Plan du cours

1. Plan du cours • Histoire de l ’anesthésie • Consultation préopératoire • Préparation à l ’intervention

2. L’ anesthésie en France • Prédominance féminine 55% • entre 25 et 34 ans • Homme > 74 ans: + nombreuses • (1 H/3 est anesthésié dans l’année) • AG: tranches d ’age les plus élevées. • Classe ASA élevée > CHU • AG dans 75% ; ALR 20% • Chirurgie orthopédique = 25% des actes • Anesth. pour chir cataracte: augmentation de 600% ! • Anesthésie en urgence = 15% • Anesthésie ambulatoire: x12

3. La Bible: Genèse, Chapitre 2, verset 21: « Alors l’Eternel Dieu fit tomber un profond sommeil sur l’homme, qui s’endormit; il prit une de ses côtes, et referma la chair à sa place. »

4. Histoire de l ’anesthésie « la douleur est l ’inséparable compagne de l ’opérateur… » « Opérer sans douleur est une chimère que l ’esprit humain ne saurait poursuivre… » Velpeau, 1839 « un malade bien attaché est à moitié endormi » « Le malade plein de courage et d ’espoir fut amené dans le lieu consacré aux opérations… on le fit asseoir sur un siège solide… pendant cette laborieuse opération qui n ’a pas duré plus de 20 minutes, le malade a éprouvé quelques moments de défaillance presque complète, qu ’interrompait de temps en temps la douleur excitée par la section de parties molles les plus sensibles ou les ligatures. » Journal clinique des hopitaux de Lyon 1839

5. Un peu d ’histoire….. 3 périodes débuts Anesthésie moderne Petits moyens 1847 1932

6. La préhistoire • les élixirs • le coma thérapeutique • les drogues • la contention • rapidité de l ’acte chirurgical

7. Avant 1847 1844- H. Wells et le N2O 1846- Morton et l ’ether 1846- W.Holmes impose « anesthésie » 1847- Simpson et l ’anesthésie « à la reine » 1847- Premier traité d ’anesthésiologie

8. Anesthésie générale 1847 - 1932 1848- premier accident mortel développements des techniques développements des gaz anesthésiques connaissance physicochimique 1864- la prémédication par Claude Bernard 1871- l ’intubation (Tredelenburg)

9. Anesthésie locorégionale 1884: anesthésie par infiltration 1900: nouveaux produits (Procaine) 1894: la rachianesthésie 1927: G. Labat - Traité d ’anesthésie locorégionale

10. De 1932 à nos jours 1932: Barbituriques intraveineux 1934: le pentothal 1942: utilisation de curares peropératoire 1959: la neuroptanalgésie 1994: la consultation d ’anesthésie

11. Circulaire N°394 du 30 avril 1994 « Tout malade devant subir une anesthésie devra faire l ’objet d ’une consultation préopératoire. Prendre connaissance du dossier du malade. Demander tout examen et conseiller tout traitement jugé nécessaire. » « Toute anesthésie devra donner lieu à l ’établissement d ’une fiche d ’anesthésie…. Préalablement… et durant tout le déroulement… »

12. Les objectifs de la consultation • évaluer le risque • examen clinique adapté • prescriptions orientées des examens complémentaires • définir la stratégie anesthésique • prescription d ’une prémédication

13. Les objectifs de la consultation • Evaluer le risque • nature de l ’intervention • état préopératoire du patient • complications attendues per et postopératoires Anesthésie Chirurgie

14. Les objectifs de la consultation • évaluer le risque • examen clinique adapté • prescriptions orientées des examens complémentaires • définir la stratégie anesthésique • prescription d ’une prémédication

15. Les objectifs de la consultation Examen clinique adapté Interrogatoire antécédents médicaments habitus Examen physique général cardiovasculaire pulmonaire spécifique Classifications: A.S.A / NYHA Prescriptions orientées et réfléchies des examens

16. Considérations techniques de l ’examen • Critères d ’intubation difficile Distance interdentaire + 35mm - Classe de Mallanpati 1 2 3 4 Distance thyromentonnière + 65mm - Angle de Belhouse + 35° - • Etat dentaire: prothèses, chicots etc… • Capital veineux, FAV, test d ’Allen...

17. Angle de Belhouse

18. Distance thyro-mentonnière

20. Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Classification de Mallanpati

21. Les objectifs de la consultation • évaluer le risque • examen clinique adapté • prescriptions orientées des examens complémentaires • définir la stratégie anesthésique • prescription d ’une prémédication

22. Les objectifs de la consultation Prescriptions orientées des examens complémentaires • RX THORAX • ECG • GR RH RAI • NFS • BILAN D ’HEMOSTASE • EXAMENS BIOCHIMIQUES • SEROLOGIES

23. cardiomégalie état du parenchyme pulmonaire incidence thérapeutique faible 0.5% si asymptomatique 5% si symptomatique RX Thorax Donc prescription réfléchie

24. ECG • dépistage (IDM asymptomatique < 6 mois) • adaptation du traitement • référence • systématique après 40 ans ?

25. Groupage sanguin Quand? RAI • Cancer • Intervention à risque hémorragique

26. Numération-formule sanguine Non systématique Rouge Blanc anémie chirurgie hémorragique I. rénale K sujet agé grossesse tiers monde plaquettes sepsis maladie hématologique trouble de l ’hémostase maladie des plaquettes

