Neuroma de Morton Karine de Brito Figueiredo Reumatologia - 2009

1. Neuroma de MortonKarine de Brito FigueiredoReumatologia - 2009

2. Histórico: • 1845 – descrição do quadro clínico, pelo cirurgião da rainha da Inglaterra , Lewis Durlacher; • 1876 – T.G. Morton(ortopedista americano) descreve uma possível hipertrofia do nervo interdigital do ramo lateral do nervo plantar com pinçamento do ramo digital comum; • 1893 – feita excisão de pequena nodulação com cura dos sintomas por Hoadley; • 1943 – feita a definição mais clara por McElvenny: tumor benigno causado pelo braço mais lateral do nervo plantar medial.

3. Neuroma de Morton • Conhecido também como neurite digital plantar ou metatarsalgia de Morton. • Tumoração dolorosa da região intermetatársica distal e interdigital, no local correspondente à bifurcação dos ramos digitais dos nervos plantares sob o ligamento intermetatarsal transverso.

4. Neuroma de Morton • Resulta frequentemente de pressão crônica no pé ou de trauma repetitivo causado por calçados inapropriados ou por problemas mecânicos no pé. • Representa uma neuropatia compressiva ( mais que um neuroma verdadeiro ) de um nervo interdigital, tipicamente entre a 3ª e 4ª ou 2ª e 3ª cabeças metatarsais, e raramente na 1ª ou 4ª.

5. SÍNDROME DE MORTON OU SÍNDROME DOLOROSA DO ESPAÇO INTERMETATÁRSICO • É uma metatarsalgia da segunda cabeça metatársica, que em função de o primeiro osso metatársico ser curto demais e o segundo mais longo, passa a sustentar o peso, provocandoespessamento do osso e consequentemente dor. • Dor aguda que piora com a marcha ou quando se fica na ponta dos pés. • >Sexo feminino . • Se ocorrer sobrecarga e/ou alteração mecânica do pé, a prevalência é igual para ambos os sexos.

6. Localização anatômica

7. Anatomia dos nervos da região: nervo tibial posterior, que ao nível do túnel tarsiano se bifurca em nervo plantar medial e nervo plantar lateral. • Ambos enervam toda a região plantar e dorsal do ante-pé. • Na maioria dos casos, o ramo medial do nervo plantar lateral se anastomosa ao quarto ramo do nervo plantar medial, que depois dessa união passa por baixo do ligamento metatarseano transverso.

9. Patofisiologia • O termo neuroma não é correto , pois a proliferação aleatória de axônios vista em um neuroma traumático não é encontrada, e a deposição de material hialino e colágeno responsabiliza-se pelo aumento. • Processo patológico: provavelmente degenerativo em vez de proliferativo, com trauma recorrente contra o ligamento intermetatarsal transverso profundo sendo a causa mais provável, mas mesmo isso é incerto.

10. Microtrauma recorrente, fibrose perineural, isquemia por oclusão da vasa vasorum e edema endoneural provavelmente são os responsáveis pelos sintomas do neuroma interdigital. • Uma bursa intermetatarsofalangeana ou cisto sinovial também podem causar compressão do nervo.

11. Epidemiologia: • Mulheres na proporção de 4:1 em relação aos homens; • Média de idade de idade média de 48 anos (variando entre 20 a 70); • Maioria unilateral. • Bilateral em 15 % dos casos; • Mais freqüentes no lado esquerdo • Dois neuromas no mesmo pé é uma incidência rara e próxima dos 3%. • A incidência no terceiro espaço é de 80% das vezes, enquanto no segundo espaço é de 16%.

12. Quadro clínico • Pode ser assintomático. • Sintomas típicos: DOR -Paroxismos (lancinante, queimação ou neuropática) na fenda interdigital afetada. - Pode ser contínua ou em cãibras. - Duração: semanas a anos.

13. DOR Aumenta: -com a marcha, principalmente em superfícies duras. - saltos altos - sapatos apertados Alivia: -com o repouso, remoção do sapato ou massagem no ante-pé.

