Plan du cours

1. Plan du cours • Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle • Epidémiologie • L’asthme au quotidien • La crise d’asthme: signes et traitement • Facteurs déclenchants et/ou aggravants • L’asthme en état stable: stades et traitement

2. Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002) • L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes • Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de: • Toux • Sifflements • Blocages thoraciques • Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au petit matin) • L’inflammation est associée à une obstruction qui est souvent réversible, spontanément ou sous traitement • L’inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), l’air froid ou l’exercice

3. Définition anatomo-pathologique Réponse immédiate: Survenue rapide et brève Constriction bronchique Bronche saine Réponse retardée: Survenue lente et plus longue Inflammation bronchique Contraction bronchique

4. L’obstruction bronchique est due à 3 phénomènes: La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brève liée à la contraction des muscles lises bronchiques traitée par les bronchodilatateurs l’oèdeme inflammatoire de la muqueuse survenue plus lente (qques heures) Durée plus longue Traité par les anti-inflammatoires stéroïdiens L’hypersécrétion d’un mucus épais survenue lente et de durée plus longue

5. Définition fonctionnelle respiratoire (EFR) L’asthme est: • un trouble ventilatoire obstructif (diminution du débit gazeux dans les voies aériennes lors de l’expiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible • conséquence d’une hyper-réactivité bronchique

6. débit DEP normal DEP diminué temps Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde) et du rapport VEMS/CV Baisse du DEP mesuré à l’aide d’un débitmètre de pointe

7. Débitmètre de pointe

8. L’hyper-réactivité bronchique: comment la mesurer? • C’est la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsqu’elles sont stimulées • Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à l’histamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20% • Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)

9. Epidémiologie • 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en France • En augmentation,enfant et adulte jeune(modification de l’environnement,pollution,tabagisme);urbain • Sous diagnostiqué • Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.

10. Maladie d’origine multifactorielle,survenant chez des sujets prédisposessous l’influence de fact.favorisants • Asthme

11. Fact.prédisposants • 1.Atopie:aptitude à produire une quantité anormale d’AcIGE en reponse à • une exposition à des allergènes de l’environnement. • Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3 fois sup.d’avoir un enfant asthmatique. • Influence du sexe:G sup.F(age de 10 ans)et la femme à la ménopause • Racial

12. Fact.favorisants • Pneumoallergènes domestiques:Acariens;origine animale(chat,chien,rongeurs);moisissures • Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence saisonnière. • Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière de bois ou mec.irritatif:désinfectants • Alimentaire:conservateurs,colorants • Medicamenteux:Aspirine • Reflux GO

13. Fact.aggravants • -tabagisme • -pollution domestique:cuisson,chauffage • -infections virales • -poids de naissance inf.à 2,5 Kg • -pollution atmosphérique industrielle

15. L’asthme au quotidien: 3 situations • La crise: qqes minutes à qqes heures • L’après-crise (phase post-critique): le malade est sorti de la crise mais n’a pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines • L’état stable (phase intercritique): pendant lequel le malade n’est pas en crise;EFR normale • Pour apprécier la gravité d’un asthme, il faut connaître: • La fréquence et la sévérité des crises • L’état clinique et fonctionnel lors de l’état stable

16. La crise d’asthme • Signes cliniques: • Dyspnée (= essoufflement) • Toux sèche • Sifflements (sibilants) intra-thoraciques • Déroulement habituel de la crise toux sèche dyspnée sibilante toux grasse expectoration perlée fin de crise Elements:caractère récidivant ET fact.déclenchants stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections

17. Asthme aigü grave (état de mal asthmatique) • Crise d’asthme sévère si: • Malade gêné pour parler, se lever • Orthopnée • Fréquence respiratoire > 25/mn • Fréquence cardiaque > 110/mn • Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires), cyanose, sueurs • Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire • DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)

18. Critères d’asthme instable • -augmentation de la fréquence des crises • -moindre sensibilité des crises au ttt • -grande variation diurne de l’obstruction br. • -aggravation au petit matin • -augmentation progressive de la consommation de beta2 agonistes

19. Diagn.différentiel • 1.oedeme pulmonaire • 2.exacerbation d’une BPCO:TVO fixée • 3.dyspnée laryngée ou trachéale • 4.autres:sarcoidose,pneumopathie d’hypersensibilité,parasitose

20. Classification de la sévérité • -fréquence des symptomes • -la consommation médicamenteuse • -la fonction pulm.de base • -la variabilité dans le mois précédent

21. Niveau 1:Asthme intermittent • -symptomes brefs:inf.a 1/semaine • -asthme nocturne:inf.a 2/semaine • -asymptomatique entre les crises • -VEMS ou DEP:sup.à 80% • -variabilité inf.à 20%

22. Niveau 2:Asthme persistant léger • -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour • -affectent les activites et le sommeil • -asthme nocturne sup.à 2/mois • -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 20-30%

23. Niveau3:asthme persistant modéré • -symptomes sup.à 1/jour • -affectent les activités et le sommeil • -asthme nocturne sup.1/semaine • -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité sup.à 30%

24. Niveau4:Asthme persistant sévère • -symptomes permanents • -asthme nocturne fréquent • -activités physiques limitées • VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité sup.à 30%

25. Traitement de fond • -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants • -la cible est l’inflammation et la bronchoconstriction des voies aériennes

26. Le contrôle des facteurs favorisants • -éviction des allergènes • -lutte contre le tabac • -arrét d’un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,AINS) • -ttt.des foyers infectieux:ORL,sinus,bronchique • -ttt.d’un RGO • -désensibilisation • -les antihistaminiques:pour les manifestations atopiques genantes • -ttt.local d’une rhinite allergique

27. Médicaments 1.Anti-inflammatoires inhalés: • -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour • -corticoides inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone).HRB! 2.Bronchodilatateurs • -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue durée(salmeterol,formoterol) • -théophylline à libération prolongée • -anticholinergiques(atrovent) 3.corticothérapie orale

28. Traitement de la crise d’asthme • Crise sans signes de gravité: • Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d’action: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*) • Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant • Pour traitement: cortisone / antibiotiques.. • Pour éventuelle hospitalisation si signes de gravité

29. Traitement de la crise d’asthme • Crise avec signes de gravité: • Oxygène • Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d’action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie d’aérosol (nébulisation) • Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*) • Corticostéroïdes injectables ou per os • Prise en charge du facteur déclenchant (infection)

30. L’asthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA) Sévère: Symptômes quotidiens jour + nuit VEMS < 60% Modéré: Symptômes quotidiens +1 réveil nocturne/semaine VEMS entre 60 et 80% Léger: < 1 /jour + 2 réveils nocturnes/mois VEMS > 80% Variabilité du DEP > 20% Intermittent: < 1 /sem Crise brève VEMS > 80%

31. L’asthme en état stable: le traitement • Le traitement non médicamenteux • Prévention des facteurs aggravants: • Tabac, irritants • Éviction des allergènes • Éviction de AINS si nécessaire • Traitement du RGO et de la sinusite • Education thérapeutique • Apprentissage des sprays, DEP • Gestion de la crise

32. L’asthme en état stable: le traitement • Traitement médicamenteux • Corticoïdes inhalés: traitement de référence de l’asthme • Broncho-dilatateurs: de courte et longue durée d’action • Anti-leucotriènes • Cromones et théophylline: moins souvent utilisés

33. Niveaux de controle • -symptomes diurnes • -limitation des activités • -symptomes nocturnes,réveils • -consomation de ttt de secours • -fonction pulmonaire • -exacerbations • Asthme:controlé,partiellement controlé et non controlé(3 caracteristiques)

34. Atteindre et maintenir le contrôle • 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique • 2.Partiellement controlé:envisager d’augmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle • 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle • 4.exacerbation:traiter l’exacerbation