlerden faydalanılmalıdır.

30. A.T. • Hasta geçen ay bir dişini çektirmiş. • Yarasının kapanmadığını ve akıntısı olduğunu söylüyor. • Zoledronik asit kullanmaya devam ediyormuş. • Hastada çene osteonekrozu geliştiği düşünüldü, zoledronik asit kesildi. • Hasta Diş Hekimliği tarafından izleme alındı, yarası 2 ay içinde kapandı.

31. Tedavilerin uzun süreli yan etkileri en baştan akılda tutulmalı ve önlem almaya çalışılmalıdır. İletişim eksikliği – pek çok başka konuda olduğu gibi – sorunların önemli kısmının altında yatan ana problemdir.

32. Doğru ağrı tedavisi • İyi öykü, iyi fizik muayene, empati  yeterli vakit • Yeterli teorik bilgi (ağrı alt tipleri vb.) • Doğru ilaç seçimi • Uygun yan etki yönetimi • Hasta eğitimi (kullanım şekli, dozaj, önyargılar vb.) • Yakın izlem • Diğer yardımcı ilaç (zoledronik asit vb.) ve yöntemlerden (RT, cerrahi vb.) faydalanılması • Multidisipliner yaklaşım

33. A.G., 79 y, E, Samsun

34. A.G., 79 y, E, Samsun • Sağ böbrekte 2000 yılından beri çok yavaş büyüyen kitle • 2000-2004 arasında izlenmiş, sonra bırakılmış. • 2011’de kitlenin 11 cm çapa ulaştığı izlenmiş, 1 cm çaplı akciğer metastazları var. • Böbrek alınmış. • Hastaya interferon başlanmış, ancak tolere edemiyor. • 2 ayın sonunda akciğer metastazları stabil

35. ?

36. A.G. • Hasta tedavisiz izlemde • Genel durumu ve yaşam kalitesi çok iyi • 2 yılın sonunda en büyük akciğer metastazı 9 mm ->16 mm

37. En toksik tedavi, faydasız tedavidir.

38. H.M., 62 y, K

39. H.M., 62 y, K, Kastamonu • Memede kitle • Patolojisi epidermoid ca ile uyumlu • Modifiye radikal mastektomi yapılmış • CF başlandı, şema hastaya açıklandı • Sisplatin 75 mg/m2, 1. gün • Fluorourasil 1000 mg/m2, 1-5. günler

40. 10 gün sonra • «Hocam, bu sisplatin annemi çok kusturuyor» • ....

41. Hastaya açıklama yaparken, uygulama yönteminin ayrıntısı da açıklanmalıdır. Hasta, ilaçların kullanım yolu gibi bariz şeyleri bile bilmeyebilir.

42. H.K., 63 y, E, Trabzon

43. H.K., 63 y, E, Trabzon • Şubat 2013: Generalize nöbet  Tegretol başlanmış • MR: Sol temporal lob anteriorda 37x25 mm boyutlu kitle • Metastaz / beyin tümörü ayrımı net yapılamamış, sonunda beyin tm olduğuna karar verilmiş • Hipertiroidi (TSH 0,0015) saptanarak Thyromazole başlanmış, hormonları kontrol altına alındıktan sonra operasyona izin verilmiş.

44. H.K. • Nisan 2013’te beyinden kitle çıkarılmış • Patoloji: Glioblastom multiforme • Hastaya temozolomid ile radyoterapi planlanmış

45. H.K. • Nisan 2013 sonunda RT ve beraberinde temozolomid başlanmış • Bir hafta sonra ateşi yükselmiş, beyaz küre 700/mm3, nötrofil sayısı 0 bulunmuş • Neupogen ve antibiyotik başlanmış

46. ? • Kemoradyoterapi ile beyaz küre düşüklüğü nadir de olsa olabilir, ancak 3-4. haftadan itibaren beklenmelidir. • Genellikle bu kadar derin nötropeni olmaz.

47. ?

48. H.K. • Tegretol ve Thyromazole arasında ciddi etkileşim mevcut, nötropeni riski çok artıyor. • Tegretol kesilerek Keppra başlanmış. • Tekrar temozolomid başlanmış, nötropenisi olmamış, ancak karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle bu tedaviyi alamamış. • RT sonrasında 12 kür Temodal aldı, sorun yaşamadı.

49. İlaç etkileşimlerini hafife almayın, basit ilaçlar bile olumsuz sonuçlara yol açabilir.

50. H.M., 61 y, E, Ankara