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CAT devant une neutropénie fébrile

CAT devant une neutropénie fébrile. DESC de réanimation médicale 30/05/05-3/06/05 CHU Saint-Etienne. Définitions (IDSA)1. Neutropénie= nb de polynucléaires neutrophiles < à 500/mm3 Fébrile = > à 38,3 une seule fois ou > 38 pendant au moins 1 heure Eliminer une atteinte des autres lignées

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CAT devant une neutropénie fébrile

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Presentation Transcript

  1. CAT devant une neutropénie fébrile DESC de réanimation médicale 30/05/05-3/06/05 CHU Saint-Etienne

  2. Définitions(IDSA)1 • Neutropénie= nb de polynucléaires neutrophiles < à 500/mm3 • Fébrile = > à 38,3 une seule fois ou > 38 pendant au moins 1 heure • Eliminer une atteinte des autres lignées • Risque vital élevé par infection grave • Critères de gravité: intensité, durée de la neutropénie, rapidité de décroissance des neutrophiles. • Acquises ou iatrogéniques

  3. Etiologies de la neutropénie • Acquises myélopathie primaire ou secondaire infection auto-immunes,toxiques idiopathique

  4. Etiologies de la neutropénie • Iatrogéniques De nombreux médicaments avec un mécanisme toxique ou un mécanisme immunoallergique. De nombreuses chimiothérapies anticancéreuses (cisplatine, carboplatine,adriamycine…)

  5. Clinique du Sd fébrile • Symptomatologie frustre+++ d’où importance d’un examen clinique méticuleux • 20% bactériémies (cocci gram+ 60%, bacille gram-30%) • 20% infections localisées (VVP,VVC) • 20% infections cliniques • 20% non infectieuses • 20% indéterminée

  6. CATpratique • Devant toute fièvre chez un neutropénique => prélèvements multiples , répétés => hémocultures aéro,anaéro et fungiques (sur VVC si présent) => ECBU => radio pulmonaire => en fonction de la clinique,autres examens puis Antibiothérapie probabiliste immédiate

  7. Traitement(1) • Arrêt du médicament responsable si iatrogène • Evaluer le risque du patient: -fort risque: patient hospitalisé lors de la découverte de la neutropénie ou existence d’une comorbidité (hypotension,atteinte multiviscérale,altération mentale) ou d’une pathologie néoplasique évolutive.(risque de complications=30%) -faible risque: patient non hospitalisé sans comorbidité et sans néoplasie évolutive.(risque de complications=5%) • Si hospitalisation ,isolement. • Hygiène et asepsie rigoureuse ( blouse,masque, surchaussures)

  8. Traitement(2) • Antibiothérapie à large spectre le plus souvent, active en priorité sur les BG- ( entérobactéries et pyocaniques) . • Recommandations de la Commission d’Evaluation du Collège Français des Hématologistes : association d’une bêtalactamine active sur les BG- et d’un aminoside (ex:ceftazidime+amikacine). • Si suspicion forte de CG+ , ajouter un glycopeptide .

  9. Traitement(3)guidelines2002 (1) Faible risque Fort risque oral iv pas vanco vanco Cipro+ monothérapie bithérapie vanco+ Amox/clav cefepime aminoside cefepime (adulte) ceftazidime + ceftazidime imipenem cefepime carbapenem meropenem ceftazidime +/- carbapenem aminoside

  10. Traitement(4) • Réévaluation quotidienne de l’antibiothérapie pour l’adapter à la suspicion clinique et aux preuves bactériologiques. • Si apyrexie au bout de 3-5jours -avec neutro>500, arrêt des ATB après 48h d’apyrexie et de normocytopénie.(faire 7 jours de ttt si prélèvements+) -avec neutro<500 au bout de 7j, *si faible risque :relai oral au bout de 48 h sans t° , RAD possible et ttt pendant 5-7 j. *si fort risque:continuer ATB IV 14 j et réévaluer.Si au bout de 15j,apyrexie, culture<0 et pas de signe clinique d’infection ,arrêt ATB.

  11. Traitement(5) Si fièvre persistante -si neutro>500,rechercher une cause non infectieuse,ou une infection profonde.Arrêt des ATB après 4-5 j de neutro>500 avec état stable et cultures<0. -si persistance de la neutropénie fébrile réexaminer quotidiennement le patient rechercher une infection non bactérienne,une résistance aux ATB,une co-infection,un mauvais dosage des ATB,une infection profonde. associer VANCO puis si au bout de 5-7 jours ,persistance du tableau, ANTIFUNGIQUE le temps de la durée de la neutropénie.

  12. Traitement(6) • Traitement à domicile (amox/clav+cipro) • Conditions: faible risque,possibilité d’appeler à tout moment un service référent,visite médicale toutes les 48h pour évolution,accessibilité rapide à un hôpital,famille informée et collaborante,précautions d’hygiène à la maison. • Hospitalisation si AEG,t°> à 3 jours,prélèvements + à 72h.

  13. Traitement(7) J Clin Oncol 2000 (2) • La survie des patients est influencée par la rapidité de récupération de la neutropénie. • Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF,GM-CSF si haut risque (neutro<100) ou si complications (cancer avancé, sepsis, pneumonie, infection fungique,durée de neutropénie fébrile supposée supérieure à 7 jours, abcès,hypotension, dysfonction organique) • Association des CSF permet une diminution de la durée d’hospitalisation et une diminution très nette de la durée de la neutropénie. • Surveillance journalière de la NFS

  14. Prévention • Toutes les personnes qui sont en contact avec un patient neutropénique doivent impérativement se laver les mains. • Port de masque si état grippal. • Avis diète pour sélectionner les aliments autorisés. • Prophylaxie antibiotique pour certains.

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