14. Ocasionalmente parestesia ou anestesia das bordas contíguas dos dedos adjacentes.

15. Exame físico: • Área mais frequente de dor à palpação: 3⁰ espaço imediatamente distal ao ligamento intermetatarsal transverso.

16. Estalido palpável e audível : neuroma salta para trás e para frente cruzando o ligamento transverso. • Afastamento dos dedos: se bursa intermetatarsal aumentada ou neuroma excepcionalmente espesso.

17. Diagnóstico • É clínico. • Podem ser usados: RNM US

18. Tratamento • Infiltração: CE + anestésico • Uso de órteses para a planta do pé elevando o arco plantar. • Neurólise • Quando essas medidas não funcionam deve-se fazer a remoção cirúrgica.

19. Cirúrgico: 80-95% dos pctes ficam completamente assintomáticos. • Critério para resultado bem sucedido: alívio da dor. • Mann e Reynolds: - 65% alguma dor pós cirurgia. - 68% entorpecimento - 20% melhora < 50% da dor.

20. Paciente deve ser informado antes da cirurgia que alguns sintomas podem permanecer depois da cirurgia. • Procurar outras causas de metatarsalgia que podem coexistir. • É controverso se a excisão deva ser o tratamento de escolha (ex: neuróliseepineural). • Escolha do local de incisão ( dorsal ou plantar): determinada pela experiência do cirurgião.

21. Neuroma recorrente -Via de acesso plantar: é a recomendada, pois a exposição é excelente. - Via de acesso dorsal : a identificação do coto do neuroma no meio do tecido cicatricial pode ser difícil.

22. Independente da via de acesso→ nervo deve ser transeccionado proximalmente o máximo que a incisão possibilitar. • Se o nervo não for transeccionado bem proximal ao ligamento intermetatarsal transverso profundo: - fibras nervosas plantarmente dirigidas podem prender ou impedir o afastamento do nervo digital comum. -aderência perto da cabeça metatarsal -sintomas recorrentes.

23. Mann: - recomenda via de acesso dorsal para neuroma recorrente ou para incisão original. • Tratamento pós –operatório: -48h: repouso com elevação máxima da extremidade ( permitido somente ida ao banheiro). - Deambular: o tolerado - Suturas removidas em 2-3 semanas

24. Fasceíte plantar

25. É a dor decorrente de alterações biomecânicas causadas pela tensão dos músculos intrínsecos e local de inserção da fáscia plantar no calcâneo. • Causa mais frequente de dor em calcâneo. • Pico de incidência: - 40-60 anos na população geral - mais precoce em corredores

26. > ⅓ dos casos é bilateral • Esporão de calcâneo coexiste frequentemente. - efeito causal desconhecido - pode representar resposta 2ª a uma reação inflamatória.

27. ANATOMIA • A fáscia é uma faixa de tecido conjuntivo fibroso denso que vai desde a tuberosidade medial do calcâneo até as falanges proximais, e tem a função de dar suporte ao pé. 

28. ANATOMIA

29. Etiologia • Pouco entendida • Multifatorial provavelmente. • Possíveis fatores de risco: - obesidade - ortostatismo prolongado ou saltos frequentes - dorsoflexão reduzida dos tornozelos - esporão de calcâneo - pé plano

30. Incidência aumentada em corredores Sugerindo ser causada por microtraumas repetitivos • Fatores de risco para esta população: - treino excessivo (↑ súbito da distância corrida) - pé plano/cavo - dorsiflexão limitada do tornozelo - correr em superfície firme, não flexível. - falta de sapatos adequados para corrida. • Evidência da associação da maioria destes fatores é limitada ou ausente.

31. É comum entre dançarinas de balet e dança aeróbica. • Pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras doenças reumáticas (artrite reativa e EA). Patologia • Varia de degeneração do tecido fibroso a proliferação fibroelástica, com ou sem evidência de inflamação crônica.

32. Diagnóstico • Dor á palpação local. • Pé em dorsiflexão com uma mão + Toque da fáscia plantar com a outra mão (do calcâneo até os dedos) • Laboratório não ajuda • Rx : objetivo → afastar outras desordens como fratura de estresse. Incidências: perfil e axial Esporão de calcâneo não tem valor diagnóstico.

33. US: S 80% E 88,5% • RNM: para casos resistentes

34. Diagnóstico diferencial • Ruptura da fáscia plantar 2) Dor por compressão nervosa (n. tibial posterior) 3) Dor óssea 4)D. de Paget 5)Tendinite do tibial posterior 6) Artrite reativa e outras espondiloartropatias 7) Atrofia do coxim em calcâneo(idosos) 8)Sarcoidose

35. Tratamento • Conservador: 1) Alívio da dor -Repouso ( no início). - AINES (+ de 2 semanas somente para aqueles com inflamação sistêmica).

36. 2) Alterações de sapatos e hábitos - Palmilha de silicone para calcâneo . - Calçados atléticos ( com suporte para o arco plantar) - Splints (uso noturno para deixar calcâneo em posição neutra , com ou sem dorsiflexão). - Evitar excessivo impacto sobre o calcâneo ( pular, caminhar, uso de trampolim, etc).

37. 3) Tratamento da obesidade 4)Exercícios - Fisioterapia: alongar a fáscia plantar e fortalecer a musculatura da parte inferior da perna, a qual estabiliza o tornozelo e o calcanhar.

38. 1 - Alongamento Com a Toalha: - Sentar sobre uma superfície firme, com a perna lesionada estendida à frente do corpo. - Laçar o pé com uma toalha e puxá-la, suavemente, em direção ao corpo, mantendo os joelhos estendidos.  - Manter essa posição por 30 segundos e repetir 3 vezes. - Para um bom alongamento, é necessário sentir, apenas, um desconforto, não devendo causar uma dor aguda. - Quando esse alongamento for muito fácil, deve-se iniciar o alongamento da panturrilha em pé.

39. 2 - Alongamento em Pé da Panturrilha: - Ficar de pé, com os braços estendidos para frente e as mãos espalmadas e apoiadas em uma parede na altura do peito.  - A perna do lado lesionado deve estar, aproximadamente, 40 cm atrás da perna do lado são.  - Manter o lado lesionado estendido, com o calcanhar no chão, e inclinar-se contra a parede.  - Flexionar o joelho da frente até sentir o alongamento da parte de trás do músculo da panturrilha, do lado lesionado.  - Manter essa posição de 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes.

40. 3 - Alongamento da Aponeurose Plantar: - Em pé, com o ante pé lesionado na borda de um degrau e o médio pé e calcanhar sem apoiar em nada, tentar alcançar o fundo do degrau com o  calcanhar até sentir o alongamento do arco do pé.  - Manter por 30 segundos.  - Relaxar e repetir 3 vezes.

41. 4 - Rolamento Sobre Lata Congelada: - Descalço, deslize seu pé lesionado para frente e para trás rolando do seu calcanhar ao seu arco mediano uma lata de refrigerante congelada. - Repita de 3 a 5 minutos. -Esse exercício é particularmente benéfico se feito logo pela manhã.

42. 5 - Levantamento Dos Dedos do Pé Sentado:

43. 6 - Apanhar a Toalha: - Com o calcanhar no chão, apanhar a toalha com os dedos do pé e largar. - Repetir de 10 a 20 vezes.

44. 5) Caso não ocorra melhora com todas as medidas anteriores em 2-3 semanas, considerar: - Infiltração : alívio temporário atrofia ruptura da fáscia plantar (estudo com 765 pctes → 51 fizeram infiltração > destes 43 ruptura). - Ondas de choque: resultados conflitantes. Revisão 2005: sem benefício clínico importante.

45. Toxina botulínica: melhora em 3-8 semanas. Necessidade de + estudos. • Cirurgia/criocirurgia Prognóstico • Favorável • Resolução de 80% em 1 ano.

46. Obrigada!