27. Evaluation de l ’hémostase • taux de prothrombine (TP): VII isolé AVK • temps de céphaline kaolin (TCK), activé (TCA) héparine • temps de saignement (TS): hémostase primaire

28. Schéma simplifié de la coagulation Plaie vasculaire TS TCK Plaquettes Facteur tissulaire Collagène TP Adhésion XII XIIa VII Libération XI XIa Agrégation P3P IX IXa Va Réversible X Xa Agrégation P3P IIa II Irréversible Fibrinogène Fibrine CAILLOT

29. Examens biochimiques (mesures automatisées) Ionogramme sanguin Urée-créatinémie-glycémie Kaliémie • > 70 ans • maladie rénale • HTA, Diabète • état septique • chirurgie à haut risque • digitaliques • diurétiques • corticoides

30. Les objectifs de la consultation • évaluer le risque • examen clinique adapté • prescriptions orientées des examens complémentaires • définir la stratégie anesthésique • prescription d ’une prémédication

31. Les objectifs de la consultation Définir la stratégie anesthésique Classification Choix des techniques anesthésiques et de ses impératifs Risque opératoire/patient PREPARATION • A. locale • A. générale • A. locorégionale • Choix du monitoring PREMEDICATION

32. Classification ASA ASA 1: Aucune anomalie systémique ASA 2: Maladie systémique non invalidante ASA 3: Maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: Moribond U: Urgence

33. Classification N.Y.H.A I- Pas de limitation de l ’activité II- Limitation discrète III- Limitation importante IV- Symptomatologie de repos

34. Les objectifs de la consultation • évaluer le risque • examen clinique adapté • prescriptions orientées des examens complémentaires • définir la stratégie anesthésique • prescription d ’une prémédication

35. Les objectifs de la prémédication • traitement de l ’angoisse • traitement des « insuffisances » • traitement des événements aléatoires liés à l ’acte anesthésique ou chirurgical: • estomac plein • haut risque allergique • bradycardie vagale • sevrages • nausées et vomissements

36. Traitement de l ’angoisse Psychologique Pharmacologique Hydroxyzine Benzodiazépines Morphiniques Atropiniques Consultation Visite

37. Prémédication

38. Hydroxyzine (Atarax) • anxiolyse • amnésie • facilite l ’induction • antisecrétoire et antiémétique • antiallergique et bronchodilatateur • antiarythmique Peros (++) IM et IV: 1/2 vie courte

39. Benzodiazépines Diazépam (Valium°) Flunitrazepam (Rohypnol°) Lorazepam (Témesta°) Midazolam (Hypnovel°) • anxiolyse (+++) • sédation (++) • sommeil • amnésie (++) • anticonvulsivant • myorelaxant • antiarythmique Très bonne biodisponibilité peros

40. Neuroleptiques Indications réduites • anxiogène +++ • amnésie = 0 • pas de réduction des secrétions • anticonvulsivant = 0 • manifestations extrapyramidales • hypotension chez l ’hypovolémique • antiémétique +++ (Dropéridol/Droleptan°)

41. Morphiniques Morphine SC, IV, peros • anxiolyse et amnésie = 0 • nausées et vomissements + • troubles neuropsychiques (dysphories, agitation) • Indications • malade qui souffre • toxicomanie • gestes douloureux préopératoire

42. Atropiniques Atropine (SC, IV) • diminue les secrétions salivaires ou bronchiques • diminue la secrétion gastrique • prévient la bradycardie vagale • deux contre indications: glaucome à angle fermé adénome de prostate

43. Prévention de l ’inhalation du contenu gastrique Risque: syndrome de Mendelsohn • Patients à risque • l ’urgence • obésité • obstétrique • hernie hiatale • anesthésie ambulatoire • intubation difficile AntiH2 Prévention pharmacologique Antiacides locaux

44. Les traitements de fond Hémostase Cardiovasculaires interactions saignement anesthésie Troubles du rythme hypovolémie hypotension

45. Hémostase Antivitamine K Héparines et HBPM Antiagrégants plaquettaires (Aspirine) Saignement chirurgical Choix de la technique anesthésique

46. Cardiovasculaires • digitaliques • bétabloquants • antiarythmiques • inhibiteurs calciques • dérivés nitrés • antihypertenseurs (IEC..) • diurétiques etc..

47. Le jeûne préopératoire • Risque: pneumopathie d ’inhalation • 1999 ASA règles: • repas léger jusqu ’à 6h avant une anesthésie • liquides clairs jusqu ’à 2h

48. Prévention de « l ’ allergique » Rechercher une allergie au latex ++ Atopie et allergie à un autre médicament Préparation préventif: salle d ’opération et SSPI (latex) éviction du médicament (curare etc..) AntiH1 (Atarax°) + antiH2 (Tagamet°)

49. la douleur postopératoire: STRATEGIE Morphiniques IV: PCA Sous cutanée médullaire Anesthésiques locaux Lieu de la surveillance post